Anda di halaman 1dari 15

FORMULIR APLIKASI DATA INDUK PEGAWAI

SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN (SIMPEG)


KABUPATEN GORONTALO UTARA
Mohon diisi dengan baik, benar dan jelas, sesuai dengan fakta yang ada. Apabila dalam pengisian formulir ini
menghendaki jawaban pilihan, maka dimohon kiranya kepada Saudara untuk memilih sesuai data dan
keadaan yang sebenarnya, dengan cara melingkari jawabannya.
A. IDENTITAS PEGAWAI
1.

N I P Lama
N I P Baru
No. Karpeg

: ....................................... (Wajib di isi Jika Pernah Memiliki Nip 9 Digit )


: 19871105 201101 2 002
: 0122/KR.XI/KARPEG/27505/03/13

2.

Nama

Gelar Depan
Tempat Lahir

Dian Novika Baruadi

: ....................................... Gelar Belakang : S.Kom


3.
: Kwandang
Kab/Kota
: Gorontalo
Prov. (Saat Lahir) : Sulawesi Utara
Tanggal Lahir : 05 Bulan : Nov Tahun : 1987
4. Jenis Kelamin
: 1. Laki-Laki
2. Perempuan
5. Agama
: 1. Islam
2. Protestan
3. Katholik
4. Hindu
5. Budha
6. Konghucu 7. Lainnya
6. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
7. Alamat Tempat Tinggal (Sesuai KTP) : Dusun Pasar Jajan Desa Moluo Kecamatan Kwandang
Kabupaten Gorontalo Utara
8. Nama Unit Kerja
: Badan Kepegawaian Daerah Pendidikan Dan Pelatihan Kabupaten
Gorontalo Utara
9. Lokasi Kantor Tempat Bekerja : Jl. Kusnodanupojo Kompleks Blok Plan Kwandang Kabupaten
Gorontalo Utara
Provinsi : Gorontalo Kabupaten : Gorontalo Utara Kecamatan : Kwandang
10. Status Kepegawaian : 1. CPNS
2. PNS
11. Jenis Kepegawaian
:
1. PNS Pusat Yang Bekerja Pada Dept/Lemb
2. PNS Daerah Kab. Yang Bekerja Pada Kab.
3. PNS Daerah Kab. Diperbantukan (DPB) Pada Instansi Lain
4. PNS Daerah Kab. Dipekerjakan (DPK) Pada Instansi Lain
5. PNS Daerah Kab. DPB Pada BUMD/Badan Lain
6. PNS Daerah Kab. DPK Pada BUMD/Badan Lain
7. DLL .................................................................................
12. Kedudukan Hukum Sebagai PNS Sekarang Ini Adalah :
1. Aktif
2. Cuti Luar Tanggungan Negara
3. Tugas Belajar
4. Masa Persiapan Pensiun
5. Pemberhentian Sementara
6. Pejabat Negara
13. Kategori PNS : 1. Teknis
2. Guru
3. Kesehatan 4. Lainnya ...........................
14. Tingkat Pendidikan Sekolah Sebagai Dasar Pengangkatan CPNS/PNS :
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D-I
5. D-II
6. D-III/Sarmud/Akademi
7. D-IV 8. S-1
9. S-2
10.S-3
15. Golongan Darah
: 1. A
2. B
3. AB
4. O
BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara
Page 1 of 15

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Kartu Askes Nomor: 0001081687601


Kode Kartu Askes
: ........................................................................
Nomor Kartu Taspen : 880709110110010
Nomor Karis/Karsu : ........................................................................
Nomor NPWP
: 87.843.981.9-822.000
Nomor Rekening Gaji :
Selain program Tabungan Hari Tua (THT) dan Pensiun yang dikelola oleh PT. TASPEN, ASABRI,
Tabungan Perumahan dan ASKES, Program Asuransi apa yang dibutuhkan?
1. Asuransi Pendidikan
2. Asuransi Jiwa
3. Asuransi Kecelakaan
4. Asuransi Kesehatan Plus
23. Punya Rumah Sendiri? 1. Sudah
2. Belum
24. Sudah Memanfaatkan BAPERTARUM?
1. Sudah
2. Belum
25. Jika Sudah Ada BAPERTARUM, Digunakan Untuk :
1. Uang Muka Rumah
2. Biaya Membangun Rumah
3. Lainnya (Sebutkan)
Jika Memilih Lainnya (Poin 3), Isi Pendapat Anda Pada Kolom Dibawah Ini :

26. Kompetensi : 1. Sudah


2. Belum
27. Hobby
: Sepak Bola, Futsal, Bilyard
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1.
2.
3.
4.

Pejabat Yang Menetapkan


SK CPNS
Pangkat/Gol. Ruang
TMT CPNS

:
:
:
:

Rusli Habibie
Nomor 813.3/BKD DIKLAT/SK/007/I/2011 Tgl. 03 Januari 2011
Penata Muda/IIIa
01 Januari 2011

:
:
:
:

Indra Yasin
813.3/BKD-Diklat/SK/1809/2012
Penata Muda/IIIa
01 Desember 2012

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1.
2.
3.
4.

Pejabat Yang Menetapkan


SK PNS
Pangkat/Gol. Ruang
TMT PNS

D. IDENTITAS LAINNYA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tinggi
Berat
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
Ciri Khas
Cacat Tubuh

:
:
:
:
:
:
:

163 Cm
60 Kg
Hitam, Ikal
Lonjong
Sawo Matang
(Misal Berkaca Mata, Lesung Pipi Dll)
-

E. VOLUME BEBAN KERJA


BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara
Page 2 of 15

1.

2.

Volume Beban Kerja Anda :


1. Banyak Dan Selalu Lembur
2. Cukup Banyak
3. Sedang
4. Kurang
5. Sangat Kurang
Bila Kurang/Sangat Kurang Disebabkan Oleh (Bila Memilih Point 4 Dan Poin 5 Pada Pertanyaan
Pertama) :
A. Jumlah Tupoksi Unit Kerja Terlalu Sedikit
B. Jumlah Pegawai Di Unit Kerja Yang Terlalu Banyak
C. Pembagian Tugas Yang Tidak Merata
D. Penempatan PNS Yang Dialihkan Statusnya
E. Lainnya, Kemukakan Pendapat Anda Pada Kolom Dibawah Ini

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 3 of 15

F.

RIWAYAT PANGKAT
SK (Surat Keputusan)
Pangkat/Gol.

TMT Pangkat

1
Penata Muda/IIIa

2
01 Januari 2011

Penata Muda/IIIa

01 Desember 2012

Pejabat
3

Masa Kerja
Tahun

Bulan

Jenis Kenaikan Pangkat


6
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta
Reguler/Penyesuaian Ijazah/Naik dalam
jabatan/Kenpa Prestasi/Kenpa Anumerta

G. RIWAYAT JABATAN
BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara
Page 4 of 15

Gaji Pokok
(Rp.)

Nomor SK

Tanggal SK

7
813.3/BKD DIKLAT/SK/007/2011

8
03 Januari 2011

9
1.394.720

813.3/BKD-DIKLAT/SK/1809/2012

30 November 2012

2.064.100

SK
Unit Kerja

Jenis Jabatan

Nama Jabatan

Eselon*

TMT Jabatan

2
Struktural/Fungsional

Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional
Struktural/Fungsional

Ket : (eselon) : Khusus Pejabat, Bagi Staf, Tenaga Guru Dan Tenaga Kesehatan Di Isi : Non Eselon

H. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM


BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara
Page 5 of 15

Pejabat

Nomor

Tgl

Mulai Dan
Sampai

I.

J.

Ijazah

Tingkat
Pendidikan

Nama Sekolah

Nomor

Tanggal

Nama Kepsek/Ketua/Rektor

Jurusan

Tempat

Tahun
Lulus

RIWAYAT PENDIDIKAN PROFESI (MIS. AKTA I, SPESIALIS, NOTARIS, DLL)


Nama Pendidikan

Kab/Kota

Ijazah
Nomor

Tanggal

Tahun Lulus
5

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


Nama Diklat

Tempat Diklat

Penyelenggara

Ijazah

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 6 of 15

Lama Pendidikan

Nomor

Tanggal

Tahun
Lulus

Tgl. Mulai

Tgl. Akhir

Jam

K. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL, TEKNIS, KURSUS, PENATARAN, SEMINAR, LOKAKARYA


Ijazah

L.

Nama Diklat

Tempat Diklat

Penyelenggara

Lama Pendidikan

Nomor

Tanggal

Tahun
Lulus

Tgl. Mulai

Tgl. Akhir

Jam

RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN/PENGHORMATAN


Nama Tanda Jasa/Penghargaan

SK Nomor

Tanggal

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 7 of 15

Tahun

Instansi/Negara Pemberi

M. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI


Negara

Tugas/Tujuan

Sumber Biaya

SK Surat Keputusan

Waktu

Pejabat

Nomor

Tanggal

Lama

Tgl. Mulai

Tgl. AKhir

N. RIWAYAT ORGANISASI
Nama Organisasi

Jenis Organisasi

Kedudukan/Jabatan

Waktu
Mulai

Akhir

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 8 of 15

Nama Pimpinan

Tempat

O. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA


Nama Bahasa

Jenis Bahasa

Kemampuan

Aktif : Sangat Menguasai Bahasa Tersebut


Pasif : Mengerti Bahasa Tersebut

P.

RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA


TMT Kenaikan Gaji Berkala
1

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 9 of 15

Gol. Ruang
4

Masa Kerja Golongan


Tahun

Bulan

01 Januari 2013

813.3/BKD-Diklat/SK/1809/2012

01 Desember 2012

IIIa

11

Q. RIWAYAT CUTI (BAGI PNS YANG PERNAH MENGURUS IZIN CUTI)


*) Coret Yang Tidak Perlu
Tahun

Jenis Cuti

Lama

Surat Keputusan

Hari

Bulan

Tahun

Pejabat

Nomor

Tanggal

R. URAIAN RINGKAS PEKERJAAN/TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 10 of 15

Keterangan
9

S. RIWAYAT KELUARGA
A. Data Suami/Istri
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Tanggal Menikah
Dapat Tunjangan
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal Cerai
Tanggal Wafat
Keterangan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Hasda Iqbal
Manado / 28 Oktober 1979
10 November 2012
1. Ya
2. Tidak
....................................................................................
1. PNS, Dengan NIP ............................................
2. Bukan PNS, Yakni Wartawan
.................................................................................... (Jika Sudah Cerai)
.................................................................................... (Jika Sudah Wafat)
.................................................................................... (Isi Sesuai Dengan Keadaan Yang Sebenarnya Misal : Istri Pertama, Istri Kedua, Dst)

B. Data Anak
Nama Anak

Jenis Kelamin

Tempat Tgl. Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 11 of 15

Status
6
Kandung/Angkat/Tiri

Tunjangan
7
Dapat/Tidak

C. Data Orang Tua Dan Mertua


Bapak Kandung :
Nama
Tempat Tgl. Lahir
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat

:
:
:
:
:
:

Salim Baruadi
Sumalata,
55 (Jika Sudah Meninggal Dunia Di Isi Dengan Usia Saat Meninggal Dunia)
PNS
SMA
Kwandang, Kab. Gorontalo Utara

Ibu Kandung :
Nama
: Ha. Harbin Alintuka, S.Pd
Tempat Tgl. Lahir
: Kwandang
Umur
: 56 (Jika Sudah Meninggal Dunia Di Isi Dengan Usia Saat Meninggal Dunia)
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan Terakhir
: Strata 1
BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara
Page 12 of 15

Kandung/Angkat/Tiri

Dapat/Tidak

Kandung/Angkat/Tiri

Dapat/Tidak

Kandung/Angkat/Tiri

Dapat/Tidak

Kandung/Angkat/Tiri

Dapat/Tidak

Alamat

: Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Bapak Mertua :
Nama
Tempat Tgl. Lahir
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat

:
:
:
:
:
:

..
..
.. (Jika Sudah Meninggal Dunia Di Isi Dengan Usia Saat Meninggal Dunia)
..
..
..

Ibu Mertua :
Nama
Tempat Tgl. Lahir
Umur
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat

:
:
:
:
:
:

..
..
.. (Jika Sudah Meninggal Dunia Di Isi Dengan Usia Saat Meninggal Dunia)
..
..
..

D. Data Saudara Kandung


L/P

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

Strata Satu

PNS

Abdul Wahid Baruadi, SE

Kwandang

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 13 of 15

T.

Muzdalifa Baruadi

Kwandang

Pelajar

Pelajar

SURAT-SURAT KETERANGAN
Surat Keterangan

Nama Keterangan
1
Keterangan Berbadan Sehat

Faizal Botutihe

Keterangan Berkelakuan Baik

Suyanto

Tanggal

Pejabat

Nomor

440/PKM-MLKPT/SKBS/1281/I/2012

17 Januari 2012

SKCK/194/XII/2010/IK/Res-Gtlo

20 Desember 2010

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 14 of 15

U. Lain-Lain
1.

Pekerjaan Guru (Hanya Untuk PNS Yang Bertugas Sebagai Dosen Atau Guru)
Saudara bertugas sebagai :
1.
Guru Kelas
2.
Guru Mata Pelajaran
3.
Guru Pembimbing/Konseling
4.
Kepala Sekolah
5.
Wakil Kepala Sekolah
2. Keterangan lain yang dianggap :

3. Formulir ini disertai lampiran-lampiran tersebut dibawah ini dalam 1(satu) rangkap :
1.
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
2.
Foto Copy Riwayat Cuti (Jika Sudah Pernah Mengurus Izin Cuti)
3.
Foto Copy SK CPNS (80%) Dan SK PNS (100%)
4.
Foto Copy Semua SK Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
5.
Foto Copy Semua Ijazah (SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi, Profesi, Dll)
6.
Foto Copy Kartu Pegawai (KARPEG)
7.
Foto Copy Taspen
8.
Foto Copy NPWP
9.
Foto Copy Semua Sertifikat (Diklat, Seminar, Pelatihan, Kursus, Dll)
10.
Foto Copy Karis/Karsu (Bagi Yang Sudah Berkeluarga)
11.
Foto Copy Akta Nikah (Bagi PNS Yang Sudah Menikah)
12.
Foto Copy Kartu Keluarga
13.
Foto Copy Akta Cerai (Bagi PNS Yang Pernah Bercerai)
14.
Foto Copy SK Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS
15.
Foto Copy Semua Surat Perintah Tugas (SPT) Bagi Staf
16.
Foto Copy Semua SK Jabatan (Bagi Yang Menduduki Jabatan Struktural Dan Fungsional)
17.
Pas Foto Ukuran 4 x 6 Cm
- Struktural Latar Belakang Biru
- Fungsional Latar Belakang Merah
Catatan :
1. Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuia dengan data yang sebenarnya dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Data yang diterima dalam bentuk fisik tidak lengkap, segala bentuk Pelayanan Kepegawaian Di
Badan Kepegawaian Daerah Pendidikan Dan Pelatihan (BKD-Diklat) Kabupaten Gorontalo Utara
tidak akan diproses.
3. Data dimasukkan dalam bentuk fisik dan soft copy (contoh formulir ada di BKD-Diklat Bidang Inka) dijilid,
sampul kuning.
Mengetahui Dan Menyetujui,
KEPALA BAGIAN HUMAS

Kwandang, 30 Agustus 2013


PNS YANG MENGISI

ABDULLAH KADIR, M.Pd


NIP. 19690131 199708 1 001

DIAN NOVIKA BARUADI,SH


NIP. 19871105 201101 2 002

BKD-Diklat Kabupaten Gorontalo Utara


Page 15 of 15