Anda di halaman 1dari 17

Presentasi Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

1;

Oleh:
Aditya Priherdadi

2;

Devi Indra Lestari

3;

Erikha Anggrainy

4;

Etty Farida Mustifah


5;

Nora Indriasary
Pembimbing:
Dr. Ery Sp, KJ

SMF ILMU KESEHATAN JIWA


RS JIWA ISLAM KLENDER
JANUARI 2010
RSJ ISLAM KLENDER

( KLENDER ISLAMIC MENTAL HOSPITAL )


Jl. Bunga Rampai X Perumnas Klender, Malaka Jaya, Duren Sawit
Telp: (021) 8622491, 86602402, Fax. (021) 86610234 jakarta 13460

STATUS PSIKIATRI
I; IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. Betase

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat / tgl lahir

: Jakarta, 16 Desember 1979

Usia

: 30 tahun

Agama

: Kristen Prostestan

Suku Bangsa

: Batak

Pendidikan

: S1

Status

: Belum Menikah

Alamat

: Jl. Cipinang Utara RT : 010 RW : 05

Datang ke rumah sakit

: 01 Desember 2009

Riwayat perawatan

1. Rawat Jalan

: Tahun berobat jalan ke RSJ Grogol, RS Cipto Mangunkusumo,


RS UKI.

2. Rawat Inap

: Tahun di RSJ Grogol

II; RIWAYAT PSIKIATRI


A; Keluhan Utama :
Autoanamnesis : Diambil tanggal 13 Januari 2010.
Alloanamnesis

: Diambil tanggal 12, 13, 14 Januari 2010

Keluarga merasa gelisah dan resah dengan sikap pasien yang sering berteriak-teriak keras
di luar rumah tanpa sebab yang jelas dan pasien dibawa ke RSIJ Klender agar pasien bisa
sembuh.
B; Keluhan Tambahan

Pasien dibisiki oleh suara-suara seperti orang mengobrol, kejang-kejang, pasien merasa
orang-orang disekitarnya membicarakan dirinya, mempunyai niat untuk mengakhiri kehidupan.

C; Riwayat Gangguan Sekarang :


Pasien dibawa ke RSJI Klender hari Selasa tanggal 1 Desember 2009 oleh ibu pasien
dikarenakan pasien sering berteriak-teriak diluar rumah tanpa sebab yang jelas, tanpa disadari
oleh pasien dan berlangsung spontanitas sejak akhir November tahun 2004. Menurut ibu pasien
sebelum tahun 2004, anaknya baik-baik saja, tidak ada keluhan perubahan perilaku maupun halhal aneh.
Pasien bercerita sebelum teriak-teriak di luar rumah pasien mengeluhkan dibisiki oleh
suara-suara seperti orang mengobrol dan pasien mengenali suara obrolan tersebut adalah pejabatpejabat tinggi negara yang pernah dilihatnya di televisi, selain itu pasien juga di ajak untuk
mengobrol, namun suara bisikan tersebut hanya bisa didengar oleh pasien sendiri. Bisikanbisikan tersebut terus didengar oleh dirinya, hingga pasien tidak bisa tidur, malas makan, dan
sangat mengganggu aktivitas sehari-harinya bahkan pasien mempunyai niat mengakhiri
hidupnya hingga 5x, dengan cara memakai tali dan meminum obat.
Pasien juga merasa orang-orang disekitarnya membicarakan dirinya bahkan pernah
berpikiran ada orang yang ingin membunuhnya namun pasien menyadari bahwa bisikan itu tidak
benar. Setelah dibisiki oleh obrolan-obrolan tersebut, pasien mengaku mengalami kejang-kejang
karena bisikan tersebut sangat mengganggu dan pasien tidak tahan, kemudian pasien dibawa ke
RSJ Grogol dan keluarga mengatakan bahwa pasien disuntik diazepam. Setelah dirawat inap di
RSJ Grogol badan pasien terasa kaku. Beberapa waktu kemudian keluarga membawa pasien ke
RS UKI Cawang dan ke RSCM untuk rawat jalan. Dari ketiga RS tersebut pasien mendapatkan
diagnosa yang sama yaitu skizofrenia. Pasien menceritakan sering putus obat akibatnya sakitnya
sering kambuhan. Pasien juga bererita melihat langit saat sore hari langit tersebut berdenyut dan
berwarna merah.
D; Riwayat Gangguan Sebelumnya:
Pasien merupakan anak ke dua dari empat bersaudara. Pasien mengaku dirinya seorang
yang perfeksionis, emosional, romatis dan humoris. Pasien menyelesaikan kuliahnya pada akhir

tahun 2004 di sebuah Universitas swasta jurusan sastra Inggris di Jakarta. Pasien mengaku
mempunyai teman banyak, tidak ada masalah dalam dunia kampusnya, pasien menjadi sebuah
pimpinan dalam sebuah organisasi di kampusnya dan dijalani dengan biasa-biasa saja tanpa
tekanan atau beban, teman-temannya pun mendukung dia sewaktu mejabat dalam
kepimpinannya. Pasien pernah berpacaran dengan seorang wanita teman kampusnya, namun
hanya menjalani hingga 2 tahun, dan berpisah secara baik-baik tidak ada masalah yang berarti.
Pasien pun bersikap biasa-biasa saja setelah putus, tidak ada rasa bersalah ataupun cemas. Pasien
mengaku mempunyai ipk 3,85 dan tidak ada kendala dalam menjalani kuliah, namun saat
mengambil skripsi pasien mulai mengeluhkan gejala-gejala yang aneh (keluhan diatas) dan nilai
ipk nya menjadi 3,5. Namun pasien tidak sedih ataupun merasa terganggu, pasien bersikap biasabiasa saja.
Tahun 2004 juga pasien mendapat penghargaan dari SCTV dan Mabes POLRI atas karya
ilmiahnya, namun pasien bersikap biasa saja. Setelah kejadian itu pasien mulai sering mendengar
bisikan-bisikan tetangganya membicarakan dirinya namun tidak tahu berbicara apa.
Sebenarnya pasien menginginkan kuliah di jurusan ekonomi manajemen, namun sang
bapak menginginkan anaknya kuliah di sastra inggris, dan pasien menurutinya tanpa dana
tekanan dan beban dari dirinya sendiri. Bapak pasien juga mengharuskan pasien untuk membaca
setelah selesai kuliah dan pasien menurutinya degan sikap yang biasa-biasa saja. Menurut pasien
hubungan pasien dengan keluarganya baik tidak ada masalah.
E; Riwayat Penggunaan Psikotik:
Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang seperti narkotika tetapi
pasien pernah minum-minuman yang mengadung alkohol atau bi sewaktu ada acara tertentu.
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya merokok sejak remaja hingga sekarang.
F; Riwayat Penyakit Medik:
Pasien pernah menderita kejang 4 tahun yang lalu hingga di rawat di RSCM. Pasien
mempunyai riwayat penyakit maag sejak masa remaja .
G; Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal :


Menurut Ibu Pasien selama kehamilan cukup sehat atau tidak pernah sakit atau hal-hal yang
mempengaruhi tumbuh kembang janin. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
yang dapat menggugurkan kandungan. Pasien dilahirkan cukup bulan dengan persalinan
normal tanpa adanya truma pada jalan lahir dan di tolong oleh dokter dirumah sakit
Persahabatan.
2. Masa Kanak Kanak Dini ( 0-3 tahun )
Menurut Ibu Pasien pada masa ini pasien di asuh oleh orang tuanya dan diberi asi hingga dua
tahun. Pasien pernah mengalami kejang pada usia satu tahun tetapi tidak bertambah parah.
Pasien tidak pernah mengalami trauma pada kepalanya. Pasien juga tidak pernah mengalami
kesulitan makan dan tidak ada gangguan pada pola tidurnya. Pasien tumbuh normal sesuai
dengan usianya. (baik dalam belajar, berdiri dan berjalan). Pasien cukup baik dalam
presentasi dan bersosialisasi dengan teman-teman seusianya. Pasien juga tidak punya
gangguan perilaku seperti ketakutan dan mimpi buruk
3. Masa Kanak- Kanak Pertengahan (4- 11 tahun )
Menurut ibu pasien secara fisik pasien tumbuh seperti anak seusianya. Pasien termasuk anak
yang penurut pada orang tuanya. Disekolahnya pasien memiliki banyak teman dan tidak
pernah berkelahi dengan temannya. Pasien selama SD pernah sekali tidak naik kelas yaitu
saat duduk di bangku kelas tiga. Pasien juga tidak pernah mendapatkan rengking di kelasnya.
Selama usia ini aktivitas pasien sering digunakan dengan teman-teman seusianya.
4. Masa Pubertas dan Dewasa
A; Hubungan Sosial
Hubungan sosial pasien cukup baik dengan lingkung yang sudah di kenal atau pun
lingkungan baru. Pasien termasuk tipe orang yang mudah bergaul dan mempunyai banyak
teman. Sewaktu SMA pasien sering bermain band dengan temannya. Pasien juga sering
mengatakan bahwa dirinya aktif selama kuliah. Organisasi tersebut antara lain senat, karya
ilmiah, seni musik, seni teater

B; Riwayat Pendidikan Formal


Pasien menyelesaikan pendidikan di SD N................pada usia .........tahun. Selama di bangku
SD pasien termasuk anak yang tidak menonjol, nilai-nila pasien pun tidak pernah
membanggakan dan pernah tidak naik kelas satu kali pada saat kelas tiga SD.
Setelah itu pasien melanjutkan pendidikan di SMP negeri..........di...... Kemudian Pasien
melanjutkan pendidikan ke SMA N......di......Kemudian pasien melanjutkan kuliah
di.................
C; Perkembangan Motorik dan Koqnitif
Dalam perkembangan koqnitifnya tidak mengalami gangguan. Pasien tidak menemukan
kesulitan dalam belajar, karena pada dasarnya intelegensinya cukup baik. Dalam
perkembangan motoriknya cukup jelas. Pasien juga dalam batas normal
D; Gangguan Emosi dan Fisik
Menurut ibu pasien, pasien termasuk orang yang mudah bergaul dengan lingkungan yang
sudah ia kenal, tapi cenderung tertutup dengan masalah pribadinya. Dalam perkembangan
fisik pasien terlihat sesuai dengan usianya. Perkembangan emosi pasien pada masa dewasa
cenderung stabil dan berselisih paham dengan anggota atau pun teman. Kalau pun terjadi
perselisihan paham dengan anggota keluarga itu pun hanya omongan saja. Biasanya tentang
pembagian tugas membersihkan rumah.
E; Riwayat Psikoseksual
Dalam hubungan sosialnya dengan lawan jenisnya. Pasien juga banyak memiliki hubungan
dengan teman wanita. Pasien pernah pacaran satu kali dengan teman wanita waktu kuliah.
Hubungan pacaran tersebut hanya berlangsung satu tahun karena pasien terlalu cuek pada
pasiennya, tetapi sejak satu tahun yang lalu. Pasien mulai dekat dengan mahasiswi Fakultas
Ilmu Komunikasi UI. Pasien belum belum pernah bertemu dengan wanita tersebut. Namun,
hanya berkomunikasi melalui HP. Pasien berniat untuk segera menikah dengan wanita
tersebut.
5; Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Aktivitas Sosial

Riwayat Pernikahan

H; Riwayat Keluarga:
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Dalam keluarga tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa. Ayah pasien adalah seorang pensiunan SMP sejak bulan Oktober
yang lalu dan ibunya sebagai penjual pernak-pernik di depan rumah. Saudara tertua seorang
laki-laki (32 tahun). Adik pertamanya seorang wanita (26 tahun). Sesama anggota keluarga
cukup harmonis dan jarang berselisih paham.
Ket :
= Laki-laki
= Pasien
= Perempuan

F; Mimpi, Khayalan, dan Sistem Penilaian


Mimpi :
Khayalan :
Sistem Penilaian :

III; STATUS MENTAL


A; Deksripsi Umum:
1; Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki perwatakan tinggi dengan TB = 160 cm dan BB = 50 kg.
Kulit sawo matang, rambut pendek dan lurus, serta tertata dengan rapi, kuku tangan
tampak pendek dan bersih. Dari penampila pasien tampak berusia 30 tahun. Pada saat
wawancara pakaian yang dikenakan adalah kaos abu-abu dengan celan apendek berwarna
putih serta mengenakan sendal jepit
2; Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara pasien duduk di atas kursi dan bersebelahan dengan dokter muda
bersifat ramah dan terbuka pasien cukup kooperatif. Diajak wawancara dan sikapnya pun
cukup sopan. Pasien menjawab pertanyaan dokter muda dengan volume suara sedang.
3; Pembicaraan
Volume

: sedang.

Irama

: teratur

Kelancaran

: lancar

Kecepatan

: Sedang

Pasien berkontak mata dengan pemeriksa.


4; Sikap terhadap pemeriksaan
Cukup baik
B; Keadaan Afektif
1; Afek

: Luas

2; Keserasian

: Serasi

3; Mood

: Hipertim

C; Gangguan Persepsi:
1; Halusinasi

1; Auditorik : Ada (mendengarkan bisikan-bisikan seperti orang mengobrol dan pasien


mengenali suara obrolan tersebut adalah pejabat tinggi negara yang pernah dilihatnya
di TV selain itu pasien juga diajak mengobrol)
2; Visual

: Ada (pasien melihat gambatan langit seperti denyut-denyut dan warna

langit terlihat berwarna merah)


3; Taktil

: Tidak ada

4; Olfaktorik : Tidak ada


5; Gustatorik : Tidak ada
2; Ilusi

: Tidak ada

3; Depersonalisasi
4; Derealisasi

: Tidak Ada

: Tidak Ada

D; Gangguan Pikir
1; Proses Pikir:
1; Produktifitas

: Banyak Ide

2; Kontinuitas

: Tidak Ada
i; Blocking

: Tidak Ada

ii; Asosiasi Longgar

: Tidak Ada

iii; Inkoheren

: Tidak Ada

iv; Word salad

: Tidak Ada

v; Neurologisme

: Tidak Ada

vi; Flight of ideas

: Tidak Ada

2; Isi Pikiran :
1; Preokupasi

: Tidak Ada

3; Gangguan Isi Pikiran


-

Waham

i; Waham Referensi :

Pasien

merasa

orang-orang

disekelilingnya

membicarakan dirinya
ii; Waham Kejar

: Pasien merasa bahwa ada orang yang mau

membunuhnya
-

Idea of Preference

: Tidak Ada

Thought echo

: Tidak Ada

Thought broadcasting

: Tidak Ada

Thought withdrawal

: Tidak Ada

Thought Insertion

: Tidak Ada

E; Fungsi Kognitif dan Kesadaran :


1; Kesadaran

: Compos Mentis

2; Orientasi
1; Waktu

: Baik (Pasien dapat menentukan hari dan dapat


membedakan siang dan malam)

2; Tempat

: Baik (Pasien mengetahui dimana dia berada)

3; Orang

: Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya diwawancarai


oleh dokter muda)

3; Konsentrasi

: Baik (Pasien mampu melaksanakan seven serial test)

4; Daya ingat
1; Jangka Panjang

: Baik (Pasien mengingat tempat pasien sekolah


sejak SD hingga SMU )

2; Jangka sedang

: Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makanan


pagi dengan lengkap)

3; Jangka Pendek

: Baik (Pasien mampu mengingat tiga nama benda


setelah jedah 10 menit)

4; Jangka Segera

: Baik (Pasien mampu mengingat tiga nama benda


segera setelah pewawancara menyebutkan)

5; Pemikiran Abstrak : Baik (Pasien mengartikan peribahasa ada udang di balik batu)
6; Visuospasial

: Baik (Pasien mampu menggambarkan dua benda yang


bersinggungan)

F; Intelegensia dan Pengetahuan Umum

: Baik (Pasien mengetahui presiden saat ini)

G; Daya nilai :
1; Penilaian Sosial

: Baik (Pasien mau berbagi makanannya dengan orang lain)

2; Uji Nilai

: Baik (Pasien akan mengembalikan dompet ke pemiliknya


apabila pasien menemukan dompet di jalan)

H; Tilikan

: Derajat 1 = Pasien mengaku dirinya tidak sakit

I; Pengendalian Impuls

: Baik

J; Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV; STATUS FISIK


1; Status Internus
1; Keadaaan Umum : Baik
2; Kesadaran

: Compos Mentis

3; Tanda Vital

:
i; Nadi : 80 x/menit

ii; TD : 120/70 mmHg


iii; Suhu : 36,7 C
iv; RR : 26 x/m
2; Status Neurologis
1; Ganguan Rangsang Meningeal
2; Mata

: Tidak Ada

:
i; Gerakan

: Baik ke segera arah

ii; Persepsi

: Baik

iii; Bentuk pupil : Isokor


iv; Rangsang Cahaya : +/+
3; Motorik

:
i; Tonus

: Baik

ii; Turgor

: Baik

iii; Kekuatan

: Baik

iv; Koordinassi

: Baik

v; Refleksi

: Baik

vi; Keahlian Khusus : Tidak ada


V; IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A; Kesadaran

: Kompos Mentis

B; RTA

: Terganggu

C; Ekspresi afek

: Luas

D; Keserasian

: Serasi

E; Gangguan persepsi

: Halusinasi Auditorial dan halusinasi Visual

F; Gangguan Proses Pikir

: Tidak Ada

G; Gangguan Isi Pikir

: Waham referensi dan waham kejaran

H; Tilikan

: Derajat 1

I; Pengendalian Impuls

: Baik

J; Taraf Dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

VI; FORMULASI DIAGNOSIS


A; Aksis I :
Pasien Tn. B berumur 31 tahun mengalami disstress yang disebabkan hendaya pada :
1; Proses pikir

: Waham kejaran dan waham referensi dan gangguan persepsi


(halusinasi auditorik dan halusinasi visual)

2; Perilaku

: Berbicara normal, suka melakukan hal-hal yang aneh (seperti


teriak-teriak)

3; Emosi

: Afek Luas

Dari adanya 3 gejala tersebut merupakan tanda-tanda RTA terganggu sesuai karena
memenuhi kriteria diagnosis :

Menurut PPDGJ III termasuk kedalam diagnosis Skizofrenia paranoid karena


memenuhi kriteria diagnosis :

Kriteria Diagnosis Skizofrenia :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas :
-

Thought echo, Thought broadcasting, Thought withdrawal, Thought Insertion

Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional


perseption

Halusinasi auditorik

Waham-waham menetap jenis lain yang di anggap penduduk setempat tidak


wajar atau mustahil

Atau paling sedikit dua gejal di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
-

Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi
atau neorologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif

Ada gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih.

Kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid, yaitu :


o Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia sebagai berikut :
o Halusinasi dan atau waham yang harus menonjol :
;

Halusinasi Auditorik

Halusinasi Visual

Halusinasi Referensi

o Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala


katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak Ada

Aksis IV :

o Masalah Psikososial :
;

Aksis V :
o Satu tahun terakhir :
o Saat ini :
GAF 70-61 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
Fungsi Pekerjaan

: Pasien mampu mengurus dirinya dan menjaga

kebersihan dirinya.
Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien mampu bersosialisasi dengan
lingkungannya.
VII. EVALUASI MULTIAKSIS
AKSIS I

: Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Tidak ada


AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : ????????
Masalah Psikososial :
AKSIS V :

????

Saat ini
GAF 61-70 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
masih baik.

VIII.

DIAGNOSIS KERJA
Skizofrenia Paranoid

IX.

DIAGNOSIS BANDING

Tidak ada
X.

DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik

: Tidak ada

2. Problem patologis dan perilaku

- Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual


- Gangguan isi pikir berupa waham
3. Problem keluarga

- Keluarga mengharuskan pasien untuk membaca setiap kali sesudah kuliah dan
pasien menurutinya.
XI.

PROGNOSIS
Dubia ad Malam
a; Faktor yang memperberat :

Onset timbul pada usia muda.

Belum menikah.

Terdapat gejala yang berulang.

Tidak memiliki pekerjaan.

Terdapat pikiran untuk bunuh diri.

b; Faktor yang mengerikan :

XII.

Pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh.

Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang.

Kepatuhan pasien untuk minum obat.

Tidak ada factor herediter.

Keinginan pasien untuk sembuh.

RENCANA TERAPI

Farmakoterapi
a; Antipsikotis:
-

Psikoterapi

a; Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan
memperberat pikiran dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.
b; Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah,
mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yg dihadapi.
c; Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh pasien,
penyebabnya, factor pencetus, dan rencana terapi. Menyarankan keluarga untuk selalu
memberikan dukungan dan perhatian lebih kepada pasien. Memotivasi keluarga pasien
untuk sealu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi tentang
masalahnya.
d; Sosial-Budaya
-

Terapi kerja : Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan
yang bermanfaat.

Terapi rekreasi : Olahraga ringan, berlibur.

e; Religius
Bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama.

f;

Terapi kelompok
Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi social, meningkatkan rasa persatuan,
dan meningkatkan kemampuan dalam menilai realitas pasien.