Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:


Nama (L/P)

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Berhubungan dengan sakitnya, perlu diberikan istirahat selama .........................(.............) hari


terhitung mulai tanggal: ............................
Harap yang berkepentingan maklum.
.............., ................................20
Catatan:

Dokter yang memeriksa,

(...................................................)

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:


Nama (L/P)

: ....................................................................................

Umur

: ....................................................................................

Alamat

: ....................................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................................

Berhubungan dengan sakitnya, perlu diberikan istirahat selama .........................(.............) hari


terhitung mulai tanggal: ............................
Harap yang berkepentingan maklum.
.............., ................................20
Catatan:

Dokter yang memeriksa,

(...................................................)