Anda di halaman 1dari 22

I.

SKENARIO D BLOK 14

Mrs. Anna, a 67-years old woman, lives in Palembang, came to the hospital
because of mass in left upper abdomen and rapi feeling of fullness over the
last 6 months. Since the last 1 year she has long history of intermitten
headache and vertigo.
She also had night sweat and suffers from generalize pruritus, particularly
Rafter taking a warm bath. She denied had a chronic fever, chills, cough or
abnormal bleeding.
Physical examination:
Plethoric face
No lymphadenopathy
Heart: Rate 80 x/m, regular, the sound was normal
Abdomen: Soft and tender, splenomegaly (S2), liver not palpable.
Laboratory result:
CBC: WBCs 18.000/mm3, Hemoglobin 18,5 mg/dL, hematocrites: 57%,
platelet 660.000/mm3, RBC count: 6.500.000/mm3
Blood semar: Basophilia
Further examination:
RBC mass: 38 mL/kg
Oxygen saturation: 98%
Erythropoietin level: decreased
Leucocyte Alkaline phosphatase: increased
Bone Marrow: hypercellular, normal maturation
Cytogenetics: Normal, 46 XX
Questions:
1.
2.
3.
4.

What is the working diagnosis?


What are the differential diagnosis of this case?
How do you manage this patien?
What is the prognosis of the patient?

II.

KLARIFIKASI ISTILAH:
Feeling of fullness

Sensasi penuh

Intermitten
headache
Vertigo

Night sweat

Sakit kepala yang terjadi pada interval yang


terpisah
Suatu ilusi gerakan; perasaan ilusi bahwa
sepertinya lingkungan atau tubuhnya sendiri
berputar;
Berkeringat selama tidur

Generalize pruritus :

III.

Chronic fever

Chills

Cough

Abnormal bleeding

Plethoric face

Sensasi kulit yang tidak menyenangkan yang


mencetuskan keinginan untuk menggosok dan
menggaruk kulit untuk menghilangkannya
Peningkatan suhu tubuh di atas normal (>37,20C)
Gemetar atau menggigil; serangan involuntar
pada otot volunter, disertai rasa dingin dan
kepucatan pada kulit;
Ekspulsi udara yang tiba-tiba dan berisik dari paruparu
Keluarnya darah dari pembuluh darah yang terluka
yang terjadi secara abnormal
Wajah yang terlihat lebih merah karena
mengandung jumlah darah yang berlebihan

IDENTIFIKASI MASALAH:

1. Mrs. Anna (67 yo woman), lives in Palembang, came to the hospital


because of mass in left upper abdomen and rapid feeling of fullness over
the last 6 months.
2. Since the last 1 year, she has long history of intermittent headache and
vertigo.
3. Mrs. Anna juga berkeringat di malam hari dan menderita gatal-gatal
seluruh tubuh, terutama setelah mandi air hangat.

4. Mrs. Anna menyangkal demam kronik, menggigil, batuk dan perdarahan


abnormal.
5. Physical examination: Plethoric face, No lymphadenopathy, Heart: Rate 80
x/m, regular, the sound was normal, Abdomen: Soft and tender,
splenomegaly (S2), liver not palpable.
6. Laboratory result: CBC: WBCs 18.000/mm 3, Hemoglobin 18,5 mg/dL,
hematocrites: 57%, platelet 660.000/mm 3, RBC count: 6.500.000/mm3,
Blood semar: Basophilia.
7. Further examination: RBC mass: 38 mL/kg, Oxygen saturation: 98%,
Erythropoietin level: decreased, Leucocyte Alkaline phosphatase:
increased, Bone Marrow: hypercellular, normal maturation, Cytogenetics:
Normal, 46 XX

IV.

ANALISIS MASALAH:
1. Bagaimana siklus hidup RBC normal?
2. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme terbentuknya massa di kuadran
kiri atas abdomen?
Apa etiologi dan bagaimana mekanisme sensasi penuh di perut?
3. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme terjadinya sakit kepala yang
intermitten dan vertigo pada kasus Mrs. Anna?
4. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme keringat malam?
Apa etiologi dan bagaimana mekanisme gatal seluruh tubuh terutama
setelah mandi air hangat?
5. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
6. Apa diagnosis banding kasus Mrs. Anna?
7. Apa interpretasi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lanjutan?
8. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan apa diagnosis kerjanya?
9. Apa etiologi dan faktor resiko penyakit yang diderita Mrs. Anna serta
bagaimana epidemiologinya?
10. Bagaimana patogenesis penyakit Mrs. Anna dan apa saja manifestasi
klinisnya?
11. Bagaimana penatalaksanaan kasus Mrs. Anna?
12. Apa komplikasi dan bagaimana prognosis kasus ini?
13. Apa kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini?

V.

HIPOTESIS:
Ny. Anna (67 tahun) mengeluh adanya massa di kuadran
kiri atas abdomen, perasaan penuh di abdomen, plethoric

face
dan
pruritus
Polisitemia Vera.

VI.

SINTESIS:

I.

Sel Darah Merah

generalisata

karena

menderita

1. Struktur dan bentuk


Sel darah merah normal, berbentuk lempeng bikonkaf dengan
diameter rata-rata kira-kira 7,8 mikrometer dan ketebalan 2,5 mikrometer
pada bagian yang paling tebal serta 1 mikrometer di bagian tengahnya.
Volume rata-rata sel darah merah adalah 90 sampai 95 mikrometer kubik.
Pada pria normal, jumlah rata-rata sel darah merah per milimeter
kubik adalah 5.200.000 ( 300.000) dan pada wanita normal, 4.700.000
( 300.000).
Sel darah merah terdiri dari komponen berupa membran, sistem
enzim, dan hemoglobin. Hemoglobin inilah yang berperan dalam
pengangkutan oksigen dari paru-paru ke jaringan. Hemoglobin tersusun
atas heme (gugus nitrogenosa non protein-Fe) dan globin (protein dengan
empat rantai polipeptida). Dengan struktur tersebut, hemoglobin dapat
mengangkut empat molekul oksigen.

2. Erythropoiesis
Sel darah merah atau eritrosit memiliki usia hidup sekitar 120 hari.
Eritrosit yang sudah tua akan dibuang dari peredaran darah pada saat
melalui limpa (spleen) dan dihancurkan di dalamnya. Perkembangan
semua galur kelompok sel myelopoietik berasal dari sel tunas pluripotent
menjadi suatu progenitor unipoten, dan melalui suatu rangkaian

pematangan yang hanya bisa teridentifikasi secara mikroskopis menjadi


sel-sel darah yang fungsional. Umumnya, sel-sel yang telah melalui
rangkaian maturasi tetentu yang sudah dapat diidentifikasi jenisnya
disebut sel prekursor (precursor cells) bagi galur sel fungsionalnya,
berbeda dengan sel-sel progenitor awal yang biasanya tidak bisa
dibedakan secara mikroskopis dari sel-sel stem.
Pada erythropoiesis, terdapat dua kategori sel progenitor yang
dibedakan berdasarkan pembentukan koloninya di dalam proses kultur
selnya. Pertama, erythroid burst-forming unit (BFU-E) yang memiliki laju
proliferasi cukup tinggi bila distimulasi dengan suatu faktor regulator
burst-promoting-activity (BPA). Proliferasi sel ini menghasilkan sejumlah
besar tipe progenitor sel sekunder, yang disebut dengan erythroid colonyforming unit (CFU-E). Ini adalah sel yang lebih besar dan proliferasinya
lebih lambat dan responsif terhadap regulator produksi eritrosit utama
hormon erythropoietin konsentrasi rendah. Turunan (progeni) dari sel CFUE yang telah dapat diidentifikasi adalah proeritroblast (proerythroblast),
yang pada sediaan apus darah tampak berbentuk bulat dengan diameter
sekitar 16 m dengan sitoplasma yang basofilik mengelilingi sebuah inti
besar
yang
umumnya
mengandung
dua
nukelolus.
Seiring
diferensiasinya, sitoplasma sel-sel ini menjadi makin basofilik, dan dari
gambaran mikroskop electron diketahui ini mungkin disebabkan jumlah
ribosom dalam sel ini yangterbukti juga semakin meningkat.
Pembelahan dari proeritroblast menghasilkan sel eritrooblast yang
relatif lebih kecil yang disebut eritroblast basofilik (basophilic
erythroblast) dengan sitoplasma yang lebih basofilik (lebih biru) dan
nukelus yang lebih kecil dan lebih heterokromatin (kromatinnya lebih
terlihat terang). Melalui electron mikroskop diketahui bahwa sintesis
hemoglobin terjadi di sitoplasma yang ditandai dengan terlihatnya
hemoglobin sebagai partikel-partikel kecil dengan densitas electron yang
rendah. Pada sediaan apus biasa, partikel hemoglobin ini tertutupi oleh
warna biru basofilik akibat sitoplasma yang kaya akan ribosom.
Progeni dari eritroblast basofilik adalah eritroblast polikromatofilik
(polychromatophilic erythroblast). Sel ini lebih mudah dikenali lewat
kromatinnya yang sudah memadat (terkondensasi) dan oleh warna
sitoplasmanya yang bersifat antara biru keabu-abuan sampai kehijauan.
Nukleolus sudah tidak ada lagi, dan penurunan jumlah ribosom yang
tajam terlihat seiring menghilangnya nukleolus. Perubahan variasi warna
sitoplasma sel diakibatkan oleh perubahan komposisi utama sitoplasma
dari ribosom (yang mengikat komponen biru dari pewarnaan) kepada
hemoglobin (yang memiliki afinitas lebih tinggi terhadap warna merah

muda pewarnaan atau mengikat eosin). Eritroblas polikromatofilik ini


adalah galur sel induk eritrosit terakhir yang masih memiliki kemampuan
membelah.
Semakin tingginya kadar hemoglobin dan semakin rendahnya
jumlah ribosom menyebabkan sel progeni erythropoiesis berikutnya yang
disebut eritroblast ortokromatik (orthochromatic erythroblast) atau
normoblast memiliki sitoplasma yang lebih merah muda dengan sedikit
rona biru. Kondensasi kromatin terus berlanjut, dan inti sel terlihat
semakin mengecil dan berada lebih ke arah tepi. Nukelus atau inti sel
eritroblas otokromatik yang semakin kecil dan bergeser ke arah tepi
akhirnya terdorong keluar terbungkus oleh sedikit membran dan
sitoplasma, meninggalkan sel eritrosit yang tidak berinti. Inti sel yang
terdorong keluar akhirnya akan difagosit oleh makrofag di stroma
sumsum tulang. Saat baru dikeluarkan kedalam sirkulasi, sel eritrosit
belum memiliki warna merah seperti eritrosit dewasa yang umumnya
terlihat, tapi sedikit dibayangi oleh warna kehijauan yang disebabkan
sejumlah kecil ribosom yang masih tersisa di dalamnya. Eritrosit yang
masih bersifat polikromatofilik (memiliki beberapa warna) ini bila diwarnai
dengan cresyl blue akan menunjukkan agregasi dari sejumlah ribosom
dalam bentuk anyaman kebiruan di dalam sitoplasma yang merah muda.
Oleh karena itu, eritrosit yang baru terbentuk ini disebut retikulosit
(reticulocyte). Metode pewarnaan ini secara klinis sangat berguna dalam
mengukur laju erythropoiesis pada pasien-pasien anemia atau dalam
pemulihat akibat banyak kehilangan darah. Normalnya, jumlah retikulosit
yang terdapat di dalam sumsum tulang akan lebih banyak dari pada di
dalam sirkulasi. Pada keadaan khsusus
Pada diferensiasi lanjutnya, retikulosit melepaskan organel-organel
di dalam sitoplasma dan derivat membrannya yang nantinya tidak
berguna bagi eritrosit dewasa yang lebih merupakan membran yang
membungkus hemoglobin. Ribosom yang mewarnai sitoplasmanya
diyakini mengalami proses degradasi di dalam sel sendiri. Sejumlah fungsi
membran yang berkaitan dengan transport asam amino dan glukosa, atau
reseptor bagi iron-transporting protein, transferring, juga menghilang
seiring transisi dari retikulosit menjadi eritrosit.
Jumlah eritrosit sekitar 5.4 juta per millimeter kubik darah pada lakilaki dewasa, dan 4.8 juta pada wanita. Eritrosit memiliki bentuk sel yang
khas berupa lempeng bikonkaf berdiameter sekitar 7.5 m dengan
ketebalan sekitar 1.9 m, dan memiliki suatu luas area permukaan
mencapai 140 m. Bentuk bikonkaf eritrosit sangat bermanfaat dalam
menjalankan fungsinya, karena dengan bentuk seperti ini eritrosit

memiliki suatu permukaan area 20-30% lebih besar ditinjau dari sisi
volumenya dibandingkan bila berbentuk bulat. Luas permukaan yang
besar ini mempemudah dan mempercepat eritrosit mencapai saturasi
oksigen bagi hemoglobinnya pada saat melewati kapiler-kalpiler paru.
Total luas permukaan sel darah merah pada tubuh seseorang mencapai
sekitar 3800 m2, yang berarti sekitar 2000 kali luas permukaan total
tubuh manusia, ini menggambarkan tingginya efisiensi transportasi
oksigen dan karbon dioksida.
Jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah selalu dijaga pada kisaran
normal. Pasien yang mengalami penurunan kapasitas angkut oksigen
darahnya akan mendertia anemia. Keadaan ini bisa disebabkan oleh
menurunnya jumlah sel eritrosit atau penurunan kandungan hemoglobin
di dalam sel-sel eritrositnya. Analisis pada sediaan apus darah tepi dapat
dijadikan cerminan untuk melihat gambaran kelainan yang medasari
terjadinya kelainan hemopoiesis. Beberapa istilah digunakan untuk
menggambarkan jenis kelainan eritrosit yang berhubungan dengan
anemia. Kelainan pada ukuran sel eritrosit yang abnormal disebut
anisocytosis. Sejumlah kelainan genetik yang menyangkut sintesis
hemoglobin bias mempengaruhi ukuran sel darah merah, contohnya
hemoglobin S (HbS), bentuk hemobglobin yang memanjang dan kurang
larut akibat kelainan salah satu rantai penyusunnya mengakibatkan
tekanan pada membran sel eritrosit sehingga merubah bentuk normalnya
yang dikenal dengan sickle cell anemia (anemia bulan sabit). Anemia
pada Sickle celldapat terjadi karena eritrosit pada kelainan ini mudah
mengalami lisis dan bisa menyebabkan sumbatan pada kapiler-kapiler
darah. Diversitas atau beragamnya bentuk eritrosit disebut poikilocytosis.
Bila anemia ditandai dengan adanya sel-sel eritrosit yang ukurannya lebih
besar dari normal, ini disebut macrocytic anemia; bila ukuran eritrositnya
normal disebut normocytic anemia; dan bila ukuran sel eritrosit yang
ditemukan lebih kecil dari normal disebut microcytic anemia.
Pada keadaan tertentu, permukaan eritrosit dapat menjadi sangat
lonjong dan melengkung, sehingga disebut echinocytes atau crenation.
Perubahan bentuk normal ini dipengaruhi oleh jumlah ATP, dimana bila
jumlah ATP sangat rendah eritrosit akan berubah menjadi echinosit, dan
bila jumlah ATP kembali mencukupi bentuknya akan kembali menjadi
bikonkaf. Fleksibilitas membran eritrosit disebabkan oleh sistem rangka
(skeleton) membrannya yang terdiri dari spectrin, actin, dan dua protein
khusus yang saling terkait (band 4.1 dan band 4.9). Komponen penyokong
utama dan bermakna klinis bagi membran eritrosit adalah spectrin.
Individu yang menderita defisiensi spectrin akan menderita anemia akibat

kelainan bentuk eritrositnya, antara lain yang dikenal adalah hereditary


ellipsocytosis, suatu kelainan darah bawaan dimana membran eritrositnya
menjadi kurang stabil. Stabilitas membran eritrosit sangat dibutuhkan
dalam menjalankan fungsinya yang harus melalui berbagai ukuran
pembuluh di sistem vaskular selama sekitar 120 hari, dan ini
dimungkinkan oleh adanya sistem rangka atau skeleton membran eritrosit
yang normal. Membran eritrosit yang lemah dan mudah pecah atau lisis
dapat menimbulkan penyakit anemia hemolitik, yang biasanya ditandai
meningkatnya jumlah retikulosit dalam darah tepi karena peningkatan
drastis ertihropoiesis dalam sumsum tulang akibat kebutuhan darah
tubuh yang meningkat.

3. Masa Hidup dan Penghancuran Sel Darah Merah


Ketika sel darah merah dihantarkan dari sumsum tulang ke dalam
system sirkulasi, sel tersebut normalnya akan bersirkulasi rata-rata
selama 120 hari sebelum dihancurkan. Walaupun sel darah merah yang
matur tidak mempunyai inti, mitokondria, atau retikulum endoplasma, sel
tersebut mempunyai enzim-enzim sitoplasma yang mampu melakukan
metabolisme glukosa dan membentuk sejumlah kecil adenosin trifosfat.
Enzim tersebut juga mampu (1) mempertahankan kelenturan membrane
sel; (2) mempertahankan transport ion melaluai membran; (3) menjaga
besi hemoglobin sel agar tetap dalam bentuk fero, bukan dalam bentuk
feri, dan (4) mencegah oksidasi protein di dalam sel darah merah.
Meskipun demikian, sistem metabolik dalam sel darah merah yang tua
secara progresif masih kurang aktif, dan sel menjadi semakin rapuh,
diduga karena proses kehidupannya yang sudah banyak terpakai.
Begitu membran sel darah merah menjadi rapuh, sel tersebut bisa
robek sewaktu melewati tempat-tempat yang sempit di sirkulasi. Di limpa
akan dijumpai banyak sel darah merah yang hancur, karena sel-sel ini
terperas sewaktu melalui pulpa merah limpa. Ruangan diantara struktur
trabekula pulpa merah, yang harus dilalui oleh sebagian besar sel,
lebarnya hanya 3 mikrometer, dibandingakn dengan sel darah merah
yang berdiameter 8 mikrometer. Bila limpa diangkat, jumlah sel darah
merah abnormal berumur tua yang beredar dalam darah akan meningkat
secara bermakna.

II.

Interpretasi Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaa
Kasus
n
Muka:
Wajah Plethoric

Limfe
Jantung

Abdomen

Interpretasi

Tidak ada
limfadenopati
Denyut:
80x/menit, regular
Suara jantung
normal
Lembut dan
tender
Splenomegali (S2)

Muka kemerahan akibat jumlah eritrosit


(eritrositosis). Pada kasus, wajah plethoric
disebabkan oleh polisitemia verae
Normal, tidak ada kelainan pada kelenjar
getah bening
Normal (60-100)
Normal
Normal
Adanya pembesaran limpa sepanjang
garis Schoffner 2 akibat hipersplenisme
(peningkatan kerja limpa) dalam
merombak eritrosit dan hematopoeisis
ekstramedular

Tambahan:
1. Plethoric face
Adalah keadaan wajah kemerahan akibat jumlah sel darah merah yang
berlebihan. Plethora biasanya terdapat pada bantalan kuku, tangan,
kaki, wajah, dan konjungtiva.
Mekanisme:
Produksi berlebihan jumlah sel hematopoietik mature peningkatan
jumlah eritrosit peningkatan kadar Hb dilatasi pembuluh darah
vena plethoric face.
2. Splenomegali (S2)
Mekanisme:
karena produksi berlebihan jumlah sel hematopoietik mature
peningkatan jumlah eritrosit Hb meningkat aktivitas RES
meningkat (hiperaktif hematopoiesis extramedullar) splenomegali.

3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hitung Darah
Lengkap
Sel darah putih

Kasus

18.000

Normal

4.000

Interpretasi

Meningkat (leukositosis) karena

(/mm3)

-10.000

Hemoglobin
(gr/dl)

18,5

12-16

Hematokrit (%)

57

37-43

Platelet (mm3)

660.000

200.000
-400.000

RBC count

6.500.0 4,2 juta


00 /mm3 -5,4juta/
mm3
Basophil
ia

Blood smear

peningkatan produksi leukosit seri


granulositik (eosinofil, basofil, dan
neutrofilia)
Meningkat, menunjukkan adanya
peningkatan produksi jumlah
eritrosit (eritrositosis) yang
meningkatkan kadar Hb-oksigenasi
dan vasodilatasi pleksus subpapilaris
Meningkat, menunjukkan adanya
peningkatan jumlah sel darah merah
(eritrositosis) yang meningkatkan
viskositas (kekentalan) darah
Meningkat (trombositosis)
menunjukkan produksi trombosit
akibat gangguan mioproliferatif.
Meningkat karena produksi
berlebihan jumlah sel hematopoietik
mature
Meningkat (leukositosis) karena
peningkatan produksi leukosit seri
granulositik, yaitu basofil

4. Pemeriksaan Lanjutan
Kasus

Normal

RBC mass 38
ml/kg

Pria: <36
ml/kg
Wanita: <32
ml/kg
< 92%

O2 saturation
98 %
EPO level

Leucocyte
Alkaline
Phosphatase

Bone marrow

Interpre
tasi
Meningk
at

Meningk
at

Penyebab
Klon abnormal pada hemopoietik
sel induk peningkatan produksi
RBC peningkatan massa RBC
RBC saturasi O2
Pada polisitemia vera,proliferasi sel
eritroid terjadi tanpa distimulasi
oleh eritropoeitin. Melainkan
karena adanya mutasi genetik.
peningkatan proliferasi sel mieloid.

Klon abnormal pada hemopoietik

10

hipercellular

sel induk dg peningkatan


sensitivitas pada growth factor
sumsum tulang hiperseluler
Pada polisitemia vera mungkin
terjadi beberapa kelainan
sitogenetika seperti delesi 20q
(8,4%), trisomi 8, trisomi 9, trisomi
1q, Delesi 5 q atau monosomi 5,
delesi 7q atau monosomi 7.

Cytogenetic :
normal, 46
XX.

III.

Diagnosis Banding
Gejala

Skenario

Polisitemia
sekunder
+

CML

Polisitemi
a vera
+

Massa di kiri atas


abdomen
Rasa penuh pada
abdomen
Keringat malam
Pletoric face
Demam
Batuk
Abnormal bleeding
Lymphadenopaty
Splenomegali
Hepatomegali
WBC

+
+
+
Meningkat

+
+
+/+/+
+
+
+
Normal

Hemoglobin

Meningkat

+
+/+(massif)
Meningka
t
Menurun

Hematokrit

Meningkat

Platelet

Meningkat

Blood smear
RBC mass

basophilia
Meningkat

+
+
+
+
Meningka
t
Meningka
t
Meningka
t
Meningka
t
Basophilia
Meningka
t
Menurun

Erythropoietin level
Leukosit Alkaline
phospatase
Bone Marrow

Menurun
Meningkat
hiperselular

Meningka
t
Hiperselul
ar

Menurun

Meningkat
Normal

Meningka
t

Normal
Meningkat
Normal/menin
gkat
Normal

Menurun

11

Sitogenetika

IV.

Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan Utama
Massa pada kuadran kiri atas abdomen
Rasa penuh pada perut
Keluhan Tambahan
Sakit kepala
Vertigo
Keringat malam hari
Pruritus seluruh tubuh setelah mandi air hangat
Anamnesis Tambahan
Dispnea (26%)
Penglihatan kabur (31%)
Telinga berdenging (43%)
Rasa panas pada tangan dan kaki (29%)
Mudah lelah (47%)
Perdarahan (24%)
Penurunan berat badan (29%)
Joint symptoms (26%)

2. Pemeriksaan fisik
Kasus:
Gambaran plethoric face
Splenomegali
No lymphadenopathy
HR normal, reguler, suara jantung normal
No hepatomegali
Tambahan:
Tekanan darah
Conjunctival plethora

3. Pemeriksaan lab
Hb, Ht meningkat
RBC Count >6 juta/ml (laki-laki) dan >5.5juta/ml (wanita)
Granulosit 12-25 rb/ml dan dapat mencapai 60 rb/ml
Basofilia >65/ml
Trombosit antara 450-800 br/ml, bahkan dapat mencapai >1 jt/ml

12

Neutrophil Alkaline Phospatase(NAP) meningkat


Viskositas darah meningkat
Asam urat darah meningkat
B12 serum meningkat
Perlu dilakukan pemeriksaan diff.count

4. Pemeriksaan penunjang lainnya


Pemeriksaan sitogenika:
Delesi 20q
Delesi 13q
Trisomi 8
Trisomi 9
Trisomi 1q
Delesi 5q atau monosomi 5
Delesi 7q atau monosomi 7

V.

Working Diagnosis
Tabel: Polycythemia Vera Study Group Criteria for the Diagnosis of
Polycythemia Vera

A
1

A
2
A
3

Major criteria
Increased RBC mass
Male: >36 ml/kg
Female: >32 ml/kg
Normal arterial O2 saturation
(> 92%)
Splenomegaly (palpable)

B1

Minor criteria
Thrombocytosis
Platelet count >400 x 109/liter

B2
B3
B4

LeukocytosisWBC count > 12 x


109/liter
Increased leukocyte alkaline
phosphatase* (LAP > 100 U)
Increased serum B12/binders*
(B12 > 900 pg/ml; unbound B12
binding capacity > 2200 pg/ml)

Diagnosis virtually certain if all three major criteria or A1 + A2 + any two


minor criteria.

13

Dari tabel PVSG criteria, gejala klinik Ny. Anna telah memenuhi semua
kriteria mayor, selain itu tiga kriteria minor pertama juga terpenuhi, jadi
diagnosis penyakit Ny. Anna dapat ditegakkan yaitu Polysytemia Vera

VI.

Definisi
Suatu penyakit kelainan pada system mieloproliferatif dimana terjadi
klon abnormal yang hemopoetik sel induk (hemapoetik stem sel) dengan
peningkatan sensitivitas pada growt factor yang berbeda untuk terjadinya
maturasi yang berakibat terjadi peningkatan banyak sel.
Sebagai suatu penyakit neoplastik yang berkembang lambat, PV terjadi
karena sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon induk darah yang
abnormal. Berbeda dengan keadaan normalnya, sel induk darah yang
abnormal ini tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya
(eritropoetin serum , 4 mU/mL). Hal ini jelas membedakannya dari
eritrositosis atau polisitemia sekunder dimana eritropoetin tersebut
meningkat secara fisiologis (wajar sebagai kompensasi atas kebutuhan
oksigen yang menigkat), biasanya pada keadaan dengan saturasi oksigen
arteiral rendah, atau eritropoetin tersebut meningkta secara non fisiologis
(tidak wajar) pada sindrom paraneoplastik manifestasi neoplasma lain yang
mensekresi eritropoetin. Di dalam sirkulais darah tepi pasien polisitemia vera
didapati peninggian nilai hematokrit yang menggambarkan terjadinya
peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma, dapat mencapai . 49%
pada wanita (kadar Hb . 16 mg/dL) dan . 52% pada pria (kadar Hb . 17
mg/dL), serta didapati pula peningkatan jumlah total eritrosit (hitung eritrosit
>6 juta/mL). Kelainan ini terjadi pada populasi klonal sel induk darah (sterm
cell) sehingga seringkali terjadi juga produksi leukosit dan trombosit yang
berlebihan.

VII. Etiologi
Penyebab terjadinya polisitemia vera tidak diketahui. Salah satu
penelitian sitogenetika menunjukkan adanya kariotipe abnormal disel induk
hemopoesis. Beberapa kelainan tersebut tersebut sama dengan penyakit
mielodisplasia sindrom yaitu : delesi 20q, 13q, 7q, 5q, trisomi 8,9 1q.

VIII. Faktor Resiko

14

Faktor rendah : umur muda-60 tahun, tidak ada riwayat trombosis, jumlah
trombosit <150.000 mm3.
Faktor menengah : umur muda 60 tahun, tidak ada riwayat trombosis,
jumlah trombosis > 150.000 mm3 atau ada resiko kardiovaskular.
Faktor tinggi : umur >60 tahun, ada riwayat kardiovaskular.

IX.

Epidemiologi
Polisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun.
Rasio perbandingan antara pria dan perempuan 2:1. inciden polisitemia vera
2,3 per 100.000 populasi dalam setahun.

X.

Patogenesis
Mekanisme terjadinya PV dikarenakan kelainan sifat sel tunas (stem
cells) pada sumsum tulang. Dalam sumsum tulang pasien PV terdapat sel
tunas normal dan abnormal. Sel tunas abnormal mengganggu dan menekan
pertumbuhan serta pematangan sel tunas normal. Bagaimana perubahan sel
tunas normal menjadi abnormal masih belum diketahui. Selain sel tunas,
kelainan juga tampak pada induk sel darah. Pengamatan in vitro
menunjukkan koloni induk sel darah dapat berkembang dan matang sendiri
tanpa ada eritropoietin.
Mutasi gen Janus kinase-2 (JAK2) dianggap sebagai penyebab dari
kelainan-kelainan di atas. JAK merupakan golongan tirosin kinase yang
berfungsi sebagai perantara reseptor membran dengan molekul sinyal
intraselular. JAK berperan penting dalam proses inisiasi transduksi sinyal dari
reseptor hematopoietic growth factor. Protein JAK berhubungan dengan
reseptor domain dalam sitoplasma. JAK2 punya 2 domain yaitu domain
kinase aktif (JH1) dan domain pseudokinasi inaktif (JH2). Domain JH2
berfungsi sebagai autoinhibitor untuk menekan aktivitas kinase JAK2.
Dalam keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai
dengan ikatan antara ligan eritorpoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R).
Setelah terjadi ikatan timbul fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang
teraktivavsi dan terfosforilasi, kemudian, memfosforilasi domain reseptor di
sitoplasma. Akibatnya, terpiculah aktivasi molekul signal transducers and
activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nukleus),

15

lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau
inhibisi proses transkripsi dari hematopoietic growth factor.
Jadi, pada PV terjadi mutasi yang terletak pada posisi 617 (V617H) dari
domain JH2. Mutasi itu menyebabkan kesalahan pengkodean guanin-timin
menjadi valin-fenilalanin. Alhasil, aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga
proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Hal itu mengakibatkan
proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau dengan hanya sedikit
hematopoietic growth factor.

XI.

Patofisiologi
Klon abnormal pada sel hemopoietik
sel induk dengan peningkatan
sensitivitas pada growth factor
Hiperselularitas sumsum
tulang

Pooling
eritrosit &
hemopoiesis
ekstramedul
ar

hipermetabolism
e

Keringat
malam

EPO

Produksi sel darah


meningkat

Sensasi
penuh
splenome
gali

Sel induk abnormal tidak


membutuhkan eritropoietin
untuk proses pematangannya

RBC
(polycytemia vera)

Hiperviskosit
as darah

Plethoric
face

Hb , Ht ,
massa RBC
,saturasi O2
Kecepatan aliran
darah

WBC

Platelet

Basofil

Kadar histamin
darah
Generalized
pruritus

Laju transport
O2
Oksigenasi otak

Intermitten headache
& vertigo

16

Perjalanan Klinik:
a. Fase eritrositik atau fase polisitemia
Fase ini merupakan fase permulaan. Pada fase ini didapatkan peningkatan
jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25 tahun. Pada fase ini
dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk mengendalikan viskositas
darah dalam batas normal.
b. Fase burn out (terbakar habis ) atau spent out (terpakai habis)
Dalam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien
memasuki periode panjang yang tampaknya seperti remisi, kadangkadang timbul anemia tetapi trombositosis dan leukositosis biasanya
menetap.
c. Fase mielofibrotik
Jika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis dan
perjalanan klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan metaplasia
mieloid. Kadang-kadang terjadi metaplasia mieloid pada limpa, hati,.
kelenjar getah bening dan ginjal.
d. Fase terminal
Pada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera diakibatkan
oleh komplikasi trombosis atau perdarahan. Kematian karena mielofibrosis
terjadi pada kurang dari 15%. Kelangsungan hidup rerata (median
survival) pasien yang diobati berkisar antara 8 dan 15 tahun, sedangkan
pada pasien yang tidak mendapat pengobatan hanya 18 bulan.
Dibandingkan dengan pengobatan flebotoni saja, risko terjadinya leukimia
akut meningkat 5 kali jika pasien diberi pengobatan fosfor P32 dan 13 kali
jika pasien mendapat obat sitostatik seperti klorambusil.

XII. Manifestasi Klinis


1.

Gejala awal (early symptoms)


Sakit kepala, telinga berdenging, mudah lelah, gangguan daya ingat,
susah bernafas, darah tinggi, gangguan penglihatan, rasa panas pada
tangan dan kaki, gatal (pruritus), pendarahan pada hidung dan lambung,

17

sakit tulang facial plethora, bloodshot eyes dan gastritis.


2.

Gejala akhir (later symptoms)


Pendarahan atau trombosis

3.

Fase splenomegaly
Terjadi kegagalan sumsum tulang, anemia berat, kebutuhan transfusi
meningkat, liver dan limpa membesar.

XIII. Penatalaksanaan
Prinsip Pengobatan:
1. Menurunkan viskositas darah sampai ketingkat normal dan mengontrol
eritropoiesis dengan flebotomi
2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/polisitemia yang
belum terkontrol
3. Menghindari pengobatan yang berlebihan
4. Menghindari obat yang mutagenic, teratogenik dan berefek strerilisasi
pada pasien muda
5. Mengontrol panmielosis dengan dosis tertentu fosfor radioaktif atau
kemoterapi sitostatika pada pasien di atas 40 tahun bila ditemukan:
Trombositosis persisten di atas 800 rb/ml, terutama jika diikuti gejala
thrombosis
Leukositosis progresif
Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia
problematic
Gejala sistemik yang tidak terkontrol seperti pruritus yang sukar
dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit
diatasi
Dalam menangani pasien dengan diagnosis Polycythemia Vera,
kemampuan dokter umum dalam batas kompetensi 2, yaitu mampu
membuat diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang
sederhana dan segera merujuk ke spesialis yang relevan yaitu ahli
hematologi. Dokter umum dapat memberikan terapi-terapi suportif, seperti:
Pruritus urtikaria dapat diberikan antihistamin, jika diperlukan dapat
diberikan psoralen dengan penyinaran ultraviolet range A (PUVA)
Antiagregasi trombosit analgrelite turunan dari Quinazolin disebutkan
juga dapat menekan trombopoesis

18

Pengobatan:
Adapun terapi yang dilakukan dalam menangani pasien dengan
diagnosis Polycythemia Vera adalah sebagai berikut:
1. Flebotomi
Indikasi flebotomi:
Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht>55% (target
Ht<55%)
Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajat beratnya
gejala yang yang ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan
share rate atau sebagai penatalaksanaan terbatas gawat darurat
sindrom paraneoplastik
2. Fosfor radioaktif
Sangat efektif, mudah, dan relatif murah untuk pasien yang tidak
kooperatif atau dengan sosio-ekonomi rendah.
Prosedur pemberian:
Pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3 mCi/m2 secara intravena,
apabila diberikan peroral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya apabila
dalam 3-4 minggu pemberian pertama P23 1) mendapatkan hasil,
reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan dapat diulang namun hal
ini jarang dibutuhkan. 2)tidak mendapatkan hasil maka dosis kedua
dinaikkan 25% dari dosis pertama dan diberikan sekitar 10-12 minggu
setelah dosis pertama
3. Kemoterapi Sitostatika
Saat ini lebih dianjurkan menggunakan Hidroksiurea, salah satu sitostatika
golongan obat anti metabolic. Namun FDA masih membenarkan
penggunaan chlorambucil dan busulfan pada PV.
Indikasi penggunaan kemoterapi sitostatika:
Hanya untuk polisitemia rubra vera
Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan >2 kali sebulan
Trombositosis yang terbukti menimbulkan thrombosis
Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin
Splenomegali simptomatik/mengancam rupture limpa
Cara pemberian kemoterapi sitostatika:
Hidroksiurea (Hydrae 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200
mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 x dengan dosis 10-15mg/kgBB/kali,

19

jika target telah tercapai maka dapat diberikan intermitten untuk


pemeliharaan
Chlorambucil (leukeran 5mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1-0,2
mg/kgBB/hari selama 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kg
BB tiap 2-4 minggu
Busulfan (myleran 2 mg/tablet) 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8
mg/m2/hari, jika target telah tercapai maka dapat diberikan intermitten
untuk pemeliharaan
Pengobatan ini dihentikan jika:
Pada pria Ht <47% dan memberikannya lagi jika >52%
Pada perempuan Ht <42% dan memberikannya lagi jika >49%
4. Kemoterapi Biologi (sitokin)
Produk yang digunakan interferon alfa, digunakan terutama pada keadaan
trombositopenia yang tak terkontrol, dosis dianjurkan 2 juta Iu/m2/s.c.
atau i.m 3 kali seminggu. Kebanyakan dikombinasikan dengan sitostatika
siklofosfamid.

XIV. Prognosis
Prognosis baik (bonam), dengan harapan hidup median 10-16 tahun.

XV. Komplikasi
Thrombosis pada 15-60% pasien 10-40% kematian
Perdarahan pada 15-35% pasien 6-30% kematian
3-10% pasien mielofibrosis dan pansitopenia
Leukemia akut dan sindrom mielodisplastik pada 1,5 % pasien dengan
hanya flebotomi
Resiko transformasi dalam 5 tahun dengan pengobatan klorambusil, 610 tahun dengan P32, dan 15 tahun dengan hidroksiurea

XVI. Kompetensi Dokter Umum


Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk
pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti
sesudahnya

20

VII.

DAFTAR PUSTAKA:

Hall, dan Guyton. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed. 11.2008.Jakarta:
EGC; 446.

Edited by Aru W Sudoyo, B Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus


Simadibrata K, Siti Setiati.Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI. Edisi
IV.2006.Jakarta:PPFKUI; 692-695.

Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. 2002. Jakarta: EGC.

Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomas J. Kipps, Uri Seligsohn,


Kenneth Kaushansky, Josef T. Prchal. Williams hematologi.Edisi
VII.2007.Toronto: McGraw-Hill;Part V chapter56.(ebook)

21

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. 2007.Jakarta: EGC

Drew Provan, et al.Oxford Handbook of Clinical Haematology, Second


edition.2004.Oxford University Press, Inc:New York.

22