DATABASE PASIEN

DEMOGRAFI PASIEN
Nama dokter
Nama pasien
Umur (thn)
Tanggal masuk
Tanggal Keluar
TB(cm) : -

:: Tn. YH
: 54 th
:14-8-2013 (sore)
:BB (Kg) : -

Penanggung
RM
Reg
Jenis kelamin
Ras
Tanggal review

:: R123456
:: Laki-laki
:: 15-8-2013 (pagi)

Keluhan utama MRS:

Diare 2 minggu terakhir dengan frekuensi 3-4 kali per hari dan untuk
mengatasinya, pasien minum Enterostop. Perut kembung, fesesnya ada
darahnya, tidak mengandung lendir, cair dan ada ampasnya
Diagnosis masuk
:
Gastritis erosive, colon polip, colitis, internal hemorrhoid grade 1-2
Riwayat Penyakit
:
Hiperurisemia, dislipidemia
Riwayat keluarga
:Riwayat pengobatan :
Ziloric, Lipitor
Alergi obat/ makanan/Efek samping Obat: Kondisi Sosial : -

SOAP NOTES
Subjective

Diare 2 minggu terakhir dengan frekuensi 3-4 kali per hari dan untuk mengatasinya, pasien
minum Enterostop. Perut kembung, fesesnya ada darahnya, tidak mengandung lendir, cair dan ada
ampasnya
Objective
1. Physical Examination
Parameter
Suhu (oC)
RR (kali/menit)
Nadi (kali/menit)
Tekanan darah (mmHg)

14/8
36,2
18
80
110/70

15/8
36,2
88
120/80

2. Laboratory test
Parameter
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematocrit
Platelet
LED
Diff :
Eo
Ba
Stab
Seg
Lym
Mo
Natrium
Kalium
Creatinine
BUN
Uric Acid
Kolesterol
TG
HDL
LDL

Normal
4-11
4,5-5,5
13,0-17,5
40,0-52,0
150-400
<6; <10

14/8
11,66
5
14,4
44,1
287
14-29

1-2
0-1
3-5
54-66
25-33
3-7
135-145
3,6-5,0
0,6-1,1
6-20
3,4-7,0
<200mg/dL
<150mg/dl
35-

4
82
12
2
139
3,63
0,87
16,8
8,5
283
212
62,5

55mg/dL
130-

155,4

159mg/dL
Gula Puasa
Gula 2 jam pp

81
118

Hasil endoskopi atas dan bawah 15/8/2013 : duodenal ulcer, gastritis erosive, colitis, internal

hemorrhoid grade 1-2

Selama di rumah sakit pasien mengeluh pusing, sakit kepala

Pertanyaan:
Dosis Ziloric dan lipitor sebelumnya ?
Menurut hasil laboratorium pasien, kadar asam urat dan kolesterol pasien di atas rentang normal.
Riwayat pengobatan sebelumnya, pasien menggunakan Lipitor dan zyloric. Namun tidak ada data
terkait dosisnya.
Hasil pemeriksaan H-Pilori ?
Bakteri H. Pylori menyebabkan peptic ulcer. H. Pylori meningkat sekresi asam lambung dan
menyebebkan luka pada mukosa GI.
Apakah sering menggunakan NSAID sebelumnya ?
Penggunaan NSAID termasuk aspirinjangka panjang dapat menyebabkan peptic ulcer dengan
komplikasi pendarahan dan perforasi. NSAID memicu kerusakan pada mukosa GI karena efek toxic
secara langsung dan menurunkan prostaglandin pada mukosa GI.

Medication during Hospitalisation:

Drug

Dose

Freq

Rout

Time

14/8

Fleet
phosphosoda

Oral

Pagi

Siang
Sore

Mala

Assessment
No. Medical Problem

Therapy

1.

current medication)
-

Duodenal Ulcer

(Past

and Drug-related Problems (DRP) and cause

M 1.4 ada indikasi yang tidak diterapi
P 1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak
diresepkan
Pasien didiagnosa duodenal ulcer dan terjadi
pendarahan, namun belum mendapatkan
terapi.

Menurut

NICE

2004,

pasien

membutuhkan terapi PPI dan terapi eradikasi

2.

Gastrtis Erosive

jika dikarenakan H. Pylori

M 1.4 ada indikasi yang tidak diterapi
P 1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak
diresepkan
Pasien didiagnosa gastitis erosive namun
belum mendapatkan terapi. Terapi bertujuan
meyembuhkan inflamasi pada mukosa dan

Colitis

menghilangkan gejala.
M 1.4 ada indikasi yang tidak diterapi
P 1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak
diresepkan
Pasien didiagnosa colitis namun belum

Internal

hemorrhoid

diresepkan

grade1-2
5

Hiperlipidemia

mendapatkan terapi.
M 1.4 ada indikasi yang tidak diterapi
P 1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak

M 1.4 ada indikasi yang tidak diterapi

P 1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak
diresepkan
Berdasarkan hasil laboratorium Tn. YH
kadar uric acid diatas normal. Sehingga
membutuhkan terapi. Namun pada pasien ini

Hiperuricemia

belum mendapatkan terapi.

M 1.4 ada indikasi yang tidak diterapi
P 1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak
diresepkan

Berdasarkan hasil laboratorium Tn. YH

kadar kolesterol diatas normal. Sehingga
membutuhkan terapi. Namun pada pasien ini
belum mendapatkan terapi.

Plan
No

Problem

Rekomendasi

1.

Duodenal Ulcer

Menurut

NICE

menggunakan

2004,
NSAID

pasien

duodenal

sebelumnya,

ulcer

maka

yang

NSAID

diberhentikan. Kemudian dilakukan test H. Pylori. Jika

positif, diberikan full dose PPI 2 bulan dan terapi eradikasi.
Dam jika negatif, maka diberikan terapi full dose PPI 1 atau
2 bulan. Terapi eradikasi yang digunakan jika positif NSAID
adalah PPI, amoxicilin dan claritromicin 500.
Evidence :
2 RCT dengan 207 pasien membandingkan terapi eradikasi dan terapi untuk menekan asam
lambung dibandingkan dengan tidak diterapi pada duodenal ulcer akut selama 2-4 minggu.
RR 0,37 (CI 95% 0,26-0,53). Respon penyembuhan meningkat pada grup plasebo 38% dan
yang diterapi sebesar 39% (CI95% 22% - 55%), NTT 2,6 (CI95% 1,8-4,5).
Penelitian lain yang membandingkan terapi eradikasi atau tidak di terapi eradikasi pada
pasien duodenal ulcer yang positif H. Pylori. Hasilnya terapi eradikasi pada duodenal ulcer
supperior dalam menyembuhkan duodenal ulcer RR 0,37 (CI95% 0,26 0,53). Dalam
mencegah kekambuhan duodenal ulcer, terapi eradikasi superior namun tidak bermakna
secara statistik dibandingkan terapi maintenance dengan obat untuk ulcer dengan RR 0,3
(CI95% 0,42-1,25) tetapi lebih superior dibandingkan dengan tidak diterapi RR 0,19 (CI95%
0,15-0,26)
Sebuah meta analysis yang terdiri dari 13 studi (1716 pasien) membandingkan PPI high dose
regimen dan regimen lainnya. Terhadap angka kematian, RR 0,85 (CI95% 0,47-1,54),
pendarahan ulang RR 1,27 (CI95% 0,96-1,67), intervensi bedah dengan RR 1,33(CI 95%
0,63-2,77).terhadap lama tinggal di RS, MD = 0,26 hari (CI95% -0,08 0,6 hari)atau

kebutuhan transfusi darah MD = 0,05 unit (CI95% -0,21 0,3 unit).

2

Gastro erosive

Pasien dengan gastro erosive diterapi dengan PPI full dose

selama 2 bulan.
Sebuah penelitian dengan 941 partisipan yang membandingakn full dose PPI dan H2RA
selama 6 12 bulan. PPI full dose lebih efektif dibandingkan H2RA. RR 0,35 (CI 95% 0,26
0,48). Nilai rata-rata kekambuhan pada grup H2RA 59% dan pada grup PPI full dose 39%
(CI 95% 28%-50%), NTT 2,6 ( CI 95% 2,0 3,6).
Penelitian lain yang membandingkan PPI full dose dengan PPI low dose pada 4590 partisipan
selama 6-12 bulan, PPI ful dose lebih efektif dibandangkan dengan PPI low dose dengan RR
0,57 (CI 95% 0,47-0,70). Angka kekambuhan pada pasien yang menerima PPI low dose 28%
dan pada full dose 13% (CI 95% 8% - 17%)
Perbandingan antar PPI (esomeprazole, omeprazole, lansoprazole dan pantoprazole),
esomeprazole lebih efektif dibandingkan omeprzole, lansoprazole, pantoprazole. Selama 5
hari dalam mengobati heartburn, esomeprazole dibandingkan omeprazole (P =0.0018, P =
0.0098, P = 0.0027, P = 0.0137, P = 0.0069), lansoprazole (P = 0.0020, P = 0.0046, P =
0.0037, P = 0.0016, P = 0.0076), dan pantoprazole (P = 0.0006, P = 0.0005, P = 0.0009, P =
0.0031, P = 0.0119). Tidak berbeda signifikan antara keempat obat tersebut dalam mengobati
relux esofagitis secara mikroskopik selama 8 minggu.
3.

Colitis

Pasien dengan colitis diterapi dengan ASA (asetilsalisilat),

kortikosteroid, dan aminosalisilat1, namun untuk kondisi
khusus dengan telah terjadinya bleeding maka bisa
direkomendasikan dengan antibiotik atau prebiotik saja yang
bisa menekan terjadinya infeksi dan menurunkan jumlah
bakteri dalam usus2.

Evidence :
- 3 studi penelitian RCT yang melihat efek ASA pada colitis. Untuk studi pertama
mendapatkan hasil bahwa ASA efektif dalam penyembuhan colitis (OR : 0.40; CI95% :
0.30-0.53), studi kedua juga mendaptkan hasil bahwa ASA efektif menyembuhkan colitis
dengan dosis 3 g/hari (NNT = 6; CI95% = 4-8), dan untuk studi ketiga
2 RCT dengan 207 pasien membandingkan terapi eradikasi dan terapi untuk menekan asam

lambung dibandingkan dengan tidak diterapi pada duodenal ulcer akut selama 2-4 minggu.
RR 0,37 (CI 95% 0,26-0,53). Respon penyembuhan meningkat pada grup plasebo 38% dan
yang diterapi sebesar 39% (CI95% 22% - 55%), NTT 2,6 (CI95% 1,8-4,5).
Penelitian lain yang membandingkan terapi eradikasi atau tidak di terapi eradikasi pada
pasien duodenal ulcer yang positif H. Pylori. Hasilnya terapi eradikasi pada duodenal ulcer
supperior dalam menyembuhkan duodenal ulcer RR 0,37 (CI95% 0,26 0,53). Dalam
mencegah kekambuhan duodenal ulcer, terapi eradikasi superior namun tidak bermakna
secara statistik dibandingkan terapi maintenance dengan obat untuk ulcer dengan RR 0,3
(CI95% 0,42-1,25) tetapi lebih superior dibandingkan dengan tidak diterapi RR 0,19 (CI95%
0,15-0,26)
Sebuah meta analysis yang terdiri dari 13 studi (1716 pasien) membandingkan PPI high dose
regimen dan regimen lainnya. Terhadap angka kematian, RR 0,85 (CI95% 0,47-1,54),
pendarahan ulang RR 1,27 (CI95% 0,96-1,67), intervensi bedah dengan RR 1,33(CI 95%
0,63-2,77).terhadap lama tinggal di RS, MD = 0,26 hari (CI95% -0,08 0,6 hari)atau
1.

kebutuhan transfusi darah MD = 0,05 unit (CI95% -0,21 0,3 unit).

Duodenal Ulcer
Menurut NICE 2004, pasien duodenal
menggunakan

NSAID

sebelumnya,

ulcer

maka

yang

NSAID

diberhentikan. Kemudian dilakukan test H. Pylori. Jika

positif, diberikan full dose PPI 2 bulan dan terapi eradikasi.
Dam jika negatif, maka diberikan terapi full dose PPI 1 atau
2 bulan. Terapi eradikasi yang digunakan jika positif NSAID
adalah PPI, amoxicilin dan claritromicin 500.
Evidence :
2 RCT dengan 207 pasien membandingkan terapi eradikasi dan terapi untuk menekan asam
lambung dibandingkan dengan tidak diterapi pada duodenal ulcer akut selama 2-4 minggu.
RR 0,37 (CI 95% 0,26-0,53). Respon penyembuhan meningkat pada grup plasebo 38% dan
yang diterapi sebesar 39% (CI95% 22% - 55%), NTT 2,6 (CI95% 1,8-4,5).
Penelitian lain yang membandingkan terapi eradikasi atau tidak di terapi eradikasi pada
pasien duodenal ulcer yang positif H. Pylori. Hasilnya terapi eradikasi pada duodenal ulcer
supperior dalam menyembuhkan duodenal ulcer RR 0,37 (CI95% 0,26 0,53). Dalam
mencegah kekambuhan duodenal ulcer, terapi eradikasi superior namun tidak bermakna
secara statistik dibandingkan terapi maintenance dengan obat untuk ulcer dengan RR 0,3
(CI95% 0,42-1,25) tetapi lebih superior dibandingkan dengan tidak diterapi RR 0,19 (CI95%

0,15-0,26)
Sebuah meta analysis yang terdiri dari 13 studi (1716 pasien) membandingkan PPI high dose
regimen dan regimen lainnya. Terhadap angka kematian, RR 0,85 (CI95% 0,47-1,54),
pendarahan ulang RR 1,27 (CI95% 0,96-1,67), intervensi bedah dengan RR 1,33(CI 95%
0,63-2,77).terhadap lama tinggal di RS, MD = 0,26 hari (CI95% -0,08 0,6 hari)atau
kebutuhan transfusi darah MD = 0,05 unit (CI95% -0,21 0,3 unit).
5
6

Monitoring Lain
No. Rekomendasi dan alasan

Monitoring

Target