Anda di halaman 1dari 21

IDENTITAS PASIEN

Nama

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 31-12-1959

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 53 tahun

Alamat

: jl cempaka putih barat no 10

Agama

: Islam

Tgl Masuk

: 11 / 03 / 2013

No rekam medis

: 00796355

: Ny. N

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Nyeri pada jempol kaki sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu

Keluhan tambahan :
demam (+), batuk(+), muntah (+), pusing (+)

Riwayat Penyakit Sekarang:


Os datang dengan keluhan nyeri jempol kaki sebelah kanan 3 hari SMRS, nyeri dirasakan
terus menerus, hampir tiap pagi pasien selalu susah mengerakan sendi lutut, demam
(+),batuk (+). Pasien sempat ke klinik untuk berobat dan diberikan 2 macam obat oleh
dokter, tetapi tidak ada perbaikan
1 hari SMRS pasien masih mengeluhkan gejala yang sama tetapi demam sudah tidak
dirasakan, jempol kanan pasien sudah telihat bengkak dan susah untuk berjalan, pasien
muntah muntah 4x berwarna coklat muntah berisi makanan yang disertai dengan lendir,
darah disangkal, pasien juga mengeluh sakit kepala serta ulu hati, pasien merasa lemas
karena nafsu makan mulai menurun, BAB belum sejak tadi pagi, BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Jantung (+), Hipertensi (+), maag (+), DM (-), asma (-))
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang mengalami seperti ini. Jantung (-) Tbc(-) HT(-) DM(-) Asma(-)

Riwayat Pengobatan :
Sudah minum obat, tapi tidak ada perbaikan.

Riwayat Alergi:
Tidak ada alergi obat dan alergi makanan, alergi debu(-) Alergi dingin (-)

Riwayat Psikososial :
Makan tidak teratur, suka makan goreng-gorengan, jarang olahraga, merokok (-), alkohol
(-), Jeroan jarang, Seafood tidak suka, sayur dan buah jarang

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
- Nadi
: 120 x/menit
- Pernapasan : 26 x/menit
- Suhu
: 360C
- TD
: 130 / 90 mmHg
BB awal
: 68kg
BB sekarang
: 48 kg
TB
: 160cm
Status Gizi
: baik
STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Wajah :
Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Udem (-)
- Mata :
Refleks pupil (+/+), isokor
Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
- Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-),
epistaksis (-/-)
- Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
- Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
2

Leher :
o Inspeksi
JVP 5 -1 H2O
Tidak terlihat pembesaran KGB.
Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid.
o Palpasi
KGB : tidak teraba membesar
Tiroid : tidak teraba membesar
Thorax :
o Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris
o Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama
o Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi :
Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
o Inspeksi :
Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi :
Iktus kordis teraba di ICS 6 linea midklavikula sinistra
o Perkusi :
Batas jantung kiri ICS V midclavikula sinistra
Batas jantung kanan ICS IV mid sternalis dextra
o Auskultasi :
BJ I dan BJ II murni
Murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
o Inspeksi :
Perut rata datar
o Auskultasi :
Bising Usus normal
o Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri perut kanan bawah (-)
Hepatomegali (-)
3

Splenomegali (-)
Ballotement : - / Undulasi
:o Perkusi :
Tympani pada 4 kuadran abdomen
Ekstremitas atas:
akral
: Hangat
CRT <2 detik : <2detik
Edema
: (-)
Ekstremitas bawah:
akral
: Hangat
CRT <2detik : <2detik
Edema
: (-)
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 11-03-2013
Hasil

Satuan

Nilai
rujukan

CK

87

/L

<170

CK-MB

69,20

/L

<24

Troponin
T

(-)

Ng/ml

<0,03 (-)

Hasil

Satuan

Nilai
rujukan

Hb

10,96

g/dl

11,7 15,5

Leukosit

11,88

ribu/l

3,6 11,00

Tanggal 11-03-2013

Tanggal 11-03-2013
Hasil

Satuan

Nilai
rujukan

Basofil

0-1

Eosinofil

2-4

Netrofil
batang

3-5

Netrofil
segmen

73

50-70

Limfosit

15

25-40

Monosit

2-8

LED

30

mm

0-20

Trombosit

153

Ribu/l

150-440

Ht

32

35-47

Eritrosit

3,90

10^6/l

3,80-5,20

Tanggal 11-03-2013

Absolut

Hasil

Satuan

Nilai
rujukan

214

Ribu/l

25-75

Persen

5,49

0,50-2,00

MCV/VER

81

Fe

80-100

MCH/HER

27

Pg

26-34

MCHC/KHER

33

g/dl

32-36

Tanggal 11-03-2013

GDS

113

mg/dl

70-200

Gliko Hb
(HbA1C)

5,6

4,8-5,9

Protein
total

7,1

g/dl

6,0-8,0

Albumin

3,5

g/dl

4,0-5,2

Globulin

3,6

g/dl

1,3-2,7

Albuminglobulin
ratio

1,0

Ureum
darah

104

>1

Mg/dl

10-50

Tanggall 11-03-2013
Hasil

Satuan

Nilai
rujukan

Keratinin
darah

1,7

mg/dl

<1,4

Asam urat

13,0

mg/dl

2,5-6,0

Trigliserida

91

mg/dl

<150

Kolesterol
HDL

25

mg/dl

49-74

Kolesterol
LDL direk

101

mg/dl

<100

Tanggal 12-03-2013
Hsil

Satuan

Nilai
rujukan

Warna urin

Kuning

Kuning

Kejernihan
urin

Jernih

Jernih

Leukosit

2-4

/LPB

0-5

erotrosit

1-2

/LPB

<3

Slinder

(-)

Sel epitel

Gepeng
(1+)

(1+)

Tanggal 12-03-2013

Hasil

Satuan

Nilai
rujukan

Kristal

(-)

(-)

Bakteria

(-)

(-)

Berat jenis

<
1.005

1.0051.030

pH

5,5

5,0-7,0

Protein

(-)

mg/dl

(-) <30

Glukosa

(-)

mg/dl

(-) < 100

Keton

(-)

(-)

Darah samar

(-)

(-)

Bilirubin

(-)

(-)

Urobilinogen

0,2

Nitrit

(-)

(-)

Leukosit
esterase

(-)

(-)

mg/dl

0,2-1,0

RESUME
Wanita 53 tahun datang dengan keluhan dispneu sejak 4 hari SMRS, Dyspneu deffort,
orthopneu. Os mengeluh dispneu selama 15 menit, Saat dispnue os merasakan nyeri
dada seperti ditimpa beban berat di dada yang terasa sampai ke punggung. Pasien juga
merasakan lemas, nyeri kepala terutama pada kepala bagian belakang, os mengeluhkan
nausea, nafsu makan menurun, nyeri epigastrium (+).
Pemriksaan fisik
TD : 150/90 mmHg
HR :
RR :
S : 360C
Hasil lab
:

Daftar Masalah
1. Gout Artritis
2. Dispepsia
3. Hipertensi

ASSESMENT
Gout artritis
S: dari anamnesis didadapatkan Os datang dengan mengeluh nyeri jempol kaki sebelah
kanan dan dirasakan terus menerus, hampir setiap pagi pasien kaku 5 menitan dan
selalu susah menggerakan sendi sendi lutut, jempol kanan pasien sudah terihat bengkak
dan susah untuk berjalan
O: dari pemriksaan fisik pada extremitas bawah terdapat tofus MTP 1 Dextra
Hasil lab : Asam Urat : 7,9 mg/dL

A : WD: Gout artritis


DD : OA
P : Rencana diagnosa:
Foto rontgen tarsal, pengukuran asam urat, darah rutin asam urat darah, kreatinin
darah, urin rutin, kadar asam urat urin 24 jam, kadar kreatinin urin 24 jam.

Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. alloupurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
terapi non medikamentosa:
9

1.
2.
3.
4.

edukasi (jaga pola makan)


diet rendah purin
istirahat sendi
banyak makan buah dan sayur

Dispepsia
S: dari anamnesis didadapatkan,vomitus (+),vomitus 4x berwarna coklat,vomitus berisi
makanan yang disertai dengan lendir, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (+), dan ada
riwayat maag.
O: dari pemriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium.
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana diagnosa:
USG abdomen, endoskopi
Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. makan yang sehat dan teratur
3. kontrol emosi

Hipertensi
S: dari anamnesis didadapatkan cephalgia, nausea (+), os juga mengeluhkan nyeri kepala
terutama kepala bagian belakang. Ada riwayat hipertensi
O: dari pemriksaan fisik
TD
: 150/90 mmHg
A : hipertensi primer
dd : hipertensi grade 1
P : Rencana diagnosa:
ECG, rontgen foto thoraks, tes urinalisa, fungsi ginjal, Echocardiographi
Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
10

3. atur asupan garam


4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran

Follow up
Tanggal : 14-03-2013
S: dispnue sudah berkurang, nyeri dada sudah berkurang, nafsu makan sudah membaik.
O:
TD
: 140/90 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
hasil USG : - pleura efusi kanan
- edema KE DD kolesistitis
- kista ginjal kanan
A: dispnue etcausa CHF
Efusi pleura
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa
1. digoxin tab 0,01-0,02 mg/kgBB tiap 6jam 1 x 1
2. lanoxin 0,25-0,75 mg 1 x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
4. plavix 75mg 1 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi (hirup udara pagi hari)
2. olahraga teratur
3. banyak makan buah dan sayur
S: pusing (-), nafsu makan sudah membaik, ada riwayat hipertensi
O:
TD
: 140/90 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
A: hipertensi grade 1
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
11

terapi non medikamentosa:


1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
3. atur asupan garam
4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran
S: dari anmnesis tidak ada keluhan yang dirasakan
O:
TD
: 140/90 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
Dari hasil lab tanggal 11-03-2013 asam urat 13,0 mg/dl (belum ada yang terbaru)
A: hiperurisemia
P: rencana terapi :
rencana terapi medikamentosa:
1. allopurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
rencana terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat)
2. diet rendah purin
S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+), dan ada riwayat maag.
O: dari pemeriksaan
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. makan yang sehat dan teratur
3. kontrol emosi

Tanggal : 15-03-2013
S: dispnue (-), nyeri dada (-), nafsu makan sudah membaik.
O:
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
12

bb awal
: 68 kg
bb sekarang : 48 kg
hasil lab: hormon tiroid :
- T4 bebas 5,63 ng/dl (meningkat)
- TSH 0,018 IU/ml (menurun)
A: penyakit jantung tiroid
CHF ec hipertiroid
efusi pleura kanan
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa
1. PTU 100 mg 3 x 1
2. digoxin tab 0,01-0,02 mg/kgBB tiap 6jam 1 x 1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
4. lanoxin 0,25-0,75 mg 1 x1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi (hirup udara pagi hari)
2. olahraga teratur
3. banyak makan buah dan sayur
S: pusing (-), nafsu makan sudah membaik, ada riwayat hipertensi
O:
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
A: hipertensi grade 1
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
3. atur asupan garam
4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran
S: dari anmnesis tidak ada keluhan yang dirasakan
O:
TD
: 150/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
13

T
: 36o C
Dari hasil lab tanggal 11-03-2013 asam urat 13,0 mg/dl (belum ada yang terbaru)
A: hiperurisemia
P: rencana terapi :
rencana terapi medikamentosa:
1. allopurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
rencana terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat)
2. diet rendah purin
S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+), dan ada riwayat maag.
O: dari pemeriksaan
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. makan yang sehat dan teratur
3. kontrol emosi

Tanggal : 16-03-2013
S: dispnue (-), nyeri dada (-), nafsu makan sudah membaik.
O:
TD
: 140/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 25 x/ menit
T
: 36,5o C
A: penyakit jantung tiroid
CHF ec hipertiroid
hipertensi grade 1
efusi pleura kanan
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa
1. digoxin tab 0,01-0,02 mg/kgBB tiap 6jam 1 x 1
2. PTU 100 mg 3 x 1
3. plavix 75mg 1 x 1
4. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1

14

terapi non medikamentosa:


1. edukasi (hirup udara pagi hari)
2. olahraga teratur
3. banyak makan buah dan sayur
S: pusing (-), nafsu makan sudah membaik, ada riwayat hipertensi
O:
TD
: 140/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
A: hipertensi grade 1
P: rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. captropil 12,5 mg 2x1
3. lasix injeksi 20-40 mg IV/IM 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. olahraga teratur
3. atur asupan garam
4. tidak merokok
5. banyak makan buah dan sayuran
S: dari anmnesis tidak ada keluhan yang dirasakan
O:
TD
: 140/80 mmHg
HR
: 100x/menit
RR
: 24 x/ menit
T
: 36o C
Dari hasil lab tanggal 11-03-2013 asam urat 13,0 mg/dl (belum ada yang terbaru)
A: hiperurisemia
P: rencana terapi :
rencana terapi medikamentosa:
1. allopurinol 100 mg (2-10 mg/kgBB/hari)
rencana terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat)
2. diet rendah purin

15

S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+), dan ada riwayat maag.


O: dari pemeriksaan
A : dispepsia ec gastritis
P : Rencana terapi :
terapi medikamentosa:
1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1
terapi non medikamentosa:
1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )
2. makan yang sehat dan teratur
3. kontrol emosi

16

Definisi
Artritis pirai merupakan kelompok penyakit degeneratif sebagai akibat deposisi kristal
monosodium urat pada jaringan atau akibat saturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular.
Manifestasi klinik deposisi urat meliputi arthritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang
merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah ginjal (gout nefropati). Gangguan
metabolism yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian
kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0mg/dl.
Epidemiologi
Gout merupakan penyakit degenefatif yang dimana sering menyerang pria setelah masa
remaja dan menyerang wanita setelah menopause
Patofisiologi

Diet

Asam Ribonukleat dari sel


Purin
Hipoxantin

Xantin
Oksidase

Xantin

Xantin
Oksidase

Asam Urat

Ginjal
Urin

Kristalisasi dalam
Jaringan
Fagositosis Kristal
Leukosit
Peradangan dan
Keruskan Jaringan

17

Stadium
1. Stadium Artritis Gout Akut
a. Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu
singkat. Pasien timbul tanpa gejala apa-apa.
b. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
c. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa
hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
d. Lokasi yang paling sering terkena pada Metatarsophalangeal (MTP-1) yang biasanya
disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu
pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku.
2. Stadium Interkritikal
a. Stadium ini terjadi periode interkritik asimptomatik.
b. Pada aspirasi ditemukan kristal urat.
c. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun
tanpa serangan akut.
3. Stadium Artritis Gout Menahun
a. Biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular.
b. Lokasi tofi yang sering terkena pada cuping telinga, Metatarsophalangeal (MTP-1),
olekranon, tendon Achilles dan jari tangan.
c. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal
menahun.
Diagnosa

Pemeriksaan Laboratorium.
Analisa cairan sinovial, adanya kristal asam urat berbentuk jarum berwarna biru dan
bersifat birefringent negatif.
Kadar Asam Urat dalam darah
Normal asam urat dalam darah
Pria
Wanita

: 3.5 7.0 mg/dl


: 3.0 6.5 mg/dl
18

Radiologi
Pada serangan utama non spesifik
Kelainan lainnya imflamasi asimetri
Art. Gout akut hanya menunukan pembengkakan jaringan lunak.
Tatalaksana

Medikamentosa
1. Kolkisin
Dosis 0.5 mg diberikan setiap jam sampai terjadi perbaikan atau dosis tidak boleh

diberikan >8mg/24 jam


2. OAINS
Penghambat sintesis PG (menghambat COX)
Diabsorpsi/dimetabolisme dalam hati
Eksresi dalam empedu dan urinSebagai analgetik
Dosis : 25-50 mg 2-4 kali sehari
3. Alopurinol
Mengurangi sintesis xantin oksidase
Dimetabolisme oleh XO aloxantin menghambat XO (masa kerja cukup lama)
kadar AU serum meningkat
Dosis : 100 mg/hari
4. Kortikosteroid
Apabila sendi yang terserang monoartikuler, pemberian intraartikuler sangat efektif,
contohnya triamsinolon 10-40 mg.
19

Untuk gout poliartikuler, dapat diberikan secara intravena (metil prednisolon 40


mg/hari) atau oral(prednisone 40-60 mg/hari)
Melihat kemungkinan terjadi artritis gout dapat bersamaan dengan artritis septik,
maka perlu dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apus Gram dari cairan sendi sebelum
diberikan kortikosteroid

Non medikamentosa
1. Edukasi
2. Diet
Diet kaya purin, menurunkan BB, jangan minumalkohol, memperbanyak minum.
3. Pertahankan kadar asam urat normal

Komplikasi
1. Batu Saluran Kencing
2. Nefropati Gout
3. Gagal Ginjal

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Nurdjanah S. Buku ajar ilmu penyakit dalam FK UI. 2006; edisi IV


2. Hauser K, Longo B, Jameson F. Harrisons principle of internal medicine.2005; ed XVI
3. Batrum C. Real Time Ultrasound A Manual for Physicians and Technical Personell. Ed
II. W.B. Saunders Co. 1987
4. Grady KL, Dracus K, Kennedy G, at al. Team management of patients with heart failure.
A statement for healthcare professionals from The Cardiovascular Nursing Councils
of The American Heart Assiciation Circulation 2000
5. Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcellus, Setiati Siti. Ilmu
penyakit dalam FKUI. 2009; edisi V

21