Anda di halaman 1dari 211

Standar Akreditasi Rumah Sakit v.

2012

Bab :
1.APK
3.AP
4.PP
5.PAB

Workshop Standar Akreditasi Baru


Kupang , NTT, 10 Oktober 2013
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM. - Dr. Anthon WP, Sp PK., MH. Kes

KARS

CURRICULUM VITAE
Nama
Lahir
Status
Alamat

Pendidikan

Jabatan

:
:
:
:

Dr. Anthon Wp, Sp PK., MH. Kes.


Kediri , 16 September 1959
Menikah, 3 anak
KOMPLEK GRIYA MUSTIKA NO. 8
Sidorejo lor Sidorejo - Salatiga ( 50714)
Jawa Tengah; Hp. 08122822408;
email . anthonwp @ yahoo.com
: - Dokter ( S1), 1988, FK. UNDIP, Semarang
- Spesialis Patologi Klinik ( Sp 1 ), 1998, FK. UNDIP, Semarang.
- Magister Hukum Kesehatan ( S2 ) , 2010, UNIKA SOEGIJAPRANATA,
Semarang.
: - KaSuBid Yan Jang RSUD Kota Salatiga 2000-2005
- KaBid Yan Med RSUD Kota Salatiga 2008-2013
- KaBid P2PL Dinas Kesehatan kota Salatiga 2013
- PJ Lab. Klinik Prodia Salatiga 1993- Sekarang
- Dosen

Organisasi:
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Kem Kes RI : Surveior / Pembimbing Akreditasi
sejak 2005
Ketua II ILKI Pusat (Ikatan Laboratorium Kesehatan Indonesia),2011-2014
Pengurus PDS PatKLIn Pusat , 2010-2013, 2013-2016.
Ketua PERSADIA ( Persatuan Diabetes Indonesia) Salatiga, 2003 - sekarang
Pengurus IDI , Wil Jawa Tengah, 2011 sekarang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


VISI
Menjadi Badan Akreditasi Berkelas Internasional

MISI
Menjadikan Rumah Sakit Bermutu, Fokus pada
Pasien, Berstandar Internasional Melalui Akreditasi
Rumah Sakit
Memperoleh Pengakuan Internasional dari Badan
Akreditor Internasional dan Pengakuan Masyarakat
baik di tingkat Nasional maupun Internasional
NILAI NILAI

Integritas
Profesionalisme
Komitmen

Manfaat akreditasi
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat RS menitik
beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan.
2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman & efisien
sehingga staf puas
3. Mengdengarkan pasien & kel , menghormati hak-hak &
melibatkan mereka sbg mitra
4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden
keselamatan pasien
5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja
sama, memprioritaskan & terciptanya kepemimpinan
berkelanjutan untuk meraih kualitas & keselamatan pasien
pada semua tingkat.

Penanggung Jawab
Dirut

Persiapan Akreditasi
Pengelompokan Pokja Akreditasi & Koordinasinya
Koordinator
kelompok
Manajemen
Dir Um

1. MPO/Manajemen & Penggunaan

Koordinator
kelompok
Medis
Dir Med

1. APK/Akses ke Pelayanan &

Koordinator
Kelompok
keperawatan
Dir Keprwt

1. HPK/Hak Pasien & Keluarga


2. PPK/Pendidikan Pasien & Keluarga
3. PPI/Pencegahan & Pengendalian

Obat

2. PMKP/Peningkatan Mutu &


Keselamatan Pasien

3. TKP/Tatakelola,Kepemimpinan&
Pengarahan.

Kontinuitas Pelayanan

2. AP/Asesmen Pasien.
3. PP/Pelayanan Pasien

Infeksi

4. SKP/Sasaran Keselamatan Pasien

4. MFK/Manajemen Fasilitas &


Keselamatan

5. KPS/Kualifikasi & Pendidikan Staf


6. (MKI)/Manajemen Komunikasi &
Informasi

4. PAB/Pelayanan Anestesi & Bedah


5. MKI/ Manajemen Komunikasi &
Informasi

6. (KPS)/Kualifikasi & Pendidikan


Staf

5. MDGs/Milenium Development
Goals

6. (KPS)/Kualifikasi & Pendidikan


Staf

7. (MKI)/Manajemen Komunikasi &


Informasi.

* Bab Dasar

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Standar

Memenuhi / Menerapkan / Comply (tunduk,Patuh)

Rumah
Sakit

Survei Akreditasi RS

(Standar : suatu pernyataan yg


mendefinisikan harapan terhadap
kinerja, struktur, proses di RS untuk
memberikan pelayanan & asuhan
yg bermutu dan aman)
(Standard : a statement that defines the
performance expectations, sructures, or
processes that must be in place for an
organization to provide safe and high-quality
care, treatment, and service. JCI, 2008)

Standar Akreditasi Rumah Sakit


v.2012

PFP (Pelayanan Fokus Pasien - PCC)


KP (Keselamatan Pasien)
Manajemen
MDGs

Basic Concepts of Hospital Accreditation


Quality & Safety

Self improvement

Learning
Process

External
evaluation

Accreditation

Self assessment

Core values & Concept


Hosp Accreditation as a learning process
Patient focus
Continuous quality improvement

14

Standar
dalam Akreditasi Rumah Sakit
1
2

Standar

Memenuhi / Menerapkan / Comply

Survei Akreditasi RS

UU 44 / 2009 ttg RS
UU 29 / 2004 ttg Praktik Kedokteran
UU 36 / 2009 ttg Kesehatan

Instrumen
Akreditasi

Rumah
Sakit

4
6

Badan Akreditasi

Sertifikat

15

Akreditasi Rumah Sakit


di Indonesia

Memenuhi / Comply

Rumah
Sakit

Survei Akreditasi
RS
Bukan satu dokumen
Terdiri dari 3 kelompok
Penjelasan Ps 29 ayat (1) b
: Yg dimaksud dgn standar
pelayanan RS adalah
SEMUA standar pelayanan
yg berlaku di RS .....

Instrumen
Akreditasi

KARS
16

Terdiri dari 3 kelompok

Standar Spesifik
Rumah Sakit

Standar
Akreditasi
RS

Standar
Prosedur
Operasional

PCC : Patient Centred Care


PS : Patient Safety
Manajemen
MDGs

17

Standar Akreditasi Rumah Sakit


I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)


Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
PCC
Pelayanan Pasien (PP)
PFP
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit


Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)


Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

18

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit


Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals


Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III

: Penurunan Angka Kematian Bayi dan


Peningkatan Kesehatan Ibu
: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
: Penurunan Angka Kesakitan TB
19

TataKelola RS & TataKelola Klinis dlm perspektif Std Akred 2012

PASIEN
Quality & Safety
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Sistem
Manajemen

UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi

Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien.
Manajemen
Risiko RS
Risiko Klinis

Pelayanan
Fokus Pasien
(Patient Centered
Care)

Etik
4 Fondasi
Asuhan pasien

Asuhan
Asuhan
Asuhan
Asuhan

Medis
Keperawatan
Gizi
Obat

Mutu
Kebutuhan
Patient
Pasien
Safety

EBM
VBM
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)

Evidence Based Medicine


Value Based Medicine

SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI


Kelompok
Bab 1. ....
Bab 2. ....
Bab 3. ....

Bab

Gambaran Umum
Standar 1 ...
Standar 2....
.....
Standar APK 1

Pernyataan standar .....


Maksud & Tujuan
Elemen Penilaian 1
Elemen Penilaian 2
......

22

BAB AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)


GAMBARAN UMUM
Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan
bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang
pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan. ....................
Standar APK.1.
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah diidentifikasi dan
pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
Maksud dan Tujuan APK.1.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung
pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining
pada kontak pertama. .
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi
dan sumber daya rumah sakit. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila rumah sakit dapat menyediakan kebutuhan pelayanan
rawat inap dan rawat jalan yang tepat..4, 5, 6.
23

Standar Akreditasi Rumah Sakit


Standar
Kelompok I
Kelompok II
Kelompok III
Kelompok IV
Total :

161
153
6
3
323

Elemen
Penilaian
436
569
24
19
1237

Instrumen Akreditasi v.2007


Parameter
Elemen Penilaian

: 314 (16 Yan)


: 598

24

Kelompok I Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas


Pelayanan (APK)

23

Jumlah
Elemen
Penilaian
105

Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

30
44
22
14

100
184
74
51

21
7
161

84
28
626

Bab

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)


Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat(MPO)

Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)


Total :

Bab : APK-AP-PP-PAB :

Jumlah
Standar

103

414

25

Kelompok II Standar Manajemen Rumah Sakit


Jumlah
Standar

Jumlah
Elemen
Penilaian

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


(PMKP)

23

88

Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

24
27

83
98

Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan


(MFK)

27

91

Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

24
28
153

99
109
568

Bab

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan


(TKP)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)


Total :

26

Surveior

Surveior MJ Manajemen
Surveior MD Medis :
Surveior PW Perawat :

MPO
PMKP
TKP
APK
AP
PP
HPK
PPK
PPI
SKP

MFK
KPS
*MKI
PAB
MKI
*KPS
MDGs
*KPS
*MKI
27

Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien


Patient Experience

**APK-(Admisi, Pemulangan, Rujukan)


**AP
AP
**PP
PP
**PAB
MPO

APK-(Kontinuitas Yan)
AP-(+Lab&Rad)
PP

Pulang

Pasien
Rujuk
(-RS memimpin
- Transport)

HPK
PPK

Rujuk
/Transfer

Proses
Terminal

Rujuk

BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN


KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Admisi ke RS
Kontinuitas pelayanan
Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
Transfer pasien
Transportasi
23 STANDAR, 105 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS


PELAYANAN (APK)

No Standar

Elemen
Penilaian
1 APK.1.
6
2 APK.1.1.
7
3 APK.1.1.1
4
4 APK.1.1.2
3
5 APK.1.1.3
4
6 APK.1.2.
5
7 APK.1.3
4
8 APK.1.4
6
9 APK.2
4
10 APK.2.1
5
11 APK.3.
5
12 APK.3.1
4

No

Standar

Elemen
Penilaian
13
APK.3.2
6
14
APK.3.2.1
6
15
APK.3.3
5
4
16
APK.3.4
3
17
APK.3.5
18
APK.4
5
19
APK.4.1
2
20
APK.4.2
4
21
APK.4.3
2
22
APK.4.4
5
23
APK.5
6
23 Std
105 EP
30

Maksud dan Tujuan


Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus, mulai dari bila seorang
pasien masuk rawat di RS sampai pulang rawat (discharge)
Pelayanan haruslah berlanjut dengan mulus baik bagi PPK maupun
bagi pasien
Pelayanan yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhan
kesehatan pasien
Pelayanan yang diberikan haruslah dikoordinasikan
Pemulangan pasien (discharge) harus direncanakan dan ditindaklanjuti

Lima area Fokus (Areas of Focus) APK


Admisi ke rumah sakit
Kesinambungan pelayanan / asuhan
Pemulangan pasien, Rujukan, dan Tindak Lanjut
Pemindahan / transfer pasien
Transportasi

Admisi (RI) atau Pendaftaran (RJ)


Pertanyaan penting :
Apakah kita mempunyai fasilitas, staf, teknologi dan keahlian
(expertise) untuk memenuhi kebutuhan Pasien?
Bagaimana kia dapat menggunakan pemeriksaan penapisan
(screening tests) untuk melakukan hal ini secara tepat, dan
menggunakan kriteria untuk menggunakan setiap pemindahan
(transfer) Pasien begitu seseorang masuk RI ?
Halangan apa saja yang perlu kita atasi?
Apakah ada suatu tipe Pasien yang Anda tidak ingin masukkan ke
RS Anda?
Adakah suatu standar yang dapat mendukung atau melarang
kebijakan ini?

Kesinambungan Asuhan/Pelayanan
Kesinambungan yan antar berbagai RS
Kesinambungan yan antar unit / disiplin dan praktisi di dalam RS
Bagaimana kita dapat secara efisien memindahkan Pasien secara
mulus dari suatu bagian ke bagian lain?
Siapa yang bertanggung-jawab atas Pasien saat mereka
dipindahkan ke bagian lain di RS?

Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut


Pemulangan : asuhan telah lengkap. Rujukan : asuhan atau tindaklanjut di RS lain atau praktisi di komunitas
Tindak-lanjut : memastikan bahwa auhan telah lengkap dan berhasil
Informasi apa yang perlu diberikan kepada Pasien?
Apa saja yang perlu diketahui oleh Pasien atau keluarga?

Transfer / Pemindahan Pasien


Transfer : akuntabilitas asuhan Pasien secara resmi dipindahkan ke
RS lain
Apakah benar untuk memindahkan Pasien ini?
Asuhan apa yang dibutuhkan yang dapat diberikan oleh RS ?
Bagaimana kita dpt memenuhi kebutuhan Pasien selama transfer ?

Transportasi
Transport : pemindahan baik Pasien yg stabil (misalnya mengantar
mereka ke rumah saat mereka discharge/dipulangkan) atau Pasien
yang tidak stabil/ yang membutuhkan pelayanan urgen/mendesak
(misalnya, pasien emergensi)
Bagaimana kita melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan
transportasi dari Pasien?
Bagaimana kita menjamin keselamatan Pasien selama transportasi?

Asuhan Pasien
Patient Care
I. Asesmen Pasien
1) Pengumpulan Informasi : Anamnesa,
pemeriksaan, pemeriksaan lain /
S
O penunjang, dsb
2) Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
A identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3) Susun Rencana Pelayanan /
P Pengobatan : untuk memenuhi
Kebutuhan Yan Pasien

II. Implementasi / Pelaksanaan


Rencana

Asesmen Ulang

Para Pemberi Asuhan


(PPA)

(Skrining, Periksa Pasien)

Cara Penilaian Skor Nilai


I.

1.
2.
3.
4.
II.

Penilaian Elemen Penilaian

TP = Terpenuhi Penuh
TS = Terpenuhi Sebagian
TT = Tidak Terpenuhi
TDD = Tidak Dapat Diberlakukan

: 80 - 100 % = 10
: 20 - <80 % = 5
: 0 - <20 % = 0
: --

Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10)

III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh


EP X 10)

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012


Telusur
Sasaran
(Wawancara)

Std

Dokumen
Materi

Std.
APK.1
EP. 1

1.

EP. 2

2.
3.

EP. 3

4.
5.

Pimpinan Rumah
Sakit
Staf Keperawatan
Staf Laboratorium
dan Pemeriksaan
Penunjang
Tim Dr dan Drg
Pasien

Regulasi RS :
Kebijakan/
panduan/ prosedur
Pelaksanaan skrining
skrining pasien
pada kontak pertama di Dokumen:
Rekam medis
dalam atau di luar RS
Penentuan apakah
kebutuhan pasien
sesuai misi dan
sumber daya RS

EP. 4

..

EP. 5
EP. 6

..
..

Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %

Standar APK 1.1.3.


RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.
38

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012


Telusur
Sasaran
(Wawancara)

Std

Dokumen
Materi

Std.
APK.1.1.3.
1. Pimpinan RS Pemberian informasi
EP.1
2.

EP. 2
EP. 3

3.
4.

5.

EP. 4

6.

Staf Admisi
Rawat Inap
dan Rawat
Jalan
Tim Dr dan
Drg
Tim Medical
Information
Staf
Keperawatan
Pasien

Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %

30:40 = 75,00 %

Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan
kepada pasien bila
penundaan pelayanan
akan terjadi penundaan atau pengobatan
Prosedur pemberian
pelayanan atau
informasi
pengobatan
Dokumen implementasi
Pemberian informasi .. :
Rekam medis

10
10

Pencatatan
informasi..

Penyusunan kebijakan

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.


Total skor EP=895 Nilai Bab APK : 895 / 105x100 %= 85,24 %

Kriteria Kelulusan
Status

Kriteria

Tingkat
Dasar
(4Mayor)

Bab 4D (Dasar)
@ > 80%
Bab 11L
(Minor)
@ > 20%

1.
2.
3.
4.

Tingkat
Madya
(8Mayor)

Bab 4D + 4L
@ > 80%
Bab 7L (Minor)
@ > 20%

Tingkat
Utama
(12Mayor)

Bab 4D + 8L
@ > 80%
Bab 3L(Minor)
@ > 20%

5. Millenium Development Goals (MDGs)


6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)

Tingkat
Bab 4D + 11L
Paripurna
@ > 80%
(15Mayor)

Bab
Sasaran Keselamatan Pasien RS
Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
1. Skrining/ TRIAGE pasien
2. Pendaftaran pasien RJ & penerimaan pasien RI
3. Identifikasi pasien
4. Penundaan pelayanan atau pengobatan
5. Transfer di dalam atau ke luar RS
6. Rencana pemulangan pasien
7. Standar pelayanan kedokteran
8. Informasi pelayanan
9. Hambatan di populasi pasien
10.Transportasi RS

Dokumen

I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
B. SPO :
1. SPO skrining / TRIAGE pasien
2. SPO pendaftaran pasien RJ & penerimaan pasien RI
3. SPO pemasangan gelang identitas pasien
4. SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
5. SPO transfer di dalam atau ke luar RS
6. SPO rencana pemulangan pasien
7. SPO pemberian informasi pelayanan (jenis yan, hasil yg
diharapkan, biaya, dll )
8. SPO mengurangi atau membatasi hambatan di populasi pasien
9. SPO pemeiharaan transportasi RS

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
B. SPO
II. Dokumen implementasi :
1. Rekam medis
2. Checklist kriteria transfer pasien
3. Sertifikasi pelatihan skrining/ TRIAGE
4. Sertifikasi pelatihan transfer pasien
5. MOU RS rujukan
6. Bukti pemeliharaan transportasi RS
III. Program :
1. Program diklat tentang pelatihan skrining/ TRIAGE pasien
2. Program diklat tentang pelatihan transfer pasien

Kriteria Kelulusan
Kriteria Penilaian Ulang :
1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab
Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan
nilai minimal 60 %.
2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3
bulan, paling lambat 6 bulan
3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biaya
dari RS.
Peningkatan Akreditasi
1. Paling cepat 1 tahun

Kriteria Kelulusan
Kriteria kelulusan pada Akreditasi Ulang :
1. Tiga kali tetap di tingkat Dasar, atau di
tingkat Madya : maka survei yg ke 3 tsb :
status Tidak Terakreditasi (Tidak lulus)
2. Pada survei pertama lulus Tingkat
Utama, pada survei ke 2 terjadi
penurunan dari Tingkat Utama ke Dasar :
status Tidak Terakreditasi (Tidak lulus)

3. Penurunan dari Tingkat Utama ke Madya


& Madya ke Dasar , maka dijalani Survei
Terbatas, 1 tahun lagi dinilai Bab2 yang
belum memenuhi nilai.

Manfaat akreditasi
1. Meningkatkan kepercayaan masyarakat RS
menitik beratkan sasaran keselamatan pasien &
mutu pelayanan.
2. Menyediakan lingkungan kerja yang aman &
efisien sehingga staf puas
3. Mengdengarkan pasien & kel , menghormati hakhak & melibatkan mereka sbg mitra
4. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan
insiden keselamatan pasien
5. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan
kerja sama, memprioritaskan & terciptanya
kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih
kualitas & keselamatan pasien pada semua

BAB 1.
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN
(APK)

BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS


PELAYANAN (APK)

Admisi ke RS
Kontinuitas pelayanan
Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
Transfer pasien
Transportasi

23 STANDAR, 105 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS


PELAYANAN (APK)

GAMBARAN UMUM

Asuhan di RS merupakan bgn dari


o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para profesional di
bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dgn yan yg tersedia di RS, mengkoordinasikan yan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi
penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg benar ttg :
Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
Rujukan ke yan lain baik di dalam maupun keluar RS dan
pemulangan pasien yg tepat ke rumah
49

ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien RI (RI) atau
didaftar utk yan RJ (RJ) berdasarkan *pada kebutuhan yan
kes mereka yg telah di identifikasi dan *pada misi serta
sumber daya RS yg ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar
RS.
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
pasien sesuai dengan misi & sumber daya RS. (lihat juga
TKP.3.2, EP.2)
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan
kebutuhan yan RI & RJ yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik berkenaan dg
tangg-jwb utk menetapkan apakah pasien diterima,
dipindahkan atau dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes diagnosa
mana yg merupakan standar sebelum penerimaan pasien.50

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional


untuk penerimaan pasien RI & untuk pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisir.
2. Proses admisi pasien rawat inap distandarisir. (lihat juga TKP.6.1,
EP.3).
3. Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien GD ke unit
RI.
4. Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk
observasi.
5. Ada standar prosedur operasional mengelola pasien bila tidak
tersedia TT pada unit yang dituju maupun diseluruh RS.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan
pasien RI dan pendaftaran pasien RJ.
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta
melaksanakannya
51

*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau


segera diberikan prioritas untuk asesmen/pemeriksaan &
pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
1. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dgn kebutuhan emergensi.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. (KPS 8.1)
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan
RS dulu sebelum dirujuk (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
3,4).

52

* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan preventif, paliatif,


kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd
waktu proses admisi sbg pasien RI .
Elemen penilaian APK 1.1.2.
1. Pemeriksaan skrining membantu staf memahami yan yg dibutuhkan pasien.
2. Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas temuan pemeriksaan hasil
skrining.
3. Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif diprioritaskan.

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien


pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien RI dan pasien RJ diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan
yan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.
53

54

*Standar APK 1.2. Pada admisi RI, pasien &


keluarganya mendapat penjelasan ttg pelayanan yg
ditawarkan, hasil yg diharapkan & perkiraan biaya dari
yan tsb.
Elemen penilaian APK 1.2.
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu admisi
(lihat juga MKI.2 pd Maksud dan Tujuan).
2. Penjelasan meliputi informasi ttg yan yg ditawarkan (lihat juga
MKI.2, EP 1&2).
3. Penjelasan meliputi informasi ttg hasil yan yg diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd pasien atau
keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk membuat
keputusan yg benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
55

*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi


kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang
lainnya dalam memberikan pelayanan.
Elemen penilaian APK 1.3.
1. Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg paling
sering terjadi pada populasi pasiennya.
2. Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi hambatan
pd waktu pasien mencari yan.
3. Ada prosedur utk mengurangi dampak dari hambatan dlm
memberikan yan.
4. Prosedur ini telah dilaksanakan.
56

*Standar APK 1.4. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan


dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan
dengan kriteria yg telah ditetapkan.
Elemen penilaian APK 1.4.
1. RS telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari yan
intensif dan atau yan khusus trmasuk penelitian & program lain
sesuai dgn kebutuhan pasien.
2. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
3. Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria.
5. Rekam medis pasien yg diterima masuk ke unit yg menyediakan
yan spesialistik atau intensif berisi bukti2 yg memenuhi kriteria
yg tepat utk yan yg dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yg dipindahkan atau keluar dari unit yg
menyediakan yan intensif / spesialistik berisi bukti2 bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tsb.
57

KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2. RS mendisain dan melaksanakan proses untuk
memberikan pelayanan asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam
RS dan koordinasi antar para tenaga medis (praktisi pemberi
asuhan/ PPA).

Elemen penilaian APK.2.


1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain & melaksanakan proses
yg mendukung kontinuitas yan dan koordinasi yan yg meliputi
semua yg tercantum dalam maksud & tujuan di atas.
2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan menentukan tata cara
transfer pasien yg tepat di dalam RS.
3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana dlm seluruh
fase yan pasien.
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien.
(lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
58

Model Patient-centered Care


Staf Klinis
Dokter =
Team Leader
Interdisciplinary
Team
Model

Fisio
terapis

Asuhan
Integrasi

Kompetensi
yg memadai

(DPJP / DPJP Utama


Std APK 2.1)

Dokter/
DPJP

Perawat
Apoteker

Pasien
Radio
grafer

Analis

Ahli
Gizi
Lainnya

Case
Manager
(Std APK 2)

Case Manager
Pengertian :

di Rumah Sakit

CM adalah profesional dalam RS yang bekerja secara kolaboratif dgn PPA,


memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan
yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima
pengobatan yang ditentukan, serta didukung pelayanan dan perencanaan
yang dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.

American Case Management Association : CM adalah professional yang


secara kolaboratif melakukan proses asesmen, perencanaan, fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi, dan advokasi untuk opsi pelayanan dalam
rangka memenuhi kebutuhan pasien & keluarga akan pelayanan
kesehatan yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang
ada untuk memperoleh hasil yang bermutu dan cost effective.

CM selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi, di Perusahaan


(besar)
Ciri : Manajemen, Komunikator,, Wawasan pelayanan klinis, Membantu
pasien memenuhi kebutuhan pelayanan.

Peran :
o CM bekerja sama dengan DPJP dan PPA lainnya.
o CM bersama-sama merencanakan transisi serta kontinuitas asuhan,
pemulangan dan juga follow up setelah pasien pulang rawat.
o CM berkoordinasi / berkomunikasi dengan pasien dan keluarga, sumber
dana (mis. Asuransi, Perusahan), dan sarana komunitas yang dapat
memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien, seperti fasilitas
rehabilitasi atau penyedia peralatan medis.
o Dengan koordinasi ini, tujuan para CM adalah untuk memastikan hasil
yang optimal baik bagi pasien maupun RS termasuk mutu asuhan,
utulisasi sumber daya secara efisien dan penggantian biaya
(reimbursement) perawatan.
o CM melayani bayi sampai dengan geriatrik, untuk pelayanan yang
komprehensif, termasuk pelayanan rawat inap, pemeriksaan pre-admisi,
day surgery, kemoterapi rawat jalan, pelayanan gawat darurat,
perencanaan & pemulangannya, dsb
Kualifikasi :
o Perawat, Dokter, (Pekerja Sosial). CCM Certified Case Manager
Fungsi penting ..

Fungsi penting :
1. Koordinasi, penerapan Patient Centered Care, menjaga
kontinuitas pelayanan
2. Koordinasi : Discharge Planning, Follow-up, Pelayanan pasca
rawat, Home care, Sarana komunitas
3. Koordinasi Rujukan, Transfer
4. Monev utilisasi sumber daya (utilization review) : kelayakan
/ kepantasan / prioritas dari pemeriksaan pelayanan,
kendali mutu dan biaya
5. Komunikasi dengan : Asuransi (Verifikasi Benefit/Manfaat),
Perusahaan / employer, Rujukan konseling finansial
6. Edukasi, Advokasi, Konseling pasien dan keluarga
7. Asesmen psikososial dan lingkungannya, Hambatan
pelayanan, Support Groups - pendampingan untuk motivasi,
spiritual
8. Intervensi konsultasi krisis dengan tim PPA
9. Masalah-masalah legal dan etik
Sumber berbagai referensi)

*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada staf yg kompeten


sebagai orang yg bertangg-jwb terhadap pelayanan (careasuhan)
pasien.
Elemen penilaian APK.2.1
1. Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi yan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dlm seluruh fase asuhan RI (lihat juga PP
2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK.6.1. EP 2).
2. Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan
yan pasien.
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS.
4. Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di rekam medis.
5. Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu individu ke
individu yg lain dijabarkan dlm kebijakan RS.

63

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT


*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan
pasien.
Elemen penilaian APK.3.
1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kes
dan kebutuhan akan yan berkelanjutan. (lihat juga AP.1.10, EP 1;
AP.1.11, EP 1; TKP.6.1, EP 3).
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap utk
dipulangkan.
3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk & memulangkan
pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan
keluarga. (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
(lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).
5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan
meninggalkan RS, sementara dlm proses rencana pengobatan
dgn izin yg disetujui untuk waktu tertentu.
64

Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para praktisi kes dan


institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn
baik dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1.
1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan yan penunjang
dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia yan kes di
lingkungannya yg sangat berhubungan dengan yan yg ada di RS
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan penunjang.

65

*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan


resume pasien pulang.
Elemen penilaian APK.3.2.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam
medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan
perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang
harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.

66

*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.


Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat, diagnosis
dan penyakit penyertanya.
2. temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. instruksi tindak lanjut / control APK 3.4.

67

*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rajal yg mendapat


pelayanan berkelanjutan berisi resume semua diagnosis yg
penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan
riwayat prosedur pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di
RS.
Elemen penilaian APK.3.3.
1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien yg mana, dalam
resume yg pertama dilaksanakan. (yg perlu dibuatkan
resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
5. Rek medis pasien berisi daftar resume lengkap sesuai
kebijakan.
68

*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat,


diberikan pengertian ttg instruksi tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk
dan cara yg mudah dimengerti pasien dan /atau
keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak
lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg
mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
69

*Standar APK.3.5

RS mempunyai proses untuk


penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien
yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut
bagi pasien RI dan pasien RJ yg pulang karena
menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan
HPK.2.2., Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya
diberitahu (lihat juga HPK.2.2, EP 1 dan 2).
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
peraturan yg berlaku.
70

RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi
dan kebutuhan pelayanan lanjutan.
Elemen penilaian APK.4.
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan (lih. Juga APK.1.1.1., EP 4 dan TKP.6.1, EP 3)
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima (lih.juga APK.1.1.1., EP 4).
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama
proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg
dibutuhkan selama transportasi (lih.juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan (lih.juga TKP.6.1, EP 3).
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima (lih.juga APK.1.1.1, EP
4)
71

Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa


RS penerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima
dpt menyediakan kebutuhan pasien yg akan
dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat
dengan RS penerima terutama apabila pasien
sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
72

*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume


tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
1. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien
dikirim ke RS bersama pasien
2. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg
tlh dilakukan.(lih.juga APK.1.1.1., EP 4)
4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan
lebih lanjut.(lih.juga APK.1.1.1., EP 4)

73

Standar APK.4.3. Selama proses


transfer pasien secara langsung, staf yg
kompeten terus memonitor kondisi
pasien.
Elemen penilaian APK.4.3.
*

1. Selama proses rujukan secara langsung,


semua pasien selalu dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor
sesuai dgn kondisi pasien.
74

*Standar APK.4.4. Proses transfer / rujukan


didokumentasikan di dlm rekam medis pasien.
Elemen penilaian APK.4.4.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama
RS tujuan & staf yg menyetujui penerimaan pasien.
2. dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan
kebijakan RS yg merujuk.
3. dicatat alasan rujukan.
4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses
rujukan.
5. dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien
selama proses rujukan.
75

TRANSPORTASI
*Standar APK.5. Kegiatan proses
rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan
untuk kebutuhan transportasi
pasien.

76

Elemen penilaian APK.5.


1. Terdapat penilaian thd kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg lain atau siap pulang dari
RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dgn kebutuhan dan kondisi
pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan peraturan yg
berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS
dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.(lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan)
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg
disediakan / dikelola RS, termasuk proses menanggapi keluhan.(lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
(BAB 1. APK)

(23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN)


77

Bab 3. ASSESSMEN PASIEN


(AP)
Assessmen pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan diagnostik
C
imaging

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

No Standar Elemen
Penilaian
1 AP.1
3
2 AP.1.1
4
3 AP.1.2
4
4 AP.1.3
5
5 AP.1.3.1
3
6 AP.1.4
3
7 AP.1.4.1
4
8 AP.1.5
4
9 AP.1.5.1
2
10 AP.1.6
6
11 AP.1.7
3
12 AP.1.8
2
13 AP.1.9
3
14 AP.1.10
2
15 AP.1.11
2

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

AP.2
AP.3
AP.4
AP.4.1
AP.5
AP.5.1
AP.5.2
AP.5.3
AP.5.3.1
AP.5.4
AP.5.5
AP.5.6
AP.5.7
AP.5.8
AP.5.9

6
5
2
3
5
6
5
3
5
7
5
6
5
6
6

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
44 Std

AP.5.9.1
AP.5.10
AP.5.11
AP.6
AP.6.1
AP.6.2
AP.6.3
AP.6.4
AP.6.5
AP.6.6
AP.6.7
AP.6.8
AP.6.9
AP.6.10

2
4
2
3
2
7
6
3
7
5
6
6
4
2
184
79 EP

Maksud dan Tujuan


Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan pengobatan Pasien yg segera dan kontinu
Asesmen pasien terdiri dari :
Pengumpulan informasi pasien
Analisis informasi yang diperoleh
Pengembangan rencana asuhan
Tiga Area Fokus
Pengumpulan dan Analisis Data dan Informasi Pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
Diskusi
Apakah peran pribadi Anda dalam AP / asesmen-ulang di RS Anda?
Buat daftar tugas spesifik yang Anda kerjakan
Buka manual, dan temukan sekurangnya tiga standar yang
menjelaskan apa yang menjadi tanggung jawab Anda, untuk
dikerjakan maupun didokumentasikan

Pengumpulan dan Analisis Informasi Pasien


Bagaimana cakupan dan isi dari AP pasien yang Anda lakukan?
Rawat Inap, Rawat Jalan
Seberapa cepat asesmen harus dilengkapi dan didokumentasikan?
Siapa yg dianggap kompeten untuk melakukan asesmen dan asesmen-ulang?
Pelayanan Laboratorium
Bagaimana penyediaan Yan Lab : on-site atau berdasar kontrak?
Bila on-site, apa kualifikasi dari kepala dan staf laboratorium?
Bagaimanakah safety dari laboratorium?
Bagaimanakah proses kendali mutu diterapkan di laboratorium? Utk pemeriksaan
bed-side? Utk pemeriksaan yg dikirim ke laboratorium yg direferensikan/rujukan?
Bagaimana kita memastikan bhw Lab tanggap thd kebutuhan para praktisi dan Px?
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
Apakah RS menyediakan Yan radiologi dan imajing secara on-site atau berdasar
kontrak?
Bagaimanakah safety dari radiasi?
Bila on-site, apakah kualifikasi dari kepala yan dan staf?
Bagaimana proses kendali mutu diterapkan?
Bagaimana kita memastikan bahwa pelayanan radiologi dan imajing tanggap thd
kebutuhan praktisi dan pasien?

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)


GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan Imajing
Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertgjwb atas pasien bekerja sama
82

*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus diidentifikasi


kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat inap.
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg
harus diperoleh dari pasien rawat jalan.
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs
didokumentasi utk asesmen.

83

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012


Telusur
Sasaran
(Wawancara)

Std

Dokumen
Materi

Std.
AP.1
EP. 1

EP. 2

EP. 3

Pimpinan RS
Kepala Unit RaJal
Kepala Unit RaNap
Pelaksana
keperawatan

Kebijakan dan
prosedur asesmen
informasi dan
informasi yang harus
tersedia untuk pasien
rawat inap, dan
implementasinya

Acuan:
PMK
269/Menkes/Per/III/
2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoma
n/Panduan/SPO
tentang Asesmen
Kebijakan dan
Pasien, termasuk
prosedur asesmen
Informasi Pasien
informasi dan
RaJaldan RaNap
yang harus
informasi yang
harus tersedia untuk diperoleh
Dokumen:
pasien RaJal, dan
Hasil asesmen
implementasinya
pada rekam medis
..

Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang
B. SPO :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual pada pasien yang rentan
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang

Dokumen
II. Dokumen implementasi :
Formulir asesmen yang ada di berkas rekam mediS
Pelatihan dan sertifikasi staf
III. Unit laboratorium :
Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan laboratorium
Program kerja
IV. Unit radiologi :
Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan radiologi
Program kerja

*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen


berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di riwayat
penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg
berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien Ranap ditetapkan dalam kebijakan
(lih.juga AP.1.2, EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam kebijakan

87

*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi


faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.
Elemen Penilaian AP.1.2
1. Semua pasien Ranap dan Rajal mendapat assessmen awal yg
termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn ketentuan
yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)
2. Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn
kebutuhannya
3. Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai
kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

88

*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan


ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang
89

Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan


keperawatan pd pasien emergensi harus
sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
*

1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan


kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan
kebutuhan dan kondisinya.
3. Apabila operasi
dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan
diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

90

*Standar AP.1.4

Asesmen harus selesai


dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.
Elemen Penilaian AP.1.4
1. Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen
hrs ditetapkan untuk semua jenis & tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg
ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap
(lih.juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang
bagian2 dari asesmen medis yg sdh lebih dari 30 hari;
lih.juga MKI.1.6, EP 1)
91

*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setlh pasien masuk Ranap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan RS.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS.
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau
seblm tindakan pada Rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari,
atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien
yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis pasien pd
saat masuk Ranap
92

*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam


medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
Elemen Penilaian AP.1.5
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga
MKI.1.9.1, EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg
lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu
24 jam setelah pasien dirawat inap.
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
1. Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.
93

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan


fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt
asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI,
EP 2)
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
94

*Standar

AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di


skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
95

*Standar AP.1.8 RS melaksanakan


asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen
tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu
dilaksanakan.
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg
kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
96

*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan


meninggal dan keluarganya, dilakukan
asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka
Elemen Penilaian 1.9
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud & Tujuan sesuai
kebutuhan mrk yg diidentifikasi.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan yan yg
diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis pasien

97

*Standar AP.1.10 Asesmen awal


termasuk penetapan kebutuhan utk
tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien

98

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan


kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Elemen Penilaian 1.11


1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)

99

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu


atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.
100

*Standar AP.3 Staf yg kompeten


melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien &
asesmen ulang ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan
peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan
asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg
kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara
tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1)101

*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan


dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan
pasien, bekerja sama dlm menganalisis
dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4
1. Data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga PP.2,
EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien
diikutsertakan dalam proses.
102

*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di


identifikasi.
Elemen Penilaian AP.4.1
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila
diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan &
pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas
kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5)

103

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi


Nama pasien
(Semua Pemberi Asuhan menulis ttg perkembangan pasien disini, &semua membaca semua)
Tanggal
Jam

(Tepi utk)

(Tepi utk)

Dokter

Staf Klinis lainnya

10/5/13
7.30

8.15

S
O
A
P

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn..


O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
ttd, nama Perawat
Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
Eee ddddd xxxxx
Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
Rrrrr llll hhhh wwww
ttd, nama Dokter

9.10
Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
S
Eee ddddd xxxxx
O
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr ccc.
Rrrrr llll hhhh wwww
P
ttd, nama Ahli Gizi

Pelayanan Laboratorium Terintegrasi


Analog untuk
Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging
Pelayanan Anestesi

Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan AP 5.8
2. Program Safety AP 5.1
3. Program Mutu AP 5.9
5.9.1
4. Kompetensi Staf AP 5.2
5. Program Pemeliharaan
Alat AP 5.4

Ka Yan
Lab
Lab
Pusat

Lab
IGD

Lab
Anak

Lab
ICU

Lab
Bag X
Pelayanan
Lab di Ruang

Lab
PA

PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.
Elemen Penilaian AP.5
1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU & peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia utk
memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg
memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan
lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)
106

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan


didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.5.1
1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko
keselamatan yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga
MFK.4 dan MFK 5)
2. Program ini adalahbagian dari program manajemen keselamatan /
keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
(lih.juga MFK.4, EP 2)
3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
107

*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan


berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil2.
Elemen Penilaian AP.5.2
1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg
mengarahkan dan mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman
melaksanakan tes. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman
melakukan interpretasi hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (KPS 6 Perencanaan)
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan
berpengalaman.
108

*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab


tersedia / selesai dalam waktu sesuai
ketetapan RS.
Elemen Penilaian AP.5.3
1. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yg urgent / GD diukur.
3. Hasil lab. dilaporkan dalam kerangka waktu
guna memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
PAB.7, EP 1)
109

*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik


yg kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.
1. Metode kolaboratif digunakan utk mengembangkan prosedur
utk pelaporan hasil yg kritis dr pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yg kritis
dr pem. diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam rekam medis
pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring

110

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa


secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
Elemen Penilaian AP.5.4
1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti pelaksanaan.
(lih.juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. proses inventarisasi alat. (lih.juga MFK.8, EP 2)
4. inspeksi dan alat pengetesan. (lih.juga MFK.8, EP 3)
5. kalibrasi dan pemeliharaan alat. (lih.juga MFK.8, EP 4)
6. monitoring dan tindak lanjut. (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat (lih.juga MFK.8.1, EP 1)

111

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan


sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
Elemen Penilaian AP.5.5
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yg akurat
dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap dan akurat.
(lih.juga MFK.5, EP 7)
112

*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan


spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg
aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
Elemen Penilaian AP.5.6
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di
lab di luar RS.
113

*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang


nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan
hasil lab klinis.
Elemen Penilaian AP.5.7
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yg dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
3.
dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan di
lab luar.
4.
sesuai dengan geografi dan demografi RS.
5.
dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

114

*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola


pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi.
Elemen Penilaian AP.5.8
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada dlm
pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih yg kompeten.
(lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
3.
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4.
utk menjaga trlaksananya progr kontrol mutu dittpkan
& dilaksanakan
5.
utk merekomendasi lab rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)
6.
utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam
dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3., EP 1
dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)
115

*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &


didokumentasikan
Elemen Penilaian AP.5.9
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
3.
-surveilens harian atas hasil tes.
4.
-koreksi cepat utk kekurangan.
5.
-dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm Maksud
&Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).
Elemen Penilaian AP.5.9.1
1. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya
untuk semua yan dan tes laboratorium spesialistik.
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
116

*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil


kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh lab luar.
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar
ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab
atau seorg yg kompeten ditunjuk utk mereview hasil
kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb atau org kompeten yg ditunjuk
melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
117

*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses


dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.5.11
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi
bila diperlukan.

118

Pelayanan Radiologi Terintegrasi


(+ Diagnostik Imajing)
Analog untuk
Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging
Pelayanan Anestesi

Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan AP 6.7
2. Program Safety AP 6.2
3. Program Mutu AP 6.8
4. Kompetensi Staf AP 6.3
5. Program Pemeliharaan
Alat AP 6.5

Ka Yan
Rad
Unit
Rad

USG
Poli

CArm

Cat
Lab

Endo
skopi

USG
VK

PELAYANAN RADIOLOGI DAN


DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik
imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan
semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU
& peraturan yg berlaku.
Elemen Penilaian AP.6
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat,
teratur, & nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat
darurat di luar jam kerja.
120

*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan


diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg
pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi
direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik
ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan
yg berlaku.
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk
dan yan diluar RS tsb utk yan radiologi &
diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)
121

*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &


didokumentasi.
Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya
yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor
kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga
MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan
khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis)
(lih.juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek
keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
122

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman


memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing,
menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau
yg mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan
pem diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai
menginterpretasi hasil pem (lih. juga KPS.4, EP 1)
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (lih.juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
123

*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan


radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4
1. RS menetapkan tentang harapan waktu
pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
3. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing
dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi
kebutuhan pasien. (lih.juga PAB.7, EP 1)
124

*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &


diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.
Elemen Penilaian AP.6.5
1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi&diagnostik imajing
& dilaksanakan (lih.juga MFK.8, EP 1)
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
3.
inventarisasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 2)
4.
inspeksi dan testing peralatan (lih.juga MFK.8, EP 3)
5.
kalibrasi dan perawatan peralatan (lih.juga MFK.8, EP 4)
6.
monitoring dan tindak lanjut (lih.juga MFK.8, EP 5)
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing, perawatan &
kalibrasi peralatan (lih.juga MFK.8, EP 1)

125

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan


perbekalan lain tersedia secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6
1.X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP 1)
2.X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
tersedia
3.Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg
pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)
4.
dievaluasi secr periodik utk
akurasi & hasilnya
5.
diberi label secr lengkap dan
akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
126

*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk


mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.
Elemen Penilaian AP.6.7
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau
lebih individu yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan & prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
3.
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4.
mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
5.
memberikan rekomendasi pelayanan radiologi &
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga
TKP.3.3, EP 4)
6.
memantau dan mereview semua yan radiologi & yan
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3,
EP 1)
127

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol


mutu, dilaksanakan & didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik
imajing, & dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3.
pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing.
4.
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5.
pengetesan reagensia dan larutan.
6.
pendokumentasian hasil dan langkah2
perbaikan.
128

*Standar AP.6.9 RS secara teratur


mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
kerja radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol
mutu atau individu yg kompeten ditunjuk
untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi
dluar RS.
3. Staf yg....
129

3.Staf yg bertangg-jwb atau individu yg


kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.

130

Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli
dalam bidang diagnostik spesialistik
apabila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.6.10.
1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik bila perlu.
(44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN)

(BAB 3. AP)
131

Bab 4.
PELAYANAN
PASIEN
(PP)
132

Bab 4. PELAYANAN PASIEN


(PP)
Pemberian pelayanan untuk semua
pasien
Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
Makanan dan terapi nutrisi
Pengelolaan rasa nyeri
Pelayanan pada tahap terminal (akhir
hidup)
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Standar
PP.1
PP.2
PP.2.1
PP.2.2
PP.2.3
PP.2.4
PP.3
PP.3.1
PP.3.2
PP.3.3
PP.3.4

Elemen
Penilaian
3
3
7
4
2
2
3
2
2
2
3

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
22 Std

PP.3.5
PP.3.6
PP.3.7
PP.3.8
PP.3.9
PP.4
PP.4.1
PP.5
PP.6
PP.7
PP.7.1

3
2
2
6
2
5
5
4
4
3
5
74 EP
134

Maksud dan Tujuan


Pelayanan pasien adalah tujuan utama RS.
Untuk memberikan pelayanan yang terbaik, RS
harus :
Merencanakan dan memberikan pelayanan
Memonitor/memantau Pasien utk memahami
hasil-hasil pelayanan
Memodifikasi pelayanan bila perlu
Melengkapi pelayanan
Merencanakan tindak-lanjut

Pertanyaan-pertanyaan
(Bagi yang langsung melayani pasien )
Apakah yang Anda lakukan dalam melayani pasien?
Bagaimana Anda tahu bahwa Anda memberikan
pelayanan yang sama kepada pasien dengan tipe yang
sama?
Tunjukkan standar yang berhubungan dengan penolakan
atau penghentian pengobatan. Apakah ada diantara
Anda yang tidak setuju dengan pasien yang menolak
pengobatan? Apa yang Anda lakukan? Apa yang tertera
dalam Standar? Apakah ada bab lain yang bisa
digunakan?
Bagi mereka yg tidak sependapat, apakah yg Anda
lakukan?

Lima Area Fokus


Pemberian Pelayanan bagi Semua Pasien
Perencanaan pelayanan
Pelayanan Pasien Risiko-Tinggi dan
Pemberian Pelayanan Risiko-Tinggi
Terapi Makanan dan Nutrisi
Manajeman Nyeri dan Pelayanan AkhirKehidupan

Pelayanan Pasien

Perencanaan
Pengobatan
Pemberian Makanan
Memenuhi kebutuhan pasien
Setiap interaksi dengan pasien

Pemberian Pelayanan
kepada Semua Pasien
Bagaimana kita memastikan pelayanan yg
seragam kpd pasien dgn kebutuhan serupa?
Bagaimana kita dapat mmbuat pencatatan
pasien suatu alat yang efektif bagi pelayanan
yg baik?
Apa yang kita katakan kepada pasien
bilamana ada kejadian yg salah?

Perencanaan Pelayanan
Bagaimana kita menggabungkan semua
asesmen ke dlm rencana yan bagi Px?
Bagaimana kita mendapat kepastian bahwa
praktisi yg bertangg-jwb thd Px mempunyai
pengetahuan yg sepenuhnya bagi
perencanaan pelayanan?
Bagaimana bila rencana pelayanan perlu
dirubah?

Pelayanan Pasien RisikoTinggi dan Pemberian


Pelayanan Risiko-Tinggi
Tipe Px risiko-tinggi yg bagaimana yg kita obati dan
tipe pelayanan risiko-tinggi mana yg kita sediakan?
Apakah RS mempunyai kebijakan dan prosedur sbg
pedoman thd proses dmk?
Hal apa saja yg perlu ada dalam kebijakan dan
prosedur?

Terapi Makanan dan Nutrisi


Apa yg hrs kita kerjakan utk memberikan
suatu variasi pilihan makanan yg benar?
Apakah area penyiapan makanan s/d
kebersihannya memenuhi standar?
Bagaimana dengan mereka yang
membutuhkan terapi nutrisi?

Pelayanan Pasien yg Nyeri dan


Mereka yg pada Akhir-Kehidupan
Bagaimana kita mengelola nyeri para pasien?
Bagaimana kepedulian kita terhadap pasien yg tidak
diharapkan dapat hidup?
Siapa saja selain pasien yang terdampak?
Bagaiman kita melatih staf untuk memberikan
pelayanan ini sedemikian rupa sehingga menjaga
pilihan, kehormatan dan kenyamanan pasien?

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

GAMBARAN UMUM
Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien.
Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS untuk
mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat
tinggi.
Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar bagi pelayanan
pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan
pasien, aktivitas ini termasuk
Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masingmasing pasien;
Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
Penuntasan asuhan pasien; dan
Perencanaan tindak lanjut.
144

Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis


yan kes lain melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang
jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi,
kredensial, sertifikat, UU dan peraturan, ketrampilan (skill) khusus
individu, pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau uraian
tugas.
Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau
pembantu pelaksana asuhan lainnya yg terlatih.
Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg menguraikan dasar
pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien
berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat
berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau
kombinasinya.
Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil
optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan
diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien.
145

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN


*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg
berlaku mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien.
Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg
seragam.(lih.juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai
dg UU & peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yg seragam memenuhi Maksud dan Tujuan
ad a) s/d ad e) tersebut diatas. (lih.juga PAB.3, EP 1)

146

M&T:
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas harihari tertentu atau waktu tertentu 3-24-7.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi
sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.
147

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012


Telusur
Std

Sasaran
(Wawancara)

Dokumen
Materi

Std.
PP.1
EP. 1

EP. 2

EP. 3

Pimpinan RS
Kepala Unit, Dokter,
Perawat, PPK lain yang
memberikan
asuhan asien
Kepala Unit & Staf
Pelayanan Interpretatif
(Laboratorium, Radiologi,
dan Pemeriksaan
Penunjang lainnya)
Kepala Unit & Staf Farmasi
Kepala Komite/Tim & Staf
Mutu -Keselamatan Pasien
Kepala Unit & Staf Gizi
Pasien/keluarga

Penyusunan Panduan Regulasi RS :


Kebijakan,
Pelayanan Pasien
Panduan,
Prosedur, tentang
asuhan pasien
yang seragam di
seluruh RS
Penyusunan kebijakan Kompetensi
atau prosedur tentang /kewenangan/UTW
PPK dalam
keseragaman
pelayanan
pemberian pelayanan
sesuai peraturan atau
UU

..

Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman / Panduan ttg :
1. Pelayanan kedokteran &keperawatan
2. perintah apa saja yg harus ditulis daripada lisan dan siapa yg diizinkan
menuliskan perintah.
3. pelayanan kasus emergensi
4. pelayanan resusitasi
5. penanganan, penggunaan, dan pmberian darah & komponen drh.
6. pasien risiko tinggi ttg pasien mnggunakan peralatan BHD atau yg koma
7. pasien risiko tinggi ttg pasien dgn penyakit menular atau immunosuppressed.
8. pasien risiko tinggi ttg pasien dgn peralatan yg kompleks spt dialisis
9. pasien risiko tinggi ttg pasien penggunaan alat pengikat (restraint)
10.pasien yang rentan, lanjut usia dgn ketergantungan bantuan
11.paien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
12.manajemen nyeri

Dokumen
B. SPO :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.
2. Pasien risiko tinggi yg memuat pasien menggunakan peralatan BHD atau
yg koma
3. Pasien risiko tinggi yg memuat pasien dgn penyakit menular atau immunosuppressed.
4. Pasien risiko tinggi yg memuat pasien dgn peralatan yg kompleks seperti
dialisis
5. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat
(restraint)
6. Pasien yg rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan
7. Pasien yg mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
8. Pengelolaan nyeri
II. Dokumen implementasi :
1. Rekam medis
2. Formulir permintaan pemeriksaan penunjang
3. Sertifikasi pelatihan penanganan pasien risiko tinggi
III. Program : Pelatihan penanganan pasien risiko tinggi

*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan


mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien.

Elemen Penilaian PP.2


1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK.2, EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai
unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

151

Model Patient-centered Care


Staf Klinis
Dokter =
Team Leader
Interdisciplinary Asuhan
Team
Integrasi
Model

Kompetensi
yg memadai

Fisio
terapis
Dokter/
DPJP

Perawat

Apoteker

Pasien
Radio
grafer

Analis

Case
Manager

Ahli
Gizi
Lainnya

*Standar PP.2 M & T :


Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien
Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien.
Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen,
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi, manager kasus/case manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
dan koordinasi asuhan.

153

*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertanggjwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
M & T :..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertangg-jwb atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat
keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi
koordinasi pemberian pelayanan
..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang
tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan dalam
proses pengambilan keputusan, bila perlu.

154

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi


Nama pasien
Tanggal
Jam
10/5/13
7.30

8.15

(Tepi utk)

(Tepi utk)

Dokter

Staf Klinis lainnya

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn..


O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
ttd, nama Perawat
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
P Rrrrr llll hhhh wwww
ttd, nama Dokter

9.10
Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
S
Eee ddddd xxxxx
O
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr ccc.
Rrrrr llll hhhh wwww
P
ttd, nama Ahli Gizi

156

*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien direncanakan &tertulis di


rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dr penanggung
jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi yan kes lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan pasien hrs individual dan berdasarkan data
asesmen awal pasien.
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan;
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi yan kes.
5. Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya. (lih.juga APK.2, EP 1)
6. Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
7. Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi yan.(lih.juga PAB.5.2, EP 1; PA.7.2, Maksud
157
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1)

*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan perintah/order


menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yg
seragam.
Elemen Penilaian PP.2.2
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan RS.
(lih.juga MPO.4, EP 1)
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yg seragam di rekam medis
pasien.

158

*Standar PP.2.2 M & T :


Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah
Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat
waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang
seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya
perintah.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan
perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus
melaksanakan.

159

*Standar PP.2.3 Prosedur yg


dilaksanakan hrs dicatat dlm rekam
medis pasien.
Elemen Penilaian PP.2.3
1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan
dalam rekam medis pasien.(lih.juga PP.2.1,
EP 7)
2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam
rekam medis pasien.
160

*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi


tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4
1. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil
asuhan dan pengobatan.(lih.juga HPK.2.1.1., EP
1)
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan
(lih.juga HPK.2.1.1, EP 2)
161

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN


RISIKO TINGGI
*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien
risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.
Elemen Penilaian PP.3
1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (HPK 1.5. EP 1)
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan & prosedur untuk
mengarahkan asuhan.

162

*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur


mengarahkan yan kasus emergensi
*Standar PP.3.2 mengarahkan pemberian yan
resusitasi di seluruh unit RS
*Standar PP.3.3 mengarahkan penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah.
*Standar PP.3.4 mengarahkan asuhan pasien
yg menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau
yang koma.
163

*Standar PP.3.5 mengarahkan asuhan pasien


dgn penyakit menular dan mereka yg daya
tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6 mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 mengarahkan penggunaan
alat penghalang (restraint) & asuhan pasien yg
diberi penghalang
164

*Standar PP.3.8 mengarahkan asuhan pasien


usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan mereka
yg berisiko disiksa. (HPK 1.5. EP 2)
*Standar PP.3.9 mengarahkan asuhan pada
pasien yg mendapat kemoterapi atau terapi lain yg
berisiko tinggi.

165

Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9.


Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok
pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat
dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa
kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi
perbedaan pasien dewasa & anak2 atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat
dalam proses asuhan.
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam
menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya
166

Elemen Penilaian PP.3.1


1. Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg
sesuai.
2. Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan &
prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.2


1. Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam diseluruh RS
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.3


1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan & prosedur.
167

Elemen Penilaian PP.3.4


1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh
kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg
sesuai.
3. Pasien koma & yg dgn alat bantu hidup
menerima asuhan sesuai kebijakan &
prosedur.
168

Elemen Penilaian 3.5


1. Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan
oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.

169

Elemen Penilaian PP.3.6


1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan
& prosedur yg sesuai.
2. Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan &
prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.7


1. Penggunaan peralatan penghalang (restraint)
diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien dengan peralatan penghalang menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
170

Elemen Penilaian PP.3.8


1. Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
2. Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan
bantuan diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko kekerasan
171
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.

Elemen Penilaian PP.3.9


1. Yan pasien yg mendapat kemoterapi atau
obat risiko tinggi lain diarahkan oleh
kebijakan & prosedur yg sesuai.
2. Pasien yg mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain menerima yan
sesuai kebijakan & prosedur.

172

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI (14 EP )


*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg
sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian PP.4
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara
reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan
makanan & dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn
kondisi & yan nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
tentang pembatasan diet pasien
173

*Standar

PP.4.1 Penyiapan makanan,


penanganan, penyimpanan dan
distribusinya, aman & memenuhi UU,
peraturan & praktek terkini yg berlaku.
Elemen Penilaian PP.4.1
1. Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi &
pembusukan
2. Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan perundangan yg
berlaku
174

*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi
gizi
Elemen Penilaian PP.5
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat
terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor terapi gizi.(lih.juga PP.2, Maksud
dan Tujuan)
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. (lih.juga AP.2, EP
1)
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam
medisnya (lih.juga MKI.19.1, EP 5)
175

PENGELOLAAN RASA NYERI


*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan
rasa nyeri secara efekif.
Elemen Penilaian PP.6
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan
AP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa
sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
176

PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL


(AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7

RS memberi pelayanan akhir kehidupan.

Elemen Penilaian PP.7


1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik
pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan
pasien yg akan meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga
pasien.

177

*Standar

PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses


kematian harus meningkatkan kenyamanan
dan kehormatannya.
Elemen Penilaian PP.7.1
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau
sekunder (lih.jugta HPK.2.4, EP 1)
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan (lih.juga
AP.2, EP 2)
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan
spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK.2, EP 1 dan HPK.2.1, EP 4)
(22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)

(BAB 4. PP)

178

BAB 5.
PELAYANAN
ANESTESI DAN BEDAH
(PAB)
179

5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH


(PAB)

Organisasi dan manajemen


Pelayanan sedasi
Pelayanan anaestesi
Pelayanan bedah

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

No Standar
1
2
3
4
5
6
7

PAB.1
PAB.2
PAB.3
PAB.4
PAB.5
PAB.5.1
PAB.5.2

Elemen
Penilaian
4
6
7
4
2
2
3

No

Standar

8
9
10
11
12
13
14
14 Std

PAB.5.3
PAB.6
PAB.7
PAB.7.1
PAB.7.2
PAB.7.3
PAB.7.4

Elemen
Penilaian
3
4
3
3
2
2
6
51 EP

181

Maksud dan Tujuan


Anesthesi, sedasi, dan intervensi bedah/surgikal
adalah umum dan komplex
Semua ini membutuhkan:
Asesmen yang lengkap dan komprehensif
Perencanaan pelayanan terintegrasi
Monitoring pasien secara kontinu
Transfer berdasarkan-kriteria untuk pelayanan
yang kontinu
Rehabilitasi
Transfer sewaktu-waktu dan pemulangan
pasien

Pertanyaan
Seberapa banyak Anda menggunakan
anestesi di RS Anda?
Berapa banyak yang
menggunakannya di berbagai tempat
di RS?
Apakah faktor risiko terbesar dalam
memberikan anestesi?

Sedasi Moderat

Sedasi Dalam

-Pasien berespon dengan


sengaja terhadap perintah
verbal

-Pasien tidak bisa dengan


mudah dibangun-kan tetapi
berespon secara sengaja
setelah stimulasi yang
berulang dan menyakitkan

-Tidak ada intervensi


dibutuhkan untuk menjaga
airway (jalan nafas) pasien

-Airway mungkin terganggu


(impaired) / kurang
berfungsi

-Fungsi kardiovaskuler
biasanya dijaga

-Fungsi kardiovaskuler
biasanya dijaga

Pelayanan Sedasi
Kebutuhan apa saja dalam kebijakan dan
prosedur RS bagi sedasi moderat dan
dalam?
Apakah kualifikasi ini bagi seseorang
untuk memberikan sedasi moderat dan
dalam?
Bagaimana kita memastikan bahwa
kebijakan diimplementasikan?

Pelayanan Anestesi
Apakah isi asesmen pre-anestesi dan
asesmen pre-induksi?
Siapakah yang kompeten untuk
melaksanakan masing-masing asesmen
tersebut?
Apakah yang dicatat sebelum, sementara
dan setelah anestesi?

Pelayanan Bedah
Apa saja proses perencanaan untuk
pembedahan?
Apa yang perlu dicatat dalam status
pasien sebelum, sementara dan
setelah pembedahan?
Apakah proses perencanaan untuk
pelayanan post-operatif?

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)


GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yg kompleks di RS. Tindakan2
ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yg
berkesinambungan dan kriteria transfer untuk yan berkelanjutan,
rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien
(discharge)
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal smp anestesi penuh.
Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang kontinuum, maka
penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep
sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi
pernafasan yang berisiko.
188

Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal


(anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi anestesi mencakup
sedasi yang moderat maupun yang dalam.
Catatan :
Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata (setting) anestesi
apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur
invasif lain yg membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).
Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah sehari (day
surgery), unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan
lainnya, yan emergensi, yan intensif dan yan lain dimanapun.

189

Pelayanan Anestesi Terintegrasi


Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan PAB 2
2. Kompetensi Staf

Ka Yan
Anest

Pelayanan :

1. Anestesi

Unit
Km Bedah

2. Sedasi Dalam

Km
Bersalin

3. Sedasi Moderat

IGD
MRI

Endo
skopi

CatLab

ORGANISASI DAN MANAJEMEN


*Standar PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar nasional,
UU dan peraturan serta standar profesional.
Elemen Penilaian PAB.1
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi
standar di RS, nasional, UU dan peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk keadaan darurat di luar jam kerja
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yg akseptabel, serta dapat
memenuhi UU serta peraturan yg berlaku.
191

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit v.2012


Telusur
Std

Sasaran
(Wawancara)

Dokumen
Materi

Std.
PAB.1
EP. 1

Pimpinan RS
PPK (Pemberi Pelayanan
Kesehatan) yang
memberikan pelayanan
anestesi, sedasi-moderat,
sedasi-dalam
Tim Anestesi dari luar
Pasien

Regulasi tentang
pelayanan anestesi
yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku

EP. 2

Implementasi dari
regulasi tersebut

EP. 3

Implementasi Yan
anestesi utk emergensi
di luar jam kerja
..

EP. 4

Regulasi RS :
Kebijakan,
Panduan,
Prosedur, tentang
asuhan pasien
yang seragam di
seluruh RS
Kompetensi
/kewenangan/UTW
PPK dalam
pelayanan

Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %

*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten (qualified)


bertangg-jwb untuk pengelolaan yan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam)
Elemen Penilaian PAB.2
1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh yan di RS (lih.juga PP.1, EP 1)
2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yg kompeten (lih.juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan kebijakan serta prosedur yg ditetapkan
dan dilaksanakan
4.
utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yg ditetapkan dan dilaksanakan
5.
dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lih.juga TKP.3.3, EP 1)
6.
utk memantau dan menelaah seluruh yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) ditetapkan dan dilaksanakan

193

PELAYANAN SEDASI
*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien untuk
sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) smp
dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien utk menjalani sedasi moderat
dan dalam. (lih.juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dlm
pengembangan kebijakan dan prosedur.
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.(lih.juga AP.1.1, EP 1)
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk elemen g) s/d k) tsb di
Maksud dan Tujuan
5. Seorang petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
sedasi.
194
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS

*Std PAB.3 M & T :


Sedasi. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses
sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
Setiap petugas harus kompeten dalam :
g. teknik berbagai modus sedasi;
h. monitoring yang tepat;
i. respons terhadap komplikasi;
j. penggunaan zat-zat reversal; dan
k. sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
195

Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman / Panduan ttg :
1. asesmen presedasi
2. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
populasi dewasa & anak atau pertimbangan khusus lainnya;
3. dokumentasi yg diperlukan tim pelayanan utk dapat bekerja
dan berkomunikasi secara efektif;
4. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
5. frekuensi dan jenis monitoring pasien yg diperlukan;
6. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yg terlibat dalam
proses sedasi; dan
7. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.

Dokumen
B. SPO :
1. Asesmen presedasi
2. Pemberian sedasi
3. Monitoring selama anestesi
II. Dokumen implementasi :
1. Rekam medis
2. Formulir pemberian edukasi
3. Kriteria pemindahan ruangan paska operasi

PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten
menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan
asesmen prainduksi.
Elemen Penilaian PAB.4
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien
(lih.juga AP.1.1, EP 1)
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat
sebelum diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg kompeten
utk melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
198

*Standar PAB.5 Yan anestesia pada


setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan di rekam medis
pasien
Elemen Penilaian PAB.5
1. Yan anestesi setiap pasien direncanakan
2. Rencana tersebut didokumentasikan

199

*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan


alternatif didiskusikan dgn pasien dan
keluarganya atau mereka yg membuat
keputusan bagi pasien.
Elemen Penilaian PAB.5.1
1.Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi. (lih.juga HPK.6.4, EP 2)
2.Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten
mmberikan edukasi tsb
200

*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan


& tehnik anestesi ditulis di rekam medis
pasien
Elemen Penilaian PAB.5.2
1. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam
medis pasien (lih.juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1,
EP 4)
2. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien
3. Dr SpAn & atau perawat anestesi dan asisten
anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.
201

*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap


pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien
Elemen Penilaian PAB.5.3
1. Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam utk
pasien yg serupa yg menerima tindakan anestesi yg sama waktu
pemberian anestesi (lih.juga AP.2, EP 1-3).
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus slama pemberian
anestesi, sesuai kebijakan & prosedur (lih.juga AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis anestesi pasien
(lih.juga MKI.19.1, EP 4)

202

*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor &


didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.
Elemen Penilaian PAB.6
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan
pasca anestesi. (lih.juga AP.2, EP 3)
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam medis
plasien, baik dicatat atau secara elektronik. (lih.juga MKI.19.1, EP
4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring
pemulihan dihentikan) sesuai dgn alternatif yg diuraikan dlm a) s/d
c) Maksud dan Tujuan.
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis
pasien
203

PELAYANAN BEDAH
*Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan
didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
Elemen Penilaian PAB.7.
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg bertanggung-jawab
mendokumentasikan informasi asesmen yg digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yg
direncanakan (lih.juga AP.1.5.1., EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP
3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan rencana tindakan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggung jawab (lih.juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
204

*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif


didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau orang
yg berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Elemen Penilaian PAB.7.1
1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi yg potensial serta alternatif yg
berhubungan dgn prosedur bedah yg direncanakan. (lih.
juga HPK.6.4, EP 1)
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat
dari, maupun alternatif terhadap : darah dan produk darah
yg digunakan
3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi
(lih.juga HPK.6.1, EP 2)
205

*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau


catatan operasi singkat dalam rekam medis
pasien untuk keperluan pelayanan
berkesinambungan.
Elemen Penilaian PAB.7.2
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
trmasuk sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari Maksud dan
Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lih.juga
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
206

M&T : Laporan tertulis tindakan bedah atau


catatan singkat operasi tsb minimum
memuat : a) diagnosa pasca operasi; b) nama
dokter bedah dan asisten; c)nama prosedur;
d) spesimen bedah untuk pemeriksaan; e)
catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi, termasuk jumlah
kehilangan darah; dan f) tanggal, waktu, dan
tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

207

Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap


pasien dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan
dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan
dgn anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional
maupun sedasi.
Elemen Penilaian PAB.7.3
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
selama pembedahan (lih.juga AP.2*, EP 1)
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lih.juga
AP.2, EP 1 dan MKI.19.1, EP 4)
208

*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan


dan didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB.7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien direncanakan dan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yan lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh ahli bedah yg bertangg-jwb / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yg bersangkutan dengan ikut menandatangani (co-signature)
pada rencana yg didokumentasikan oleh seorang yg mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada
rekam medis pasien
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien
5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24
jam tindakan bedah.
6. Rencana yan dilaksanakan.
(BAB 5. PAB)

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

209

210

anthonwp @ yahoo.com
HP. 08122822408 - 085640622212
211