Anda di halaman 1dari 2

PFrUNJUK,ENG:S:AN DAN VER:F:KASi

DAFTAR iSIAN REC:STRASi pESERTA PEKERJA PEN R:MAU'AH,PENERIMA PFNS:UN PNS/PttABAT NECARA/TNl POLRI

VETERAN DAN PERINTiS KEMERDEKAAN

BADAN PENYELENGGARAJAM:NAN SOSiAL KESEHATAN


peng :an Datar
ian Badan penyelenggara Jaminan So al Kesehatan ini cuk p l{satu)lembar untuk l lsatu)keluarga dan agar
ditulis dengan ietas,apabila memungkinkan dikeik dengan/ditulis dengan nta h am dan huruf balokserta beritanda(V)pada

kotak
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data
JENIS PESERTA BPJS KeSehatan
Pembayaran iuran iaminan kesehatan

Oiisi oleh petugas BPJS Kesehatan

Beritanda (V) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.


Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

IDENTITAS,ESERTA

l NOMOR KARTU KELUARGA


2 MK/ TAS/KITAP
3 NAMA LENGKAP

lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga


lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Uin Tinggal
Sementara / (artu Uin Tetap

5 JENIS KELAMIN

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan


Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
Wilayah Kab/Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran
lsi dengan an8ka sesuai dengan jenis kelamin

6 STATuS PERNIKAHAN

lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

4 TEMPAT DAN TANGGALLAHIR

7 ALAMATTEMPATT:NGGAL
8 NOMORTELPON/NO HP
9 ALAMAT EMAIL
10 NAMAINSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

5K

lsi sesuai denSan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang
tercatat pada KTP
lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubunsi
lsi alamat surat elektronik yang dimiliki

Nama lnstansi/Badan/Perusahaan tempat bekeria

PNt Pejabat Negara dan Pensiunan

NtP

Golongan
Ruang
TMT Kerja

NOMOR PENSTUN

lsi dengan NIP sesuai SK Terakhir bagi PNS aktif atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan PNS, dan apabila Suami lsteri sebagai PNS dan atau Penerima
Pensiun mencantumkan NIP sebagai PNS/Pensiunan
lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan terakhir
lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir

Pensiun

Masa Kerja Golongan


Gaii Pokok /Pokok Pensiun

lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai PNS atau

tanggal

penetapan awal sebagai penerima pensiun


lsi masa kerja golongan sesuai dengan SK Terakhir
lsi Penerimaan gaii/pokok pensiun terbaru

b AnggOta TN POLRI&penJunan
NRP/NOMOR

PENS10N

Pangkat

TMT Ketta/Pensiun
Gaji Pokok/PokOk Pensiun

lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Polri atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNI/POLRl, dan apabila Suami lsteri sebagai TNI/POLRt/ PNS dan
atau Penerima Pensiun mencantumkan NIP/NRP.
lsi dengan kepangkatan terakhir

lsi sesuai dengan Tanggal penetapao awal sebagai TNI/POLRI atau tanggal
penetapan awal sebagai penerima pensiun TNI/POLRI
lsi Penerimaan gaii/pokok pensiun terbaru

c PECAWA!PEMERINTAH NON PNS


NIP/SK Pengangkatan
MT Ketta
Gali Pokok

lsi dengan NIP atau No SK Pengangkatan


lsi tanggal pada Surat (eputusan penetapan sebagai pegawai
lsi Penerimaan gaji/pokok pensiun terbaru

d. PEGAWAI BUMN/BUMD,SWASTA

NPP

lsisesuai dengan Nomor Pbkok Pegawai

-.labaten

lsi sesuai dengan grade/.iabatan

terakhir

Status Pegawai

lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian

TMT Kerja
Gaii Pokok /Pokok Pensiun

lsi tanggal pada Surat Keputusan penetapan sebagai pegawai


lsidngan angka sesuai dengan hak normatifyang diterima

e VETERAN
SKEP

Gelar Kehormatan

lsi No. SKEP Gelar kehormatan Veteran dari Xementerian Pertahanan dan Tsl SKEP

f PERINTIS KEMERDEKAAN
SKEP Perlntls Kemerdekaan
11. Satuan Kerja Pembayar Gaii

12 KEWARCANECARAAN
13 NOMOR PASSPORT
14 NOMOR POLiS ASuRANS:KESEHATAN

15 NAMA PERuSAHAAN ASURANSI

lsi No.SKEP Perintis Kemerdekaan dari Kementerian Sosial dan Tgl

SKEP

lsi dengan satuan kerja yang membayar gaji pegawai

lsi dengan pilihan angka sesuai dengan status kewarganegaraan dan


dengan kebangsaan bagi warga Negara asing
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki
lsidengan nama perusahaan penanggung resiko

isi

16 NPWP
7

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

18 NAMA FASKES DOKTER GIGI


.

lsi dengan nomor waiib paiak vane dimiliki


lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigivang meniadi pilihan

IDENTITAS SUAMl-lSTERI

A.

NIK

KITAS

b.

NIP

NRP

KITAP

lsi Nomor ldentitas yang tenera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara

NPP

Kartu ljin Tetap

lsi dengan NRP sesuai SK Terakhir bagi TNI/Polri atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNI/POLRl.

NAMA

TEMPAT DAN TANGGALLAHIR

JENIS KELAMIN

NPWP
NOMOR PASSPORT

NOMOR POLIS ASURANSI

NAMA PERUSAHAAN ASURANSl

i
NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
J NAMA FASKES DOKTER GlGl
ll

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SK


Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
lsi dengan angka sesuai dengan ienis kelamin
lsi dengan nomor wajib pajak vang dimiliki
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki 0ika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko Uika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang meniadi pilihan

lDENTlTAS ANAK

l ANAK PERTAMA

a.

NtK

K|TAS

KTTAP

NAMA ANAK PERTAMA

TEMPAT DAN TANCGALLAHIR

JENIS KELAMIN

NPWP
NOMOR PASSPORT

NOMOR POLIS ASURANSI

S.
h.

NAMA PERUSAHMN ASURANSI

NAMA

FASKES TINGKAT PERTAMA

NAMA FASKES DOKTER GlGI

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada (artu ljin Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap
Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
lsi dengan nomor passport yang dimiliki
lsidengan Nomor Polis Asuransilain vans dimiliki
lsi dengan nama perusahaan penanggung
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
lsi dengan Nama Dokter Gigivang meniadi pilihan

2 ANAK KEDUA

a.

NIK

(ITAS

KITAP

NAMA ANAK KEDUA

TEMPAT DAN TANGGALLAHIR

,ENIS KELAMIN

NPWP
NOMOR PASSPORT

NOMOR POLIS ASURANSi

s.
h
L

NAMA PERUSAHMN ASUMNSI

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA


NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi Nomor ldentitas yang terteE pada KTP/Kanu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kaftu liin Tinggal
Sementara / Kartu liin Tetap
Nama anak kedua yang ditanggung sesuai denEan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab / (ota tempat serta tancsal, bulan dan tahun kelahiran Deserta
lsi dengan angka sesuaidengan ienis kelamin
lsi dnqan nomor waiib paiak vane dimiliki
lsi dengan nomor passport yans dimiliki
lsi dengan
lsi dengan
lsi dengan
lsi densan

Nomor Polis Asuransi lain vanc dimiliki


nama perusahaan penaneeung
Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
Nama Dokter 6isivanE meniadi oilihan

3 ANAK KETIGA

a.
b

NIK

KITAS

KITAP

NAMA ANAK KETIGA

TEMPAT DAN TANGGALLAHIR

JENIS KELAMIN

NPWP
NOMOR PASSPORT

NOMOR POLIS ASURANSI

S.
h
L

NAMA PERUSAHMN ASURANSI

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA


NAMA FASKES 00KTER GIGI

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu liin Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap
Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
lsidengan nomor passport yang dimiliki
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain vang

dimiliki
lsidengan nama perusahaan Denangqunq resiko
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarsa vanc meniadi Dilihan
lsi denEan Nama Dokter Gigi Vang meniadi pilihan