SURAT PERMOHONAN

Yth. Bapak Pembantu Rektor 3

Universitas Negeri Surabaya
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap

: Romadhotin Hidayah

NIM

: 1422010123

Fakultas/ Program Studi

: Ekonomi/ S1 Manajemen

Tempat/ Tanggal Lahir

: Bojonegoro, 2 Februari 1996

Alamat Lengkap

: Ds. Pacing RT.17 RW.04 Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

Dengan surat ini bermaksud hendak mengajukan permohonan status kemahasiswaan

Universitas Negeri Surabaya dari SBMPTN UKT menjadi SBMPTN BIDIKMISI. Demikian
surat permohonan dari saya. Besar harapan saya untuk dapat diterima sebagai mahasiswa
penerima BIDIKMISI. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 19 Agustus 2014

Pemohon,

Romadhotin Hidayah
NIM. 1422010123