DINAS PENDIDIKAN DASAR KABUPATEN BANTUL

UPT PENGELOLA PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JETIS

SEKOLAH DASAR 1 PATALAN

Alamat : Sulang Lor, Patalan, Jetis, Bantul, Yogyakarta, 55781 No. Tlp. 0274 8285999
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /SP/SD 1 Ptl/XIII/2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Musidi, S.Pd

NIP.

: 19670405 198804 1 001

Jabatan *)

: Kepala Sekolah

Unit Organisasi

: SD 1 Patalan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara

Nama

: TAMAS PURWADI

Tempat Tgl. Lahir

: Bantul, 28 Mei 1982

Pendidikan/Jurusan

: SMA Paket C

Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Alamat

: Panjangjiwo RT/RW. 45 Patalan, Jetis, Bantul, 55781

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer berdasarkan surat keputusan (SK) pengangkatan pertama
nomer 04/Kep/K/Ptl/VII/2001 tanggal 01 Juli 2001 terhitung mulai tanggal 01 Juli 2001 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Bantul, 12 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN BANTUL

KEPALA SEKOLAH

Drs. TOTOK SUDARTO, M.Pd

NIP. 195905151978031003

MUSIDI, S.Pd
NIP. 19670405 198804 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT YANG MENGANGKAT / ATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Musidi, S.Pd

NIP.

: 19670405 198804 1 001

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Organisasi

: SD 1 Patalan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer kategori II :

Nama

: TAMAS PURWADI

Tempat Tgl. Lahir

: Bantul, 28 Mei 1982

Pendidikan

: SMA Paket C

Formasi Jabatan/Tugas

: Tenaga Teknis / Administrasi

Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang telah berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggungjawab dan diberikan saksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun .

Bantul, 12 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN BANTUL

KEPALA SEKOLAH

Drs. TOTOK SUDARTO, M.Pd

NIP. 195905151978031003

MUSIDI, S.Pd
NIP. 19670405 198804 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: TAMAS PURWADI

Tempat Tanggal Lahir

: Bantul, 28 Mei 1982

Pendidikan

: SMA Paket C

Formasi Jabatan/Tugas

: Tenaga Teknis / Administrasi

Instansi /Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data
dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bantul,

Agustus 2014

Yang membuat pernyataan

Tamas Purwadi

DINAS PENDIDIKAN DASAR KABUPATEN BANTUL

UPT PENGELOLA PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JETIS

SEKOLAH DASAR 1 PATALAN

Alamat : Sulang Lor, Patalan, Jetis, Bantul, Yogyakarta, 55781 No. Tlp. 0274 8285999
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /SP/SD 1 Ptl/XIII/2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Musidi, S.Pd

NIP.

: 19670405 198804 1 001

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Organisasi

: SD 1 Patalan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara

Nama

: SRI DARYANTI

Tempat Tgl. Lahir

: Bantul, 11 Maret 1970

Pendidikan/Jurusan

: SMA Paket C

Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Alamat

: Jetis Dk Kertan Rt 02, Sumberagung, Jetis, Bantul 55781

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer berdasarkan surat keputusan (SK) pengangkatan pertama
nomer 800/002/SDNgl/I/2005 tanggal 01 Januari 2005 terhitung mulai tanggal 01 Januari 2005
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Bantul, 12 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN BANTUL

KEPALA SEKOLAH

Drs. TOTOK SUDARTO, M.Pd

NIP. 195905151978031003

MUSIDI, S.Pd
NIP. 19670405 198804 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT YANG MENGANGKAT / ATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Musidi, S.Pd

NIP.

: 19670405 198804 1 001

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Organisasi

: SD 1 Patalan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer kategori II :

Nama

: SRI DARYANTI

Tempat Tgl. Lahir

: Bantul, 11 Maret 1967

Pendidikan

: SMA Paket C

Formasi Jabatan/Tugas

: Tenaga Teknis / Administrasi

Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang telah berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggungjawab dan diberikan saksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun .

Bantul, 12 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN BANTUL

KEPALA SEKOLAH

Drs. TOTOK SUDARTO, M.Pd

NIP. 195905151978031003

MUSIDI, S.Pd
NIP. 19670405 198804 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: SRI DARYANTI

Tempat Tanggal Lahir

: Bantul, 11 Maret 1967

Pendidikan

: SMA Paket C

Formasi Jabatan/Tugas

: Tenaga Teknis / Administrasi

Instansi /Unit Kerja

: Sd 1 Patalan

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data
dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bantul,

Agustus 2014

Yang membuat pernyataan

SRI DARYANTI

DINAS PENDIDIKAN DASAR KABUPATEN BANTUL

UPT PENGELOLA PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JETIS

SEKOLAH DASAR 1 PATALAN

Alamat : Sulang Lor, Patalan, Jetis, Bantul, Yogyakarta, 55781 No. Tlp. 0274 8285999
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /SP/SD 1 Ptl/XIII/2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: Musidi, S.Pd

NIP.

: 19670405 198804 1 001

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Organisasi

: SD 1 Patalan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara

Nama

: SUMARMI, S.Th

Tempat Tgl. Lahir

: Klaten, 12 Desember 1967

Pendidikan/Jurusan

: S1 THEOLOGIA

Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Alamat

: BOBOK DK.83 PATALAN, JETIS, BANTUL, 55781

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer berdasarkan surat keputusan (SK) pengangkatan pertama
nomer 02/Kep/SD-PTL/VIII/03 tanggal 01 Agustus 2003 terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2003
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Bantul, 12 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN BANTUL

KEPALA SEKOLAH

Drs. TOTOK SUDARTO, M.Pd

NIP. 195905151978031003

MUSIDI, S.Pd
NIP. 19670405 198804 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT YANG MENGANGKAT / ATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Musidi, S.Pd

NIP.

: 19670405 198804 1 001

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Organisasi

: SD 1 Patalan

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa data tenaga honorer kategori II :

Nama

: SUMARMI, S.Th

Tempat Tgl. Lahir

: Klaten, 12 DESEMBER 1967

Pendidikan

: S1 THEOLOGIA

Formasi Jabatan/Tugas

: GURU

Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang telah berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tenaga honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggungjawab dan diberikan saksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun .

Bantul, 12 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh

Yang membuat pernyataan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DASAR

KABUPATEN BANTUL

KEPALA SEKOLAH

Drs. TOTOK SUDARTO, M.Pd

NIP. 195905151978031003

MUSIDI, S.Pd
NIP. 19670405 198804 1 001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SUMARMI, S.Th

Tempat Tanggal Lahir

: Klaten, 12 Desember 1967

Pendidikan

: S-1. Theologia

Formasi Jabatan/Tugas

: Guru

Instansi /Unit Kerja

: SD 1 Patalan

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data
dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bantul, 12 Agustus 2014

Yang membuat pernyataan

SUMARMI, S.Th