Anda di halaman 1dari 30

Seorang Wanita dengan Nyeri

Lutut dan Nyeri Ulu Hati

Identitas
Identitas Pasien
Nama
: Ny. A
Umur
: 59 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Alamat
: Jl. Kebagusan Besar
RT 12 / 06 no 35,
Kecamatan Pasar
Minggu
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Pendidikan
: Tamat SMA
Pekerjaan
: Pedagang

Nama
:Tn.W
Umur
:63 Tahun
Jenis Kelamin
:Laki-laki
Status perkawinan :Menikah
Alamat
: Jl. Kebagusan
Besar RT 12 / 06
no 35,
Kecamatan Pasar
Minggu
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Pendidikan
: Tamat SMA
Pekerjaan
:Pedagang

Sumber Pembiayaan Kesehatan


BPJS

Perilaku Kesehatan Keluarga


Bila anggota keluarga sakit, yang pertama dilakukan:
Mengonsumsi obat yang dibeli di warung
Menggunakan obat-obatan tradisional
Jika dengan usaha sendiri tidak juga membaik maka anggota
keluarga yang sakit dibawa ke puskesmas atau dokter terdekat.
Keikut sertaan pada program kesehatan di lingkungan rumah
Posyandu lansia dan Pertemuan RT
Pemanfaatan waktu luang
Olah raga 30 menit/ kali, setiap hari, jalan sehat
dan Melakukan hobi

Daftar Anggota Keluarga Kandung


No

Nama

Kedudukan

Sex

dalam

Umur

Pedidikan

Pekerjaan

Ket.

(tahun)

Tempat
Tinggal

Keluarga
1.

Tn. S

Kakek

79

SMP

Meninggal

2.

Ny. P

Nenek

77

SD

Meninggal

3.

Tn. S

Ayah

69

Tamat SMA

Pedagang

Sakit

RT 12/
RW06

4.

Ny. N

Ibu

60

Tamat SMA

Pedagang

Sakit

RT 12/
RW 06

5.

Tn. R

Anak

40

S1

Karyawan

Sehat

Depok

Swasta
6.

Tn. S

Anak

38

S1

PNS

Sehat

Cilandak

7.

Tn. A

Anak

36

S1

Karyawan

Sehat

Cilandak

Sehat

RT006/

Swasta
8.

Tn. J

Anak

35

S1

Karyawan
Swasta

9.

Ny. H

Anak

32

SMA

Ibu rumah

RW09
Sehat

tangga
10.

Ny. A

Anak

30

SMA

Ibu rumah
tangga

RT006/
RW09

Sehat

RT006/
RW09

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat mendapat
tindakan operasi (-)
Riwayat alergi obat
dan makanan (-)
Riwayat asthma,
kencing manis,
riwayat penyakit ginjal
(-)
Pasien mengaku
pernah memiliki
darah tinggi.

Riwayat Kebiasaan
Mengkonsumsi
makanan yang asin,
buah-buahan dan
sayur-sayuran.
Pasien sering minum
jamu kunyit asam
setiap hari.
Pasien berolahraga
jalan sehat setiap
pagi hari 30 menit.
Kegiatan pasien
setiap hari nya hanya
aktifitas dirumah .

Riwayat Penyakit
Keluarga
Ayah pasien
meninggal karena
penyakit jantung.
Riwayat penyakit
dengan gejala yang
serupa di keluarga
disangkal
Riwayat kencing
manis, penyakit
ginjal, alergi obat dan
asthma di keluarga (-)

Genogram

10

11

12

Keluhan Utama
Nyeri di kedua lutut dan nyeri ulu
hati sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


1 tahun
Riwayat darah
tinggi

3 bulan
Riwayat darah
tinggi,
minum obat
hipertensi
Kontrol tidak
rutin ke dokter
Nyeri Nyeri lutut

2 Hari
Nyeri kedua lutut
dirasakan setiap
bangun pagi dan
jalan terlalu lama
Nyeri Ulu hati
Muntah berisi air
>6x

Pemerikaan Fisik
Tanggal 19 September 2014 di rumah Ny.M
Keluhan
Keadaan Umum
Kesadaran
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI
Keadaan Gizi

: Lutut nyeri
: Sakit ringan
: Compos Mentis
: 150 cm
: 60 kg
: 26,67 kg/m2
: Overweight
Tensi 140/90
mmHg
Suhu
36,2 C

Tanda
Vital
RR 18x/M

Nadi
88x/m

Kepala : Normocephali
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat isokor
Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/Hidung : Bentuk normal, sekret -/-, septum deviasi (-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-), faring hiperemis (-),
detritus -/-, kripta -/Mulut
: Bibir kering (-), sianosis (-)
Pulmo
Cor
I
Pa
Pe
Au

I
: Iktus kordis tak tampak
: Iktus kordis teraba di ICS V 2cm medial
LMCS
: Konfigurasi jantung dalam batas normal
: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pa
Pe

Au

: Simetris saat
statis dan dinamis
: Vocal fremitus
simetris
: Sonor pada kedua
hemisfer, nyeri
ketuk (-)
: Ka: Suara nafas
vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Ki: Suara nafas
vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)

Abdomen
I
Pa
Pe
Au

: Datar
: Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)
: Timpani
:Bising usus (+) normal

Superior
Ekstremitas
Oedema
Akral dingin

Status Lokalis (genu dextra dan sinistra)


Look
: simetris kanan dan kiri
Feel
: simetris +/+, pembengkakan -/Move
: krepitasi +/+

-/-/-

Inferior
-/-/-

Pemeriksaan
laboratorium
dan penujang
tidak
dilakukan

Terapi
Medikamentosa
Terapi Edukasi

Rontgen genu
dextra dan
sinistra

Hasil lab dan


Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Anjuran

Rencana
Penatalaksa
nan

Diagnosis
Kerja
Hipertensi
grade II
Osteoarthritis

Medikamentosa

Edukasi

Captopril tab 2 x 25 mg p.o.


Meloxicam tab 1 x 15 mg p.o.
Ranitidin 3 x 1 tab
Vitamin B comp

Penjelasan kepada pasien mengenai keadaan


penyakit yang diderita oleh pasien meliputi
etiologi, faktor risiko, tanda dan gejala yang
mungkin terjadi, bagaimana penangannya, dan
komplikasi dari penyakit tersebut
Menurunkan berat badan sampai batas ideal
Mengubah pola makan menjadi rendah garam,
rendah kolesterol dan tinggi serat
Meningkatkan aktivitas fisik dengan olahraga
seperti senam minimal 3-4 kali seminggu selama
minimal 30 menit

Hasil Penatalaksanaan Medis

Keluhan yang dirasakan sudah berkurang setelah


minum obat secara rutin dan teratur. Saat kunjungan
rumah terakhir (Jumat, 3 Oktober 2014) keadaan
kesehatan penderita sudah merasa lebih baik, nyeri
lutut berkurang namun nyeri ulu hati sudah berkurang
jika diberi obat dan makan tepat waktu.

Hasil Penatalaksanaan Medis

Faktor
Pendukung :
Faktor
Penghambat :
Indikator
Keberhasilan :

Penderita memiliki keinginan untuk sembuh


Penderita beristirahat cukup dan makan
seimbang gizi
Penderita melakukan aktivitas fisik secara teratur
Penderita tidak stres

Penderita tidak disiplin dalam meminum obat dan


makan secara teratur
Penderita tidak rutin mengontrol tekanan darah

Penderita tidak ada keluhan subjektif seperti nyeri


di lutut
Target tekanan darah 130/90 mmHg (setelah
mencapai angka ini terapi obat anti hipertensi
kembali di evaluasi)

Fungsi sosial budaya


- Pemukiman padat
- Hub dengan tetangga
baik
Aktif kegiatan di
lingkungan rumah

Fungsi Biologis
Rwayat tekanan darah
tinggi
Riwayat Gastritis 5
Tidak minum obat
hipertensi dan makan
teratur

Identifikasi
Fungsi
Keluarga

Fungsi
religius
Beragama
muslim

Fungsi Psikologis
- Pasien mudah
bergaul
Hubungan dengan
keluarga &
lingkungan baik
Keadaan sakit tidak
membuat stres

Fungsi Ekonomi
Penghsilan per bulan
Rp 1000.000 Rp
2.000.000

Fungsi
Pendidikan
Tamat SMA

Nama
Waktu

Jam

makanan atau

makanan

minuman
Makan Pagi

07.00

Bahan

Jumlah

Bahan
URT

gram

Nasi

2 gls

268

Tahu

1 ptg

100

Tempe

2 ptg

50

Sayur

Sayur asem

1 gls

100

Minuman

Air putih

1 gls

Kue

Timus, kue

1 potong

75

Nasi

2 gls

268

Lauk pauk

Ayam

1 ptg

50

sayur

Bayam/kangkun 1 gls

makanan pokok
Lauk pauk

Selingan

pisang

Makan Siang

12.30

Bahan
makanan pokok

100

Selingan

Makan Malam

19.00

Minuman

Air putih

1 gls

Kue

Keripik Singkong

1 bks

360

Bahan makanan

Nasi

1 gls

134

Lauk pauk

Telur

1 butir

50

Sayur

Bayam

1 gls

100

Buah

Jeruk

1 buah

100

Minuman

Air putih

pokok

Selingan

Faktor Faktor Yang


Mempengaruhi Kesehatan
Faktor Perilaku
Penderita memiliki kebiasaan makan tidak teratur dengan frekuensi makan
3x/hai, tidak patuh untuk meminum obat secara rutin. Sehari-hari pasien
mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asin, manis. Penderita
memiliki kebiasaan berolahraga seperti jalan sehat setap pagi hari dan minum
jamu kunyit asam. Pemanfaatan waktu luang untuk membersihkan, mengurus
rumah, dan memasak.

Faktor Non Perilaku


Sarana pelayanan kesehatan yang paling dekat dengan rumah adalah
Puskesmas. Hal ini cukup berpengaruh terhadap kemudahan mendapatkan
pelayanan kesehatan jika ada anggota keluarga yang sakit. Jarak rumah ke
Puskesmas sekitar 1 km.

Diagnosis Fungsi Keluarga


Fungsi Biologis
Fungsi
Psikologis
Fungsi Ekonomi
Fungsi Sosial

Riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 tahun yang lalu.


Riwayat Gastritis 5 bulan yang lalu
Pasien tidak rutin minum obat antihipertensi dan tidak kontrol
tekanan darah secara teratur.
Status gizi pasien overweight

Hubungan pasien dengan keluarga baik.


Pasien termasuk orang yang aktif dan
mudah bergaul
Penghasilan keluarga per bulan cukup
untuk makan dan kebutuhan rumah tangga
lainnya

Dapat bersosialisasi dengan masyarakat


sekitar

Faktor Perilaku

Tidak patuh meminum obat


Tidak mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang.
Mengobati anggota keluarga yang sakit
dengan obat warung dan obat tradisional
terlebih dahulu, jika tidak ada perubahan
maka akan dibawa ke puskesmas terdekat.
Ada aktivitas fisik rutin
Sering mengkonsumsi makanan asin dan
manis

Tidak ada masalah

Faktor Non
perilaku

1 lantai

Atap genteng
dan seng

Dinding dari
tembok,
jendela 1
buah

Ventilasi dan
penerangan di rumah
kurang. Kebersihan
rumah kurang, terasa
lembab

1 Ruang tamu + 4
kamar tidur + ruang
keluarga + ruang
makan

listrik 450 watt, WC 1


dalam rumah.
Sumber air dari air
tanah. Jarak sumber air
dan septiktank 10
meter.

Lantai rumah dari


keramik

Denah Rumah
8

3
1
6

2
9
5
4
10

1.
2.
3.
4.
5.

Teras rumah
Pintu depan
Kamar anak pasien dan menantu dengan 1 tempat tidur
Ruang tamu dengan 1 meja 2 sofa kecil dan 1 sofa panjang.
Ruang keluarga dengan televisi dan 1 sofa panjang, tempat tidur
dan ruang makan
6. Kamar mandi dan WC
7. Kamar tidur pasien dan suami dengan 1tempat tidur
8. Dapur, tempat cuci piring, tempat cuci pakaian dan jemuran
9. Kamar tidur dengan 1 tempat tidur
10. Kamar tidur anak dengan 1 tempat tidur

Diagram Realita Keluarga


Genetik

Ayah pasien
menderita hipertensi

Yan Kes

Status
kesehatan

Lingkungan

Lingkungan rumah
cukup bersih

Pelayanan kesehatan
berupa puskesmas yang
terjangkau ( 1 KM )
Perilaku

Makan tidak teratur dengan frekuensi makan 3x/hari


Tidak patuh untuk meminum obat secara rutin
Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang asin, manis
Kebiasaan berolahraga seperti jalan sehat setap pagi hari
dan minum jamu kunyit asam setiap hari.

Permasalahan Pada Keluarga


No
1.

2.

3.

4.

Risiko dan Masalah


Rencana Pembinaan
Indikator Keberhasilan
Kesehatan
Penilaian
Tidak patuh untuk rutin Menjelaskan tentang hipertensi dan
1. Tekanan darah terkontrol
meminum obat
pengobatannya serta risiko yang terjadi 2.Jumlah obat selalu habis
apabila tidak rutin minum obat
sesuai pemakaian
Juga menjelaskan tentang penyakit
3.Pasien rutin kontrol ke
yang menyebabkan nyeri pada lututnya puskesmas tiap 1 minggu
(periksa rekam medik)
Makan makanan dengan Menjelaskan bahwa makan dengan gizi
gizi seimbang dan rendah seimbang dapat meningkatkan daya
garam
tahan tubuh dan diet rendah garam
dapat membantu menurunkan tekanan
darah
Peningkatan aktivitas fisik Menjelaskan
bahwa
dengan
meningkatkan aktivitas fisik akan
membantu mengontrol tekanan darah
dan mengurangi risiko penyakit
metabolik lain
Berat badan yang berlebih Menjelaskan
resiko-resiko
yang
mungkin timbul pada orang dengan
berat badan berlebih.

1. tekanan darah terkontrol


2. status gizi baik

1. tekanan darah terkontrol


2. kondisi fisik lebih stabil
3. sosialisasi baik

1.Kunjungan ke puskesmas
untuk mengatur pola diet.
2.Meningkatnya
aktivitas
fisik

Hasil Kegiatan
Tanggal

Kegiatan yang Dilakukan

kunjungan
19 September
2014

Keluarga

Hasil Kegiatan

yang Terlibat

Indikator evaluasi
kegiatan

Bina rapor awal.

Identifikasi anggota

awal serta hubungan

penjelasan mengenai

keluarga dan kondisi

baik dengan pasien

penyakit, penyebab,

kesehatannya.

maupun keluarga.

faktor risiko, dan

Pasien memahami

komplikasinya.

Pasien dan keluarga

Melakukan anamnesis dan

Terbinanya suatu rapor

pemeriksaan fisik pada

penjelasan tentang

pasien.

penyakitnya.

Pasien memahami

Memberi penjelasan
mengenai penyakit,
penyebab, faktor risiko, dan
komplikasinya

22 September

2014

Evaluasi keluhan dan

Pasien

keadaan umum pasien, serta

Pasien mengkonsumsi

terkini pasien.

obat setiap hari

Pasien memahami

secara teratur.dan

Memberikan penjelasan

bahwa obatnya harus

tercapainya target

mengenai obat -obatan yang

dikonsumsi secara

kadar gula darah

dikonsumsi

teratur.

pasien.

pemeriksaan fisik.

Diketahuinya kondisi

Tanggal kunjungan

Kegiatan yang Dilakukan

Keluarga

Hasil Kegiatan

Indikator evaluasi kegiatan

Pasien mengkonsumsi obat

yang Terlibat
24 September 2014

Evaluasi keluhan dan


keadaan umum pasien,

Pasien dan keluarga pasien


(suami)

Pasien memahami

setiap hari secara teratur.


Tercapainya target kadar gula

Memberikan penjelasan

bahwa obatnya harus

darah dan tekanan darah

mengenai obat - obatan

dikonsumsi secara

pasien.

yang dikonsumsi dan

teratur.

lama pengobatan.

terkini pasien.

serta pemeriksaan fisik.

Diketahuinya kondisi

Pasien membawa dirinya

Pasien memahami

berobat ke doketr

Memberikan saran

bahwa harus segera

spesialis

untuk segera konsultasi

memeriksakan diri ke

ke dokter penyakit

dokter spesialis

dalam atau bedah


vaskuler RSUD
terdekat
27 September 2014

Identifikasi pola makan

Pasien

pasien sehari - hari.

Memberikan penjelasan

Diketahuinya kondisi

terkini pasien.

Pasien dapat

Pola Makan pasien menjadi

lebih baik
Kadar gula darah pasien

mengenai rencana pola

memahami Makan

makan yang akan

dengan pola Makan gizi Luka di kaki sembuh

diterapkan oleh pasien

seimbang, yang selain

(diet rendah gula dan

dapat meningkatkan

kosnultasi ke ahli gizi)

daya tahan tubuh juga


bisa mencegah penyakit
menjadi lebih parah.

menurun

Tanggal kunjungan

Kegiatan yang
Dilakukan

30 September 2014

Evaluasi keluhan

Keluarga
yang Terlibat
Pasien

Indikator evaluasi
kegiatan

Diketahuinya

Pasien rutin kontrol ke

dan keadaan umum

kondisi terkini

pasien serta

pasien.

Kadar gula darah menurun

Pasien memahami

Luka di kaki sembuh

melakukan

Hasil Kegiatan

pemeriksaan fisik.

pentingnya kontrol

Memberikan edukasi

ke dokter puskesmas

untuk segera kontrol

atau RSUD terdekat.

dokter

ke dokter di

puskesmas atau di
RSUD terdekat
2 Oktober 2014

Evaluasi keluhan

Diketahuinya

Pasien rutin kontrol ke

kondisi terkini

pasien serta

pasien.

Kadar gula darah menurun

Pasien memahami

Luka di kaki sembuh

pemeriksaan fisik.

tentang program

Mengaplikasikan PHBS

Memberikan edukasi

PHBS

agar selalu kontrol


rutin ke puskesmas

atau RSUD terdekat

dan keadaan umum

melakukan

Pasien dan Keluarga

Memberikan edukasi
mengenai PHBS

dokter

KESIMPULAN

1. Tingkat Pemahaman
Pembinaan terhadap penderita yang dilakukan
cukup baik

2. Faktor Pendukung
Penderita dapat memahami dan menangkap
penjelasan yang diberikan
Sikap penderita yang kooperatif dan menangkap
penjelasan yang diberikan

3. Faktor Penyulit
Kurangnya kepedulian akan penyakit bila tidak
bergejala

4. Indikator Keberhasilan
Penderita dapat mengetahui tentang penyakitnya
meliputi penyebab, faktor pencetus dari
penyakitnya, faktor yang memperberat,
pencegahan dan penatalaksanaannya serta
berusaha untuk menghindari faktor tersebut.

Lampiran