Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEBIDANAN SOAP TEORI ANTENATAL CARE

PADA Ny G..P. UK Minggu T/H dengan kehamilan normal


Nama pengkaji

Jam / tanggal

Tanggal

Identitas

Nama : Ditanyakan dengan tujuan agar dapat mengenal atau memanggil klien dan
tidak keliru dengan penderita lain.

Umur

: Mengetahui resiko tinggi terjadinya komplikasi ( 16 tahun dan

35

tahun )

Agama : Mempermudah KIE

Pendidikan: Ditanyakan untuk mengetahui tingkat pengetahuan Ibu atau suami


sebagai dasar memberikan KIE.

Suku/bangsa : berpengaruh terhadap adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari.

Pekerjaan: Mengetahui taraf hidup social serta ekonomi

Subyektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese (
Apa yang dikatakan klien ). Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari
pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat kehamilan, riwayat
persalinan, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa.

Keluhan utama :
Pada keluhan utama, ibu menyampaikan keluhan yang di rasakan ibu saat hamil.
Keluhan yang serung terjadi pada ibu hamil :
nyeri abdomen :

disebabkan penyebaran ligamentum uteri

odema

kenaikan tingkat sodium, macetnya sirkulasi darah pada tungkai,

peningkatan penyerapan kapiler

tekanan dari pembesaran uteruspada vena pelvic ketika duduk atau pada saat
berbaring

sering kencing :

kandung kemih tertekan oleh rahim dan kepala janin

pengaruh hormone meningkat, vaskularisasi darah menimbulkan perubahan fungsi


kandung kemih dan saluran menjadi lebar

sakit pinggang :

karena titik berat badan pindah ke depan di sebabkan perut yang membesar

obstipasi

meningkatnya hormone progesterone, sehingga lebih lama di lambung dan juga di


usus

Riwayat obstetric :

Asuhan antenatal, persalinan dan nifas kehamilan sebelumnya

Cara bersalin, berat badan lahir

Untuk mengetahui jumlah dan jenis kelamin anak hidup.

Untuk mengetahui jarak kehamilan ( 2 tahun dan 10 tahun )

Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir

Riwayat kesehatan
Apakah ibu pernah menderita penyakit :

Diabetes millitus
Dapat menyebabkan :
Hipoglikemia, hiperglikemia, infeksi saluran kemih, preeklamsi, hidramnion,
kelainan congenital seperti sacral agnesis, neural tube defek, respiratory, distress,
neonatal hiperglikemia, makrosomia, hiperbilirubinemia.

Hipertensi
Tekanan darah tinggi (hipertensi) pada kehamilan. Seorang wanita dapat mengidap
tekanan darah tinggi sebelum dirinya hamilatau muncul ketika hamil. Artinya
kehamilan dapat menyebabkan tekanan darah tinggi seperti munculnya kelainan
preeklamsia (keracunan kehamilan) yang di barengi dengan edema (bengkak)dan
keruhnya air seni karena mengandung protein yang cukup banyak.

Jantung
kehamilan dan penyakit jantung akan saling mempengaruhi pada individu yang
bersangkutan. Kehamilan akan memperberat penyakit jantung. Sebaliknya penyakit
jantung akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan.
Jika seorang wanita hamil mengidap penyakit jantung akan terjadi perubahanperubahan berikut:
1. meningkatnya volume jantung yang di mulai sejak kehamilan 8 minggu dan
mencapai puncaknya pada kehamilan 32 minggu. Kondisi itu bertujuan untuk
mencukupi kebutuhan tubuh ibu dan janin yang di kandungnya.

2. Jantung dan diafragma (sekat rongga dada) terdorong ke atas karena pembesaran
rahim. Dengan demikian cukup jelas bahwa kehamilan dapat memperberat
penyakit jantung. Kemudian timbulnya payah jantung (decompensasi cordis) pun
dapat terjadi

Penyakit hati
Di sebabkan oleh virus hepatitis A atau B. Virus ini mengakibatkan terjadinya
penyakit hepatitis infeksiosa. Pada wanita hamil, penyakit ini biasanya bertambah
parah karena terjadinya kerusakan sel-sel hati yang meluas sehingga akan
menyebabkan rasa sakit yang sangat hebat dan meningkatkan angka kematian ibu dan
janinnya.

Penyakit paru-paru atau asma


Selama kehamilan fungsi paru-paru sangat penting untuk pertumbuhan dan
perkembangan janinnya. Dalam hal ini akan terjadi proses pertukaran CO2 dan O2
antara ibu dan janinnya. Gangguan fungsi paru-paru yang cukup berat akan
mengakibatkan gangguan pada pertumbuhan janin.

Penyakit ginjal
Pada wanita hamil, rasa sakit yang mendera ginjal mungkin lebih parah karena ada
desakan dari efek kehamilannya. Kalau akan di ambil tindakan seperti operasi atau
penyinaran terhadap batu ginjal atau bahkan tranfusi darah karena ginjal yang tidak
berfungsi dengan baik, tindakan ini pasti akan mempengaruhi kehamilan janin yang
sedang tumbuh.

Penyakit infeksi pada kehamilan


Kehamilan sering terjadi bersamaan dengan infeksi. Infeksi ini dapat
mempengaruhi kehamilan. Sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi kehamilan.

Sebaliknya kehamilan dapat memperberat infeksi dan dapat menimbulkan kelainan


congenital (cacat bawaan)
Apakah dalam keluarga ada riwayat hamil kembar.
HPHT : menanyakan haid pertama haid terakhir yang gunanya untuk menghitung usia
kehamilan.

Obyektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil laboratorium, dan
test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment (Apa
yang dilihat dan dirasakan oleh bidan setelah melakukan pemeriksaan ). Tanda gejala
objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital sign, Fisik, khusus,
kebidanan, laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi,
palpasi, auskultasi dan perkusi. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnose.

Keadaan Umum : untuk mengetahui keadaan secara keseluruhan

Antropometri
a. Tinggi badan : ibu hamil harus memiliki tinggi badan lebih dari 145cm
b. Berat badan

: penambahan berat badan sekitar 6,5-15 kg selama hamil, kenaikan

berat badan tidak boleh lebih dari 0,5kg/ minggu.


c. Lingkar lengan atas : lila yang kurang dari 23,5 cm merupakan indicator kuat bagi
status gizi ibu yang kurang atau buruk. Sehingga ibu hamil di sarankan mempunyai
lila >23,5 cm

TTV

1. TD

= untuk mengetahui nilai tekanan darah, tekanan darah normalnya pada ibu

hamil yaitu 110/70 140/90 MmHg.


2. N

= untuk mngetahui frekuensi detak jantung ibu per menit, normalnya yaitu

60-80 X/menit.
3. Rr

= untuk mengetahui frekuensi pernafasan ibu per menit, normalnya frekuensi

pernafasan yaitu 16-22 X/menit


4. S

= untuk mengetahui temperature suhu ibu, suhu normal antara 36,5 0C-

37,50C

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik terdiri dari Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi. Pemeriksaan
fisik ini terdiri dari pemeriksaan
1. Muka

: apakah terdapat odema yang menandakan preeklamsi

2. Mata

: untuk memastikan ibu anemia atau tidak yaitu dengan melihat

konjungtiva (pucat/merah)
3. Mulut

: untuk melihat keadaan mulut, terdapat stomatitis atau tidak, caries,

dan ginggivitis. Karena selama hamil, calsium di ambil oleh janin untuk
pembentukan tulang
4. Leher

: melihat adanya pembesaran kelenjar tiroid (kekurangan yodium),

pembesaran kelenjar limfe (adanya infeksi pada tubuh),

pembendungan vena

jugalaris (adanya gangguan pada jantung)


5. Dada : melihat bentuk buah dada, hiperpigmentasi areola dan papila mammae,
keadaan puting, dan adakah colostrum.
6. Abdomen

: Pembesaran sesuai usia kehamilan, perbesaran memanjang, pusat

menonjol, melihat gerakan janin , terdapat linea alba, strie gravidarum, melihat

apakah ada luka sc atau tidak. Dan pada abdomen juga melakukan palpasi untu
melihat bagian janin yang ada di fundus, mencari punggung janin untuk pemeriksaan
DJJ, serta memeriksa apakah kepala janin sudah masuk PAP atau tidak.
7. Mengukur TFU secara mc.donal :..cm untuk mengetahui TBJ :..gram
(tafsiran berat janin)
8. Djj : normal denyut jantung janin antara 120 -160 X/menit terdengar regular atau
ireguler.
9. Pemeriksaan panggul :
a. Distantia spinarum : jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan ( 2326 cm)
b. Distantia cristarum : jarak atara crista iliaka kanan dan kiri (26-29 cm)
c. Conjugate externa : jarak antara pinggir atas symphisis dan ujung processus
spinosus ruas tulang lumbal ke V (18-20 cm)
d. Lingkar panggul : dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca
anterior superior dan trocanter mayor sepihak dan kembali melalui tempat yang
sama di pihak yang lain (80-90 cm)
10. Vulva/vagina : untuk melihat apakah terdapat varises pada vulva, dan apakah ada
PMS
11. Ekstermitas : untuk memastikan apakah terdapat odema atau tidak yang menandakan
preeklamsi, terdapat varises atau tidak, reflek patella (+/-) untuk mengetahui apakah
ibu kekurangan vitamin B1 dan adanya gangguan syaraf.

Pemeriksaan Laborat
1. Pemeriksaan darah
HB 11 gram% : normal

HB 9-10 gram%: anemia ringan


HB 8-7 gram% : anemia berat

2. Pemeriksaan urine
Negative : tetap jernih
Positif + : terlihat keruhan minimal 0,01-0,05 gram%
Positif ++: kekeruhan nyata dengan butir-butir halus 0,05-0,2 gram%
Positif +++: telihat gumpala-gumpalan nyata 0,2-0,5 gram%
Positif ++++: gumpalan besar/ membeku > 0,5gram%
HPL : hari perkiraan lahir.

Analisa
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan ( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari data S
dan O ). Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Ny GP. UkMinggu T/H, K/U ibu dan janin baik

Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan Assesment
( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut ). SOAP untuk

perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam P sedangkan Perencanaan


membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya
kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses
ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas
waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus sesuai.

Jam

Kegiatan
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TD = dbn (110/70 140/90 MmHg)
N = dbn (60-80 X/menit )
Rr = dbn ( 16-22 X/menit )
S = dbn (36,5 0C-37,50C )
Ibu mengerti

Menganjurkan ibu banyak istirahat, jangan kerja yang berat-berat,


dan tarik nafas panjang,

Menganjurkan ibu untuk tidak memakai sandal atau sepatu hak


tinggi dan duduk atau berdiri terlalu lama.

Menganjurkan ibu mengosongkan kandung kemih saat terasa


ingin BAK, dan batasi minum bahan diuretic alami, serta
menganjurkan ibu miring kiri untuk meningkatkan deuretics.

Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat beban dengan


membungkuk, hindari keletihan, dan gunakan bantal untuk
meluruskan punggung.

Menganjurkan ibu banyak makan mimakanan yang banyak

paraf

mengandung serat.

Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan,


bengkak di kaki tangan atau wajah di sertai sakit kepala dan atau
kejang, demam atau panas tinggi, air ketuban keluar sebelum
waktunya, bayi di kandungan gerakannya berkurang atau tidak
bergerak, muntah terus atau tidak mau makan.

Member tahu ibu tanda-tanda persalinan seperti perut mulas


secara teratur, sering dan lama, keluar lender bercampur
darahdari jalan lahir, keluar air ketuban dari jalan lahir

Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk menyiapkan tentang


P4k ( Program perencanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi )

Menganjurkan ibu untuk bersalin di tenaga kesehatan

Menganjurkan ibu jika terdapat tanda bahaya kehamilan atau


tanda-tanda persalinan segera ke tenaga kesehatan terdekat