Anda di halaman 1dari 10

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama

: Ny Lg

Usia

: 74 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Batu

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Dx Medis

: CVA Hemoragik

Tgl MRS

: 28-05-2014

Tgl Pengkajian

: 29-05-2014

Keluhan utama :
Klien tidak sadarkan diri setelah menimba air
2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
2.2 Riwayat penyakit sekarang
Sejak hari senin tgl 28/05/2014 klien tidak sadarkan diri kemudian
dibawa ke RS. Paru batu. Tgl 29/05/2014 didapatkan nilai GCS 4,1,5
2.3 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita kencing manis,
hipertensi.
Genogram tidak terkaji karena klien menderita afasia.

3. Observasi dan pemeriksaan fisik


3.1. Keadaan umum klien : klien tampak lemah, cenderung untuk tidur.
3.2. Tanda-tanda vital :
- suhu : 37 C per axilla
- Nadi : 75 x/mnt teratur, kuat
- Tensi : 150/90 dilengan kiri, posisi tidur
- RR

: 20 x/mnt irama teratur, suara nafas ronchi basah.

3.3. Body of sistem


a. Pernafasan (B1 : Breathing )
Hidung : kebersihan cukup, tampak terpasang sonde, tidak ada
polip
Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan, terdapat ronchi di seluruh lapangan paru, , irama
pernafasan teratur, nafas dangkal.
b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )
suara jantung normal,

Capilarry refill

< 3 detik, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada oedem.


c. Persyarafan (B3 : Brain )
Kesadaran compos mentis, GCS : 4,1,5 kuantitatif.
Kepala : bentuk oval, tidak terdapat odem.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
gerakan bola mata tidak mampu mengikuti perintah, visus tidak
terkaji.
Pendengaran : tidak terkaji.
Mulut : kebersihan mulut kurang, terdapat penumpukan ludah
dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.
Leher : tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

d. Perkemihan Eliminasi urine ( B4 : bladder )


Klien terpasang kateter, kebersihan cukup, produksi urin 500
ml/hari, warna kuning jernih, tidak ada distensi pada vesika
urinaria.
e. Pencernaan eliminasi alvi ( B5 : Bowel )
Terdapat gangguan menelan negatif pasien tidak sadarkan diri,
saat ini klien terpasang sonde, perkusi:tympani.
Abdomen : tidak terdapat acites, peristaltik usus normal, bising
usus positif,.
Rectum : Rectal to see negatif.
BAB : Kebiasaan di rumah klien BAB 2 hari sekali, saat ini sudah
3 hari klien belum BAB.
f. Tulang otot integumen ( B6 : bone )
Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh kesakitan pada
kaki kiri saat dilatih gerak pasif. Kaki kiri droop foot, terdapat
kelemahan otot pada ektremitas atas dan bawah sebelah
kiri.kekuatan otot.
5

Kulit : Warna kulit coklat sawo matang, terdapat luka dekubitus


pada punggung sebelah kiri, keadaan bersih, lebar + 3cm, agak
kering. Turgor menurun, akral kulit hangat.
g. Sistem endokrin
Klien tidak mempunyai gangguan endokrin.
h. Sistem hematopoitik
Klien tidak mempunyai riwayat kelainan sistem hematopoitik.

i. Psikososial dan aktivitas sehari hari.


Index Katz pasien masuk dalam kriteria G, atau ketergantungan
pada semua aktivitas.
Tidak terkaji karena pasien afasia.
j. Pemeriksaan penunjang :
Laborat :
- Hematokrit :34,6 N
- DL, Hb : 11,2 gr/dl ( N : 12 16,5 gr/dl)
- Leukosit : 14.800 /dl (N : 4,7 10,3)
- Trombosit : 183.000 /l (N : 150 350).
- Kolesterol 275,7 (N: 0-200), HDL 99,3 mg/dl (N: 35-150),
LDL 155,6 mg/dl (N: 0,0-150)
k. Terapi
Tanggal 6-10-2011
IVFD Doen 20 tpm
Inj:

ar Traxenamat
Manitol 100 cc/ 8jam

P.O Captopril

2x6,25

ISDN

3x 1 mg

HCT

-00

ANALISA DATA

NO

1.

DATA

DS: DO: - penurunan kesadaran GCS 4,1,5.


-

2.

TD 160/100
N. 80
Klien tampak lemah

ETIOLOGI

Bertambahnya volume intra Gangguan aliran arteri dan vena


kranial akibat dari perdarahan
otak

DS : Keluarga klien mengungkapkan klien pernah Kelemahan otot menelan


dicoba makan peroral tapi belum bisa.
DO : Klien makan menggunakan sonde, Diit cair 6 x
250cc/hari, GCS : 4,1,5, reflek menelan terganggu,

DS : -

PROBLEM

Gangguan pemenuhan nutrisi

3.

DO : GCS 4,1,6
RR : 20 x/mnt
Ronchi : terdapat diseluruh lapangan paru
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada
mulut

Terjadi penurunan reflek batuk

Bersihan jalan nafas tak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan aliran arteri dan vena.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot
menelan
3. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk

RENCANA TINDAKAN
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan aliran arteri dan
vena.
NOC: Setelah dilakukan asuhan selama 3 X 24 jam ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi
Kriteria : - Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mualmual dan muntah, tekanan darah pada kondisi normal, GCS : 4,5,6, tidak
terdapat pupil edema.
NIC :
1. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebabakibat TIK meningkat.
R/ Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan
mengurangi kecemasan.
2. Pertahankan posisi 30 45 dan kurangi manipulasi yang berlebihan
R/ Dengan posisi 30 45 mempengaruhi sirkulasi darah otak
sehingga dapat menghindari peningkatan TIK
3. Anjurkan klien untuk bedrest total
R/Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK
4. Cegah/hindarkan terjadinya valsava manuver
R/ mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga
menghindari peningkatan TIK
5. Observasi status neurologi

R/ Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna


menentukan lokaso dan perkembangan penyakit
6. Obsevasi tanda vital tiap 4 jam
R/ adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan
tanda terjadinya peningkatan TIK
7. Kolaborasi :
-

pemberian O2 sesuai indikasi


R/ hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan
terbentuknya edema serebri.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan


otot menelan.
NOC:
1. Mempertahankan berat badan tubuh dan massa tubuh pada batas
normal.
2. Menunujukkan status gizi yang adekuat.
Kriteria : Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat
kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg.
NIC:
1. Observasi texture, turgor kulit
R/ mengetahui status nutrisi klien
2. lakukan oral hygiene
R/ kebersihan mulut merangsang nafsu makan
3. observasi intake out put
R/ mengetahui keseimbangan nutrisi klien
4. observasi posisi dan keberhasilan sonde
R/ untuk menghundari resiko infeksi / iritasi
5. Kolaborasi:
-

pemberian diet / sonde sesuai jadwal kepada keluarga klien.


R/ membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien
terjadi penurunan reflek menelan.

3. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek


batuk.
NIC :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis.
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, suara nafas,
frekuensi pernafasan)
NIC:
1. Berikan O2 dengan memberikan nasal.
2. observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien
R/ kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk
memenuhi kebutuhan O2
3. lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor
R/reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran
sekret
4. pertahankan posisi tidur 300 , tidak menekan ke salah satu sisi
R/ ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral,
penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK.