BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
Glandula saliva atau kelenjar saliva merupakan organ yang terbentuk dari selsel khusus yang mensekresi saliva.
Saliva adalah cairan oral yang kompleks dan tidak berwarna yang terdiri dari
campuran sekresi dari kelenjar besar dan kelenjar kecil (mayor dan minor) yang ada
pada mukosa oral.
Fungsi saliva itu sendiri adalah:
1. Melicinkan dan membasahi rongga mulut sehingga membantu proses
mengunyah dan menelan makanan
2. Membasahi dan melembutkan makanan menjadi bahan setengah cair ataupun
cair sehingga mudah ditelan dan dirasakan
3. Membersihkan rongga mulut dari sisa-sisa makanan dan kuman
4. Mempunyai aktivitas antibacterial dan sistem buffer
5. Membantu proses pencernaan makanan melalui aktivitas enzim ptyalin
(amilase ludah) dan lipase ludah
6. Berpartisipasi dalam proses pembekuan dan penyembuhan luka karena
terdapat faktor pembekuan darah dan epidermal growth factor pada saliva
7. Jumlah sekresi air ludah dapat dipakai sebagai ukuran tentang keseimbangan
air dalam tubuh.
8. Membantu dalam berbicara (pelumasan pada pipi dan lidah)
I.

ANATOMI KELENJAR SALIVA

Kelenjar saliva merupakan suatu kelenjar eksokrin yang berperan penting

dalam mempertahankan kesehatan jaringan mulut. Kelenjar saliva merupakan organ

yang terbentuk dari sel-sel khusus yang mensekresi saliva ke dalam rongga mulut.
Saliva terdiri dari cairan encer yang mengandung enzim dan cairan kental yang
mengandung mukus. Menurut struktur anatomis dan letaknya, kelenjar saliva dapat
dibagi dalam dua kelompok besar yairu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva
minor. Kelenjar saliva mayor dan minor menghasilkan saliva yang berbeda-beda
menurut rangsangan yang diterimanya. Rangsangan ini dapat berupa rangsangan
mekanis (mastikasi), kimiawi (manis,asam, asin dan pahit), neural, psikis (emosi dan
stress), dan rangsangan sakit. Macam-macam kelenjar ludah:

i.

Kelenjar saliva utama/mayor

Kelenjar-kelenjar saliva mayor terletak agak jauh dari rongga mulut dan sekretnya
disalurkan melalui duktusnya kedalam rongga mulut. Kelenjar saliva mayor sangat
memegang peranan penting dalam proses mengolah makanan. Kelenjar saliva mayor
terdiri dari :

Kelenjar parotis

Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula (antara prossesus

mastoideus dan ramus mandibula)

Mengandung sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase

asam, aldolase, dan kolinesterase. Merupakan kelenjar serous pada manusia
dewasa, kaya akan air sekresi encer. Pada anak-anak masih mengandung
kelenjar mucous. Saliva terdiri dari 25% sekresi kelenjar parotis

Merupakan kelenjar terbesar dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya

dengan berat 20-30 gram, panjang duktus 35-40 mm, dengan diameter 3 mm

Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula meluas ke

lengkung zygomaticum di depan telinga dan mencapai dasar dari musculus
masseter

Duktus parotis yakni duktus Stensen yang berjalan menyilang permukaan otot
masseter. Duktus kelenjar ini berjalan menembus pipi dan bermuara pada
vestibulum oris pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi dihadapan molar 2
atas

Kelenjar Submandibularis

Terletak di bawah ramus mandibula

Merupakan kelenjar saliva terbesar ke dua berat 8-10 gram

Bentuk oval seperti kacang, terletak di trigonum submandibular

Duktus submandibular disebut duktus Wharton

Duktus muncul dari permukaan bagian dalam kelenjar dan berjalan sampai
mencapai dasar mulut, kemudian bermuara pada caruncula sublingualis di
dekat frenulum lidah

Panjang duktus 40-50 mm, diameter lebih kecil dari kelenjar parotis

Kelenjar submandibula 75% bersifat serous dan 25% mucous

Kelenjar Sublingualis

Terletak dibawah lidah dan dibawah membran mukosa mulut

Merupakan kelenjar terkecil dari kelenjar saliva mayor

Kelenjar ini bentuknya memanjang dengan berat 2-3 gram

Duktus kelenjar ini yaitu duktus Bartholin

Kelenjar sublingual hampir seluruhnya mucous dengan sedikit serous

Gambar 1. Glandula salivarius mayor; (1) glandula parotis; (2) glandula submandibula; (3)
glandula sublingual

Gambar 2. Duktus glandula salivarius mayor

ii.

Kelenjar ludah tambahan/ minor

Kebanyakan kelenjar ludah merupakan kelenjar kecil-kecil yang terletak di dalam

mukosa atau submukosa (hanya menyumbangkan 5% dari pengeluaran ludah dalam
24 jam) yang diberi nama lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Semua
kelenjar ludah mengeluarkan sekretnya kedalam rongga mulut. Kelenjar saliva minor
tediri dari:

Kelenjar labial (glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah
dengan asinus-asinus seromukus

Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan asinusasinus seromukus

Kelenjar Bladin-Nuhn (Glandula lingualis anterior) terletak pada bagian

bawah ujung lidah disebelah menyebelah garis, median, dengan asinus-asinus
seromukus

Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland = albuminous gland) terletak pada

pangkal lidah, dnegan asinus-asinus murni serus. Kelenjar Weber yang juga
terdapat pada pangkal lidah dengan asinus-asinus mucus. Kelenjar Von Ebner
dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior

Kelenjar-kelenjar pada pallatum dengan asinus mukus

II. KELAINAN KELENJAR SALIVA

Kelainan kelenjar saliva adalah suatu keadaan abnormal dalam kelenjar
saliva yang dapat merujuk pada kondisi yang menyebabkan pembengkakan atau
nyeri. Kelainan kelenjar saliva ini dibagi menjadi dua, yaitu kelainan non neoplastik
dan neoplastik.
Tumor non neoplastik adalah segala bentuk perubahan atau penyimpangan
pertumbuhan dan perkembangan sel sehingga tidak mencapai pertumbuhan dan
perkembangan normal atau menimbulkan suatu pertumbuhan patologis pada fase
tertentu dan kemudian berhenti. Kelainan non neoplastik ini dapat disebabkan oleh

gangguan genetik (congenital), trauma, atau infeksi yang mengganggu cell circle. Jika
kelainan pertumbuhan dan perkembangan tersebut terus-menerus dan tak terkontrol,
maka digolongkan sebagai suatu kelainan pertumbuhan dan perkembangan sel yang
berupa neoplastik sebenarnya (true neoplasm).
Neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak
dapat dikontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign
neoplasm) dan neoplasia ganas (malignant neoplasm). Neoplasia jinak adalah
pertumbuhan jaringan baru yang lambat, ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan tidak
bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah tumor yang tumbuhnya cepat,
infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain/metastase.

III.

JENIS KELAINAN KELENJAR SALIVA

A. Tumor glandula saliva

ADENOMA PLEOMORFIK

Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai
pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor),
yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam
beberapa variasi komponennya.
Kelenjar saliva dikategorikan kedalam kelenjar saliva mayor dan minor.
Kelenjar saliva mayor ada 3 (tiga ) : parotid, submandibularis, sublingualis. Kelenjar
saliva minor terdapat disepanjang aerodigestif bagian atas submukosa : palatum, bibir,
pharynx, nasophrynx, larynx, ruang parapharyngeal. Pada kelenjar saliva mayor
Adenoma Pleomorfik paling sering di jumpai pada kelenjar parotid, sedangkan pada
kelenjar saliva minor Adenoma Pleomorfik lebih sering dijumpai pada palatum dan
bibir atas.
Adenoma Pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, baik anak-anak maupun
dewasa. Pada sebagian besar kasus menunjukkan 45% sampai 75% dari semua
neoplasma kelenjar saliva, timbulnya penyakit 2 sampai 35 kasus per 100,000 orang.
Adenoma Pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1. Adenoma Pleomorfik paling sering terjadi diantara dekade ke- 3

sampai ke- 6, dengan presentase usia rata-rata 43-46 tahun. Di Amerika, Adenoma
Pleomorfik di jumpai sebanyak 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar saliva.
-catenin adalah suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi dan
metastase dari karsinomakarsinoma dari kepala dan leher, esopagus, lambung, colon,
hati, paru, genital wanita, prostat, kandung kemih, pankreas dan melanoma.
Etiologi
Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara
pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan radiasi
dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak dan carsinoma mukoepidermoid
malignant.
Satu studi mengatakan, bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan
penting dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik.6 Virus Epstein-Barr merupakan
salah satu faktor didalam perkembangan tumor-tumor limphoephitelial kelenjar
saliva. Perubahan-perubahan genetik, seperti kehilangan allelic, monosomi dan
polisomi, dan penyusunan kembali strukturnya.
Secara umum -catenin memainkan peranan penting di dalam perkembangan
Adenoma Pleomorfik. Tidak hanya dalam perubahan bentuk yang malignant, tetapi
juga didalam pengaturan fungsi-fungsi fisiologis. Ekspresi molekul-molekul adhesi
didalam neoplasma-neoplasma kelenjar saliva telah diselidiki.
Study saat ini mengatakan, percobaan untuk memperjelas peran sel di dalam
onkogenesis dan sitodiferensiasi Adenoma Pleomorfik dan karsinoma dari kelenjar
saliva. Ekspresi dari -catenin adalah immunohistochemical yang di uji dalam lesilesi maupun dalam kelenjar saliva normal.
Gen -catenin adalah CTNNB1, yang dipetakan pada kromosom 3p21.9 catenin tercakup didalam tranduksi isyarat (Wingless/WNT) dan spesifikasi dari sel
selama embryogenesis. Study terbaru menunjukkan -catenin secara langsung
berhubungan dengan anggota keluarga dari faktor transkripsi yang melibatkan aktifasi
dari gen target yang spesifik.
Beberapa kelompok cacat genetik didalam Adenoma Pleomorfik sebagian

besar ditandai dengan penyimpangan struktur, khususnya translokasi resiprokal.

Subgrup yang besar ditandai oleh penyusunan kembali regu 8p12. Gen kromosom
8p12 dikembangkan dari regulasi zinc finger gene, menunjukkan PLAG1.
Secara fungsional adalah signifikan, sebagaimana mempunyai pengaruh dalam
stabilitas dan translatabilitas dari hasil fusi mRNA dan sebagai konsekuensinya juga
pada konsentrasi PLAG1 dan -catenin. Studi ini mengkonfirmasikan reduksi
ekspresi molekul adhesi didalam sel-sel neoplasma dari tumor jika dibandingkan
dengan duktus kelenjar sel. Hal ini dapat dihubungkan dengan translokasi antara
PLAG1 dan CTNNB1.
Adanya kecenderungan sel-sel neoplasma mengorganisir struktur duktus dan berlanjut
ke -catenin didalam lapisan-lapisan sel, clusters dan sheets, sehingga protein dapat
berpartisifasi didalam morpologi Adenoma Pleomorfik.
Gambaran Klinis
Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal,
keras, bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal.
Suatu nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu
nodul utama dibandingkan dengan suatu multinodular.

Gambar 3.1. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid,dilihat nodul tunggal

Gambar 3.2. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotid

Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan
atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di
ekor kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear
lobe).
Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi
mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk
carsinoma.

Gambar 3.3. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis

Gambar 3.4. Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva minor di palatum

Gambar 3.5. Bengkak pada servical waktu kurang dari 2 minggu, dianggap infeksi
akut dari gigi

Gambar 3.6. Adenoma Pleomorfik pada kiri parotid. Nodul elevasi dari lobus telinga

Gambar 3.7. Adenoma Pleomorfik pada palatum lunak

Gambar 3.8. Massa yang tumbuh di tengah-tengah kelenjar parotid

Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor jinak tumor ini adalah aneuploid,
dan dapat kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh
dalam jangka waktu yang lama.
Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada
kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini
bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika
tumor ini menjadi malignant.
Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul
bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti :

dysphagia, dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.

Gambaran Radiografi
Gambaran CT Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) adalah suatu
penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang
mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. T1weighted MRI menunjukkan Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor) dengan area
yang relatif mempunyai intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) dibanding
glandular tisssue.
Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate
brightness) dengan proton density-weighted MRI dan kelihatan sebagai aspek
homogen dengan kepadatan yang tinggi (terang/radiopak) pada area T2- weighted.
Foci dengan intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan
area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong
(signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda Adenoma Pleomorfik (mixed
benign tumor) sewaktu hasil diagnosa.
Pemeriksaan radiografi berguna untuk membantu menegakkan diagnosa pada
penderita Adenoma Pleomorfik. CT dan MRI berperan penting untuk mendeteksi
Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva.
Dengan CTI, deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang
aksial dengan CE CT. Sedangkan dengan MRI, deteksi tumor 86% pada bidang aksial
T1- weighted dan 88% pada bidang aksial T2- weighted, dan 85% pada bidang aksial
CE T1- weighted.1
Pemeriksaan Adenoma Pleomorfik dengan CTI dan MR oleh radiolog untuk
mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi,
kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi,
keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras,
deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.
Deteksi lesi dapat diklasifikasikan menjadi positif atau negatif. Pinggir lesi
dapat diklasifikasikan menjadi kurang jelas atau semuanya jelas. Batas lesi dapat

diklasifikasikan menjadi halus atau berlobus. Aspek lesi dapat diklasifikasikan

menjadi homogen atau tidak homogen. Kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya
dapat diklasifikasikan menjadi tinggi atau rendah. Gambaran intensitas dari lesi
dengan otot disebelah lesi diklasifikasikan kedalam empat kelompok: tinggi,
intrermediet, rendah, atau gabungan tinggi dengan rendah. Aspek lesi terhadap injeksi
medium kontras diklasifikasikan menjadi homogen, tidak homogen dan perifer.
Deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang diklasifikasikan menjadi positif atau negatif.
Dari beberapa laporan kasus, tampilan CTI Adenoma Plemorfik menunjukkan
margin tumor smooth, tumor kecil seperti spherical dan tumor besar lobular. Setelah
keberhasilan dalam pemakaian medium kontras Adenoma Pleomorfik menunjukkan
peningkatan variabel.
Bogeart et al, melaporkan Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid
menunjukkan pola inhomogenous pada sebagian besar kasus CTI. Lev at al,
melaporkan bahwa pada CTI, penigkatan variabel ditemukan didalam Adenoma
Pleomorfik pada kelenjar parotid dengan pola penigkatan homogenous dengan bahanbahan kontras dari waktu ke waktu.
Dari tampilan MRI, Adenoma Pleomorfik menunjukkan pola homogenous
dengan intensitas signal intermediete atau rendah (radiolusen) pada T1- weighted
images, intensitas signal tinggi (radiopak) dengan pola inhomogenous pada T2weighted images, dan peningkatan pola inhomogenous pada CE T1-weighted images.
Tsushima et al, dan Joe at al, melaporkan intensitas tinggi atau terang dengan
T2- weighted menunjukkan Adenoma Pleomorfik. Ikeda at al, melaporkan MRI
menunjukkan pola kapsul komplit, kontur lobus, intensitas signal T2 tinggi untuk
prediksi Adenoma Pleomorfik.

Gambar 3.13 : Adenoma Pleomorfik di palatum laki-laki, 59 tahun. Pinggir tumor,

batas tumor,dan resorpsi tulang dapat di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor
tidak homogen, intensitas signal intermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian
medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada CE CTI.
(C) T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D) T2-weighted
MRI FS teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E) Setelah pemakaian
medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE T1- weighted menggunakan FS
teknik. (F) Resorpsi tulang pada tulang palatal dapat di deteksi dengan koronal CE
T1- weighted MRI menggunakan FS teknik.

Gambar 3.14 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar parotid wanita, 57 tahun. Pinggir
tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. Kalsifikasi di deteksi dengan CTI
(A) Tumor tidak homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah
pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen
pada CE CTI. (C) T1- weighted MRI menunjukkan intensitas massa intermediet. (D)
T2- weighted MRI FS teknik menunjukkan intensitas massa tidak homogen. (E)
Tumor menunjukkan batas lobular pada korona T2- weighted MRI menggunakan FS
teknik. (F) Setelah pemakaian medium kontras tumor menunjukkan peningkatan CE
T1- weighted menggunakan FS teknik.

Gambar 3.15 : Adenoma Pleomorfik pada kelenjar submandibularis wanita, 55 tahun.

Pinggir tumor, batas tumor di deteksi dengan CT dan MRI. (A) Tumor tidak
homogen, intensitas signal intrermediet pada CTI. (B) Setelah pemakaian medium
kontras tumor menunjukkan peningkatan yang tidak homogen pada aksial CE CTI.
(C) Intensitas tumor ditunjukkan koronal CE CTI. (D) Pada aksial T1- weighted MRI
menunjukkan intensitas massa tinggi. (E) Pada aksial T2- weighted MRI
menggunakan FS teknik menunjukkan tumor tidak homogen intensitas massa tinggi.
(F) Tumor menunjukkan batas lobus tidak homogen dan intensitas signal tinggi pada
koronal T2- weighted MRI menggunakan FS teknik.
B. Batu glandula saliva

Sialolitiasis

Definisi
Kira-kira 80-90% dari batu kelenjar saliva terjadi di kelenjar submandibular
dan hanya 10-20% terdapat di kelenjar parotid, dan hanya persentase yang sangat

kecil terdapat pada kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor. Sialolitiasis adalah
penyebab yang paling sering pada penyakit kelenjar liur dan dapat terjadi pada semua
usia dengan predileksi tinggi pada laki-laki. Faktor resiko terjadinya obstruksi batu
kelenjar liur termasuk sakit yang lama disertai dehidrasi. Kadang disertai juga dengan
gout, diabetes dan hipertensi.
Patogenesis
Saliva yang normal mengandung banyak hidroksiapatit, bahan utama pada
batu kelenjar liur. Agregasi dari debris yang termineralisasi dalam duktus akan
membentuk nidus, lalu menyebabkan pembentukan kalkuli, statis saliva dan
kemudian obstruksi. Kelenjar submandibular lebih rentan terhadap pembentukan
kalkuli dibandingkan kelenjar parotid karena duktusnya yang lebih panjang,
kandungan musin dan alkali dalam saliva yang lebih tinggi dan konsentrasi kalsium
dan fosfat yang tinggi. Kalkuli submandibular secara primer mengandung kalsium
fosfat dan hidroksiapatit. Disebabkan kalkuli ini mengandung kandungan kalsium
yang tinggi, hampir kesemuanya adalah radiopak dan dapat dilihat pada foto Rontgen.
Kalkuli parotid adalah lebih jarang radiopak. Kira-kira 75%, satu batu berjaya
ditemukan pada kelenjar tersebut. Jika obstruksi tidak ditangani, maka akan berlanjut
terjadinya inflamasi lokal, fibrosis dan atrofi asinar.
Gejala dan Tanda
Pembengkakan berulang dan nyeri pada kelenjar submandibular dengan
eksaserbasi apabila makan adalah gejala yang sering muncul pada batu kelenjar liur.
Obstruksi yang lama dapat menyebabkan terjadinya infeksi akut dengan nyeri yang
semakin berat dan eritema pada kelenjar tersebut. Pasien juga mengeluhkan adanya
riwayat xerostomia dan kadang-kadang terasa ada benda asing seperti pasir di rongga
mulut. Pemeriksaan fisik sangat penting karena batu sering dapat dipalpasi pada dua
pertiga anterior kelenjar submandibular. Selain itu, indurasi pada dasar mulut
biasanya dapat terlihat. Batu yang lokasinya di dalam badan kelenjar lebih sukar
untuk di palpasi.
Gambaran Radiologis
Foto Rontgen dengan posisi lateral dan oklusal dapat menunjukkan batu
radiopak tetapi posisi ini tidak selalu dapat diandalkan. Posisi intraoral mungkin lebih
membantu. Sialografi adalah metode pencitraan yang paling akurat untuk mendeteksi
kalkuli. Sialografi dapat dikombinasi dengan CT scan atau MRI, terutama CT scan
sangat sensitive terhadap garam kalsium. Ultrasound ternyata tidak dapat membantu.