Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


No. Responden

Tanggal

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan


informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang lakukan oleh Sdri.Sumarni Umar, sampai dengan berakhirnya
masa penelitian dimaksud.
Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak
sedang dan dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palakka Kahu,
Peneliti,

( Sumarni Umar )

April 2012

Responden,

Lampiran 2
No.Resp.___
_

KEPATUHAN PELAKSANAAN ANTENATAL CARE


PADA IBU PRIMIGRAVIDA DI PUSKESMAS
PALAKKA KAHU KABUPATEN BONE
KUISIONER

Hasil penelitian ini akan digunakan dalam melakukan pencegahan


dan penanggulangan berbagai masalah kesehatan terutama untuk
meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil, mencegah risiko kehamilan
secara dini, melakukan pengawasan terhadap kesehatan ibu hamil,
menjamin keselamatan ibu dan bayi.
Hasil dari penelitian ini tidak dimanfaatkan untuk keperluan lain di
luar tujuan dan manfaat penelitian (sesuai dengan lembar informasi dan
lembar persetujuan (Informed Consent) berpartisipasi selama masa
penelitian). Oleh karena itu kami sangat mengharapkan partisipasi ibu untuk
memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Atas partisipasi ibu, kami sampaikan terima kasih.
Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini.
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat
dan keadaan yang sebenarnya.
3. Mohon kesediaan ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama

2. Umur

3. Pendidikan terakhir

4. Pekerjaan

5. Penghasilan

6. Sumber Informasi

B. DATA KHUSUS
1. KECEMASAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERNYATAAN
Ibu sering bertanya kepada bidan mengenai
kehamilannya?
Ibu khawatir akan keadaan bayi yang
dikandungnya?
Ibu khawatir ketika mengalami muntah-muntah
pada awal kehamilan?
Ibu khawatir akan mengalami kenaikan berat
badan yang berlebihan saat kehamilan!
Buah dada membesar dan mulai memproduksi
ASI?
Ibu cemas dengan perubahan yang terjadi saat
kehamilan?
Ibu cemas menghadapi persalinan pertama
sehubungan dengan rasa sakit yang dialami ibu
saat melahirkan?
Ibu memikirkan akan terjadi perubahan pola
hidup ketika anggota keluarga bertambah?
Ibu takut untuk beraktifitas seperti biasanya
karena takut terjadi kelainan pada kehamilan
ibu?
Ibu cemas akan persiapan kebutuhannya saat
melahirkan anak pertama!

BENAR

SALAH

2. PERSEPSI
No
1
2
3
4

5
6
7
8
9

10

PERNYATAAN
Jika ibu ingin sehat sebaiknya ibu memeriksakan
kehamilannya minimal 4 kali selama hamil
kepetugas kesehatan
Kurang darah selama hamil dapat dicegah dengan
minum tablet tambah darah minimal 90 tablet
selama kehamilan
Untuk mencegah penyakit tetanus sebaiknya ibu
mendapat imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali
sebelum umur kehamilan 8 bulan.
Menggosok gigi 2 kali sehari sesudah sarapan pagi
dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi
dapat mencegah gigi berlubang pada ibu hamil.
Untuk memperlancar produksi Air Susu Ibu pada
ibu hamil sebaiknya dilakukan perawatan
payudara sejak umur kehamilan 7 bulan
Selama hamil ibu sebaiknya cukup istirahat dan
tidak boleh kerja terlalu berat
Ibu hamil didaerah yang banyak menderita
penyakit gondok perlu minum satu tablet minyak
beryodium menurut petugas kesehatan
Untuk memenuhi kebutuhan gizi selama
kehamilan, ibu memerlukan tambahan makanan 1
sampai 2 porsi tambahan setiap harinya.
Pemeliharaan kesehatan selama kehamilan salah
satunya dapat dilakukan dengan makan makanan
yang terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan
dan makan garam beryodium
Penambahan berat badan pada ibu hamil yang
normal adalah minimal 3 kg saat usia kehamilan
diatas 7 bulan.

BENAR

SALAH

3. DUKUNGAN KELUARGA
No
1
2
3

PERTANYAAN
Keluarga selalu siap mengantar ibu pada saat
memeriksakan kehamilannya
Keluarga menyarankan pada ibu untuk
memeriksakan kehamilannya
Keluarga memberi dukungan jika ibu
memeriksakan kehamilannya

BENAR

SALAH

4
5
6
7
8
9
10

Keluarga memberikan informasi tentang


pentingnya memeriksakan kehamilan
Keluarga mengingatkan tentang jadwal
pemeriksaan kehamilan
Keluarga khawatir bila ibu mengalami masalah
kehamilan
Keluarga segera memberi pertolongan bila ibu
mengalami kelainan pada kehamilan
Keluarga menyiapkan keperluan yang ibu
butuhkan saat kehamilan
Keluarga memberikan bimbingan informasi
mengenai hal-hal yang menyangkut persalinan
pertama
Keluarga memberikan support dalam
menghadapi persalinan pertama

4. KOMUNIKASI TENAGA KESEHATAN DENGAN IBU HAMIL


NO
PERTANYAAN
1
Petugas bidan menyampaikan informasi tentang
pentingnya memeriksakan kehamilan secara
teratur dan berkala
2
Petugas bidan menyampaikan kepada ibu hamil
tentang pentingnya imunisasi TT sebanyak 2 kali
sebelum umur kehamilan 32 minggu
3
Petugas Bidan menyampaikan kelainan kehamilan
ketika ibu setelah selesai diperiksa kehamilannya
4
Petugas Bidan menganjurkan kepada ibu hamil
untuk memeriksakan Payudara untuk persiapan
menyusui
5
Petugas bidan menganjurkan kepada ibu hamil
untuk mengkonsumsi makanan bergizi saat hamil
dan minum obat penambah darah ( Fe ) saat hamil
6
Petugas Bidan menyampaikan pentingnya
memelihara kebersihan diri
7
Petugas Bidan menyampaikan informasi kepada
ibu hamil agar beristirahat yang cukup
8
Informasi tentang pentingnya pemeriksaan
kehamilan secara berkala dan teratur diperoleh
dari media bukan dari Tenaga Kesehatan atau
Bidan
9
Hubungan Tenaga Kesehatan dengan Ibu Hamil
dan keluarga baik

YA

TIDAK

10

Apabila Ibu Hamil mengalami masalah atau


kelainan, Petugas Kesehatan siap memberikan
penjelasan mengenai masalah yang dihadapi Ibu
Hamil

5. KEPATUHAN
No
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10

KEGIATAN
Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan
kehamilan
Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan
kehamilan sesuai dengan waktu yang ditetapkan
Apakah frekwensi (banyaknya) ibu melakukan
kunjungan pemeriksaan kehamilan sudah sesuai
dengan umur kehamilan (jumlah kunjungan yang
dianjurkan)
Apakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan
dan berat badan
Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap
tekanan darah
Apakah ibu melakukan pemeriksaan tinggi fundus
uteri
Apakah ibu telah menerima suntikan TT secara
lengkap
Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe dan Calk
Apakah dilakukan pemeriksaan laboratorium
lengkap dan rutin pada ibu
Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan
dengan petugas kesehatan

YA

TIDAK