Disusun Oleh:
Bagus Burhan, S.Ked.
Aswin Fauziah, S.Ked.
J500090067
J500090071
BAB1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
Umur
Sex
Alamat
Pekerjaan
Warganegara
Agama
Tgl Pemeriksaan
No. RM
: Tn. S
: 45 tahun
: Laki-laki
: Tasikmadu, Karanganyar
: Pencetak batu bata
: Indonesia
: Islam
: 15 Nov 2014
: xxx
ANAMNESIS
Keluhan Utama: nyeri punggung bawah
Riwayat perjalanan penyakit:
Nyeri punggung bawah sejak 5 bulan SMRS
Nyeri ringan (VAS 3-4), tidak menjalar, tdk g3 ADL, tdk g3 pekerjaan
Nyeri memberat 1 bulan SMRS
Sangat nyeri,tdk menjalar, g3 ADL, g3 pekerjaan
Nyeri memberat jika bergerak, berkurang jika berbaring terlentang
Riwayat jatuh terduduk 5 bulan SMRS
Sering kesemutan pd kedua telapak kaki
BB(+), keringat dingin malamhari (+)
Batuk dahak (-), demam (-), nafsu makan (-)
Sering konsumsi jamu+obat pegel linu
Riw. BAB hitam + 1 hari SMRS, BAK dbn
Mobilitas
: terganggu
ADL
: terbatas
Kognisi
: baik
Komunikasi : baik
Pekerjaan : tidak dapat
melakukan pekerjaan
Riwayat Psikososial
Dukungan keluarga : baik
Situasi lingkungan : baik
Riw pend dan pkrjn : pend. terakhir SD,
10 th bekerja sebagai supir bis perusahaan
dalam kota, 2 tahun ini bekerja sebagai
pencetak batu bata
Riwayat psikiatri
: tidak ada gangguan
mental
RPD
Riw hipertensi
: disangkal
Riw DM
: disangkal
Riw trauma tulang
: diakui
Riw TB
: disangkal
Riw kelemahan anggota gerak:
disangkal
Riw peny jantung:
: disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
RPK
Riw hipertensi
: disangkal
Riw DM
: disangkal
Riwayat TB
: disangkal
Riw penyakit jantung : disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
Pemeriksaan fisik
Status generalisata
KU: baik, CM
VS: TD: 120/60, N: 84x, RR: 16x, S: 36.5
BB: 65kg, TB: 170cm, IMT: 22.49
Kepala: CA +/+, SI -/ Leher: PKGB -/-, JVP -/ Toraks:
Cor: dbn
Pulmo: dbn
Abdomen: dbn
Eks: nampak pucat, clubbing finger (-), akral hangat, oedem (-)
Status lokalis
Regio verterbrae
Look
Perubahan warna kulit
Deformitas
Pembengkakan
Feel
Nyeri tekan
Perubahan suhu
Movement
Kekuatan
ROM
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
:4
: terbatas
Regio verterbrae
Look
Perubahan warna kulit
Deformitas
Pembengkakan
Feel
Nyeri tekan
Perubahan suhu
Movement
Kekuatan
ROM
Region Ekstremitas inferior sinistra
Look
Perubahan warna kulit
Deformitas
Pembengkakan
Feel
Nyeri tekan
Perubahan suhu
Movement
Kekuatan
ROM
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
:4
: terbatas
: didapatkan
: didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: 4/5/5
: bebas
LGS vertebrae
Fungsi Vegetatif
Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
Fungsi Luhur
: Tak ada Kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab darah (5/11/14)
Rontgen (10/11/14)
MRI (13/11/14)
RESUME
DIAGNOSIS KERJA
Low back pain e.c destruksi verterbrae torakalis XII e.c spondylitis
tuberculosis
Problem Rehabilitasi Medik
Impairment: nyeri punggung bawah
Disability : terdapat keterbatasan lingkup gerak sendi dalam melakukan
aktivitas sehari-hari seperti duduk, berjalan, ke kamar mandi, dll.
RENCANA TERAPI
medika mentosa
Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
Non medikamentosa
Fisioterapi
korset punggung,(rigid corset), terapi fisik (immobilisasi, strengtening)
Terapi Okupasi
Melatih pasien dalam aktivitas sehari-hari (proper body mechanic)
Menghindari gerakan berlebihan pada tulang belakang (joint protection)
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: dubia
: Dubia ad bonam
: Dubia
PROYEKSI KASUS
Pemeriksaan fisik
KU: sedang, compos mentis, VS: TD 120/60, N: 84, S: 36,5,RR: 16.
Pemeriksaan ekstremitas nampak pucat.
Status lokalis:
Vertebrae: MMT:4 ( sulit periksa), ROM: fleksi aktif pasif: 0,
Eks.inf sinistra: perubahan warna kulit, deformitas, MMT: 4/5/5,
ROM: bebas.
Pemeriksaan penunjang
Lab darah: anemia, LED, kadar enzim alkali fosfate,
USG abdomen: Nefrolithiasis sinistra.
Rontgen: Sklerotik pada VL5-S1, tak tampak bone metastasis pada os calvaria,
os clavicula, scapula, os humerous, os radius et ulna, os tibia etfibula, os femur
dan os pelvis.
MRI: paravertebral muscular spasm dengna discitis dan destruksi serta
kompresi minimal dari corpus VL5 aspek inferiordan aspek superior VS1
dengan bone marrow edema, sangat mungkin gambaran spondylitis TB
setinggi VL5-S1
Alhamdulillah