Presentasi Kasus II

Leonard Philippus
DPJP: dr. Fauzi, SpA
Pembimbing: dr.Ezy B, SpA

PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Masuk RS
Alamat rumah
Tanggal lahir

: An. SCN
: Perempuan
: Tanggal : 08/02/2014
: Klender, Duren Sawit, Jakarta Timur
: 24 Juni 2013

ORANG TUA/WALI
Ayah/wali
Nama
Umur
Umur saat menikah
Pekerjaan
Pendidikan
Penghasilan
Alamat
Agama
Suku bangsa

Ibu/wali

Jam : 17.10

ANAMNESIS
Alloanamnesa (08 Februari 2014, pukul 17.10) dengan ibu pasien
Keluhan utama

: BAB cair sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Keluhan Tambahan

: Muntah, Demam, Batuk dan Pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk, berdahak kuning dan kental serta
pilek berwarna kehijauan. 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mulai BAB cair
2x berampas tidak ada lendir, darah serta warna kuning dan tidak berbau sekali BAB
sebanyak satu aqua gelas. Pasien juga demam tinggi, naik turun dan lebih panas pada
sore hari namun suhu tidak diukur.
Pasien juga muntah setiap diberikan makan maupun minuman jadi cairan
yang masuk pun kurang karena banyak muntahnya sama seperti jumlah yang
diberikan. Muntah berwarna putih seperti air yang diberikan, tidak ada darah namun
kadang ada ada lendir seperti dahak.
3 hari sebelum masuk rumah sakit BAB makin sering 4-5x/hari warna
kehijauan, ada lendir namun tidak berdarah, bau asam, banyaknya gelas aqua.
Pasien dibawa ke dokter umum diberikan obat babycup dan puyer namun tidak ada
perbaikan. Pasien diberikan air daun jambu, demamnya masih ada namun diare
berkurang akhirnya dibawa ke dokter anak dan dirujuk ke RSP. Saat dibawa ke igd
pasien sudah tidak BAK lagi. Orang tua pasien menyangkal kejang.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
(-)
Difteri
(-)
Peny. Jantung (-)
Cacingan
(-)
Diare
(+)
Peny.ginjal
(-)
DHF
(-)
Kejang
(-)
Radang paru (-)
Tifoid
(-)
Kecelakaan (-)
Tuberculosis (-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
Peny. Darah
(-)
Parotitis
(-)
Operasi
(-)
lainnya
+
Pasien satu bulan yang lalu BAB lebih 3 sehari lembek, berwarna kuning dan
tidak ada lendir dan darah. BAB muncul 3 hari setelah diberikan susu formula ke
puskesmas untuk berobat, 2 hari diarenya membaik.

Riwayat penyakit dalam keluarga / lingkungan yang ada hubungannya dengan

penyakit sekarang : Dirumah tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti pasien
serta lingkungan sekitarnya

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan

Kelahiran

Morbiditas
Perawatan antenatal

Biasanya kontrol kehamilan di

puskesmas 3 bulan pertama, hamil
bulan ke 6 sebulan sekali datang
untuk kontrol usia kehamilan
Diberikan: supplement besi.
Di Rumah Sakit Persahabatan.
Dokter dan Bidan
Spontan
Sesuai Masa Kehamilan, 38 minggu
Berat lahir 2700 gr
Panjang lahir 50 cm
Langsung menangis spontan
Nilai APGAR tidak tahu
Kelainan bawaan tidak ada

Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi . Bulan
Psikomotor
Tengkurap bulan
Duduk bulan
Berdiri bulan

berjalan.
bulan
bicara ....
bulan
membaca&menulis .. bulan

RIWAYAT MAKANAN
DIBAWAH 1 TAHUN
UMUR
0 2 bulan
2 4 bulan
4 6 bulan

ASI / PASI
ASI
ASI
ASI

BUAH /
BISKUIT

BUBUR SUSU

NASI TIM

6 8 bulan
8 10 bulan
10 -12 bulan

PASI
PASI
-

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
BCG
Hepatitis
DPT / POLIO
Campak
Hib
MMR
Hepatitis A
Varicella
Tifoid

DASAR

ULANGAN

2 Minggu
Waktu Lahir
0, 2, 4 dan 6 bulan
Belum dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 08 februari 2014 jam : 17.10)

Berat badan

: 6 kg

Panjang badan : 68 cm

Lingkar kepala

: 43,5 cm

Frekuensi nadi

: 116x /menit

Frekuensi napas

: 28x / menit

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Keadaan gizi

:
BB/U x 100 % = 6/8,7 x 100% = 68,9 Gizi buruk

suhu tubuh

: 37,9 O C

TB/U x 100 % = 68/70 x 100% = 97,1 Gizi baik

BB/TB x 100 % = 6/8,1x 100% = 74,0 Gizi kurang

Kesadaran

: Compos Mentis

Kepala

: Normocepali (-2 < SD > 2), UUB terbuka Diameter 3x2cm,

Cekung

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, air mata kering

Hidung

: Hiperemis -/-, sekret -/-

Bibir

: mukosa bibir kering +, sianosis -

Lidah

: Kering +, hiperemis -

Tonsil

: Hiperemis -, T1-T1

Tenggorokan

: Sulit dinilai

Thorak

: Simetris, Deformitas -/-

Jantung

: I : Ictus kordis tidak terlihat

P : Ictus kordis teraba di ics v 2cm LMCS
P : Sulit Dilakukan
A : BJ I II, Reguler, Murmur -, Gallop -

Paru

: I : Pernafasan statis dan dinamis simetris

P : Pernafasan statis dan dinamis kiri = kanan
P : Lapang paru kiri dan kanan sonor
A : SN. Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: I : Cembung
A : Bising usus +
P : Nyeri tekan P : Timpani

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Kulit

: Turgor baik, sianosis -

Genitalia

: Tidak Hiperemis dan laserasi

KGB

: Tidak Teraba

Anggota gerak

: Akral hangat, CTR <2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Lengkap (07-02-2014; pkl: 22.50)
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

: 9,9 g/dL
:
: 34.290
: 632.000 mm3

RINGKASAN (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang)

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

USULAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

TATA LAKSANA :

TGL
S
2014
9/2
Diare 7x, air,
hijau, bau telur
Demam +, Batuk
+, muntah -

Kukes: CM/TSS
N:121x/m
RR: 22x/m
S: 36,6C
Mata: CA -/THT: dbn
Thorax: Simetris
Cor: BJ I II, reg,
m- gParu: Sn.Ves +,
Rhonki
-/-,
whezzing -/Abd: datar, bu +,
NT -, turgor dbn
Eks: akral hangat,
CTR < 2dtk

- Diare akut
dehidrasi
ringan
sedang
- Post syok
hipovolemik
- Pasca
koreksi
hipokalemia

P
-

Ivfd kaen 3B + Kcl

10 meq 15 tpm makro
Cefotaxim 3 x 300
mg iv
Paracetamol 4x 0,9 cc