Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

JALUR PRESTASI

Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002


Telp. (0274) 513301, 515352 Fax. (0274) 562383
E-mail: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

Petunjuk:

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan


menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban


A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali
1.
2.

Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ............................................................................................................


Jenis Kelamin
: Perempuan
Laki-laki

3.
4.

Status
Agama

5.

Kewarganegaraan

6.

Alamat Surat

: .........................................................................................................................................

:
:

Belum Menikah
Islam
Budha
WNI

Menikah
Katolik
Hindu
WNA

Biarawan/Biarawati
Kristen
Lain-lain

(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

7.

Alamat Asal
Kabupaten/Kota
Propinsi
8. No. Telepon Rumah
9. Alamat E-mail
10. Nama Orang Tua/Wali
Tingkat Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................. No. HP: ...........................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Tidak lulus SD
SD
SLTP
SMA
Diploma

Sarjana Muda

Sarjana

Magister Doktor

B. Data Sekolah Menengah


1.

Nama Sekolah Menengah

: ......................................................................................................................

2.

Alamat Sekolah

: ......................................................................................................................

Kabupaten/Kota

: ......................................................................................................................

Propinsi

: ......................................................................................................................

3.

Jurusan:
Jurusan

Negeri

Swasta

SMA IPA

SMA IPS

SMA Bahasa
SMK Ekonomi

Jurusan

Negeri

Swasta

SMK Teknik

SMK Ketrampilan

SMF

Lain-lain

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ..

Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya

D. Program Studi Yang Dipilih


Fakultas
Keguruan dan
Ilmu Pendidikan

Jenjang

Pilihan I

Pilihan II

Pilihan III

Pendidikan Guru Sekolah Dasar

S1

Bimbingan dan Konseling

S1

Pendidikan Bahasa Inggris

S1

Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia & Daerah

S1

Pendidikan Sejarah

S1

Pendidikan Ekonomi

S1

Pendidikan Akuntansi

S1

Pendidikan Matematika

S1

Pendidikan Fisika

S1

Pendidikan Biologi

S1

Pendidikan Agama Katolik

S1

Akuntansi

S1

Manajemen

S1

Sastra Indonesia

S1

Sastra Inggris

S1

Ilmu Sejarah

S1

Teknik Elektro

S1

Teknik Mesin

S1

Teknik Informatika

S1

Matematika

S1

Farmasi

Farmasi

S1

Psikologi

Psikologi

S1

Mekatronika

D3

Desain Produk Mekatronika

D3

Instrumentasi Medis

D3

Ekonomi
Sastra

Sains dan
Teknologi

Politeknik
Mekatronika

Program Studi

Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( )
Nama dan Tanda Tangan

Catatan:
1.

Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan


a. Fotokopi rapor kelas 11 semester 1 dan 2 yang telah dilegalisir oleh sekolah
b. Slip bukti setoran/transfer bank yang asli atau kwitansi untuk pembelian formulir

2.

Formulir yang telah dilampiri dengan fotokopi rapor dan slip bukti setoran/transfer atau kwitansi diserahkan atau dikirim
via pos ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29
Yogyakarta 55281

INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A. 2012/2013


UNIVERSITAS SANATA DHARMA
Jalan Affandi, Mrican, Tomol Pos 29 Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383
Email: humas@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

JALUR PRESTASI
A. JALUR PRESTASI
1. Syarat Pendaftaran
a. Saat ini duduk di kelas 12 SMA/SMK
b. Nilai rata-rata kognitif dalam Rapor Kelas 11 Semester I dan II minimal 70 (syarat pendaftaran, bukan syarat
langsung diterima)
c. Pendaftar Program Studi Farmasi berasal dari SMA Jurusan IPA
2. Prosedur Pendaftaran via Pos
a. Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Prestasi dari website www.usd.ac.id
b. Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 100.000,- atas nama Universitas Sanata Dharma ke Bank CIMB
NIAGA No. Rek. 287.01.00272.00.5 atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) No. Rek. 1383.01.000001.30.0 dengan
berita Nama Pendaftar, Jalur Prestasi.
c. Mengisi Formulir Pendaftaran
d. Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi Rapor Kelas 11 Semester I dan II yang telah
dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA
atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Jalan
Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002
3. Potongan DPP (Dana Pengembangan Pendidikan)
a. Calon mahasiswa yang diterima di Jalur Prestasi mendapatkan keringanan biaya berupa potongan 15% Dana
Pengembangan Pendidikan (DPP)
b. Calon mahasiswa yang diterima di Program Studi Matematika dan Ilmu Sejarah mendapatkan tambahan
keringanan berupa potongan DPP sebesar Rp 5.000.000,4. Waktu Pendaftaran
Periode

Pendaftaran

I
II
III
IV
V
VI
VII

1 September - 30 September 2011


3 Oktober - 11 November 2011
14 November - 9 Desember 2011
12 Desember 2011 - 13 Januari 2012
16 Januari - 17 Februari 2012
20 Februari - 22 Maret 2012
26 Maret - 27 April 2012

Pengumuman di
www.usd.ac.id
10 Oktober 2011
21 November 2011
19 Desember 2011
24 Januari 2012
27 Februari 2012
2 April 2012
7 Mei 2012

Pembayaran

Daftar
Ulang

10 Okt - 16 Nov 2011


21 Nov - 14 Des 2011
19 Des 2011 - 18 Jan 2012
24 Jan - 22 Feb 2012
27 Feb - 28 Mar 2012
2 Apr - 2 Mei 2012
7 Mei - 8 Juni 2012

13 Juni
s/d
29 Juni
2012

B. JALUR PRESTASI KHUSUS (SENI)


Syarat, Ketentuan dan Potongan DPP (Dana Pengembangan Pendidikan)
1. Syarat pendaftaran, prosedur pendaftaran, fasilitas, dan waktu pendaftaran sama dengan JALUR PRESTASI
pada poin A
2. Memiliki prestasi di bidang musik (baik vokal maupun instrumen) atau tari di tingkat Provinsi (dapat ditunjukkan
dengan piagam/sertifikat kejuaraan, rekomendasi dari sekolah/lembaga lain, dll)
3. Calon mahasiswa yang diterima melalui Jalur Prestasi Khusus mendapatkan keringanan biaya berupa potongan
DPP sebesar Rp 5.000.000,4. Bagi calon mahasiswa yang diterima di Program Studi Matematika dan Ilmu Sejarah melalui Jalur Prestasi Khusus
ini, dibebaskan dari biaya DPP