Anda di halaman 1dari 2

INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN

1. Tanggal :
2. Poliklinik :
3. Ruang Keperawatan :

Petunjuk : Beri tanda pada kota yang anda pilih semua pertanyaan

1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda.


Ya Kadang-kadang Tidak
2. Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah
Ya Kadang-kadang Tidak
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit pertama
kali anda masuk rumah sakit
Ya Kadang-kadang Tidak
4.Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada
pasien baru
Ya Kadang-kadang Tidak Para Pengunjung yang terhormat :
5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk a. Mohon kesediaannya untuk mengisi kuisioner.
kelancaran Perawatan (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha dan b. Masukkan anda sangat berharga, bagi peningkatan
lain-lain). pelayanan kami.
Ya Kadang-kadang Tidak c. Terima kasih atas partisipasinya.

6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien


Ya Kadang-kadang Tidak
7. Ada perawat atau kepala ruangan yang menunjukkan kepada Hormat Kami,
pasien tentang perawat yang bertanggung jawab kepada pasien
Ya Kadang-kadang Tidak
8. Perawat memperhatikan keluhan pasien
Ya Kadang-kadang Tidak
9.Perawat menanggapi keluhan pasien
Ya Kadang-kadang Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi 22. Secara keseluruhan, bagaimana pelayanan kami ?
pasien
Jauh lebih baik dari harapan saya
Ya Kadang-kadang Tidak
Lebih baik dari harapan saya
11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan
keperawatan Sesuai harapan saya
Ya Kadang-kadang Tidak
Lebih jelek dari harapan saya
12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga
23. Apakah karyawan yang secara khusus membuat anda puas bila
sebelum melakukan tindakan
ada. Sebutkan namanya ?
Ya Kadang-kadang Tidak
........................................................................................................
13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan-tindakan yang akan ........................................................................................................
dilakukan sebelum melakukan tindakan 24. Apakah karyawan yang secara khusus yang membuat kecewa ?
Ya Kadang-kadang Tidak Bila ada, sebutkan namanya ?
........................................................................................................
14. Perawat menjelaskan resiko tahu bahaya suatu tindakan pada
........................................................................................................
pasien sebelum melakukan tindakan
25. Saran anda untuk perbaikan pelayanan Rumah sakit ini
Ya Kadang-kadang Tidak
..........................................................................
15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap ........................................................................................................
dan jelas 26. Saat mengisi formulir ini anda berada di...................................
Ya Kadang-kadang Tidak
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan psien
secara rutin
Ya Kadang-kadang Tidak
17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit
Ya Kadang-kadang Tidak
18. Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu
berhati-hati
ya Kadang-kadang Tidak
19. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai
kembali keadaan anda
Ya Kadang-kadang Tidak
20. Perawat memberi informasi tentang dokter yang merawat
Ya Kadang-kadang Tidak
21. Perawat memberi informasi tentang perawat yang merawat
Ya Kadang-kadang Tidak