Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Cara Pembayaran-Umum

    Diunggah oleh

    oz lombok
    17 tayangan1 halaman
    Salah satu contoh format surat pernyataan cara pembayaran yang diberikan kepada pasien/ keluarga pasien

    Judul Asli

    Surat Pernyataan Cara Pembayaran-umum

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Salah satu contoh format surat pernyataan cara pembayaran yang diberikan kepada pasien/ keluarga pasien

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Cara Pembayaran-Umum

    Diunggah oleh

    oz lombok
    Salah satu contoh format surat pernyataan cara pembayaran yang diberikan kepada pasien/ keluarga pasien

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA MATARAM

    RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM


    Jl. Bung Karno No. 3 Pagutan Raya Mataram Telp. (0370) 6660224, 6660225, 6660226

    SURAT PERNYATAAN
    CARA PEMBAYARAN BIAYA PELAYANAN
    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama

    : .........................................................................................................

    Umur/ Jenis Kelamin

    : .........................................................................................................

    Alamat

    : .........................................................................................................

    No.KTP/SIM/Paspor

    : .........................................................................................................

    No Tlp/HP

    : .........................................................................................................

    Hubungan dg penderita

    : .........................................................................................................

    Bertindak selaku penanggung jawab Pasien di bawah ini:

    No. Rekam Medik

    : .........................................................................................................

    Nama Pasien

    : .........................................................................................................

    Umur/Jenis Kelamin

    : .........................................................................................................

    Alamat

    : .........................................................................................................

    Ruangan

    : .........................................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pembiayaan pelayanan di RSUD Kota Mataram
    akan saya bayarkan secara UMUM.
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sungguh-sungguh serta untuk dapat
    dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila terjadi sesuatu hal diluar pernyataan ini maka, Saya siap untuk
    bertanggung jawab.

    Administrasi IGD/ Poliklinik

    Mataram,...................................
    Yang membuat pernyataan

    Stempel Ttd & Nama lengkap Petugas

    Saksi,

    (
    )
    Nama/ Hubungan dengan pasien

    Catatan penting :

    )
    Tanda tangan & Nama lengkap

    Anda mungkin juga menyukai