Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA


Jl. Jend. M. Jusuf No. 57 A Makassar

SURAT PERNYATAAN BAYAR SELISIH


Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Alamat
Hubungan dengan pasien

:
:

Menyatakan bersedia bayar selisih tarif (Kamar perawatan, visite dokter dan
tindakan dokter yang dilakukan) dan bersedia menempati ruang kelas yang
telah dipilih (pasien/keluarga) atas pasien :
Nama

No. Rekam Medis

Ditanggung Oleh

Hak perawatan

VIP

Kelas perawatan yang


diinginkan

Paviliun
VIP
Kelas I

Kls. I

Kls. II

Kls. III

Kelas II
Kelas III

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk


dipergunakan seperlunya.
Makassar,

2014

Pertugas KP2RI / Ruangan,

Yang Membuat Pernyataan,

Nama Terang

Nama Terang