LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS

TIPE 2

Oleh :
Raja Amelia Putriana
G99122099

Pembimbing :
Dr. Sumardjo Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSU PANDAN ARANG
BOYOLALI
2013

DAFTAR MASALAH

No
1

Masalah aktif
DM tipe 2
underweight

Tanggal
9 Agustus 2013

Masalah inaktif

Tanggal

LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama

Ny. S

Umur

53 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Alamat

Karang Gede, Boyolali.

Suku

Jawa

Agama

Islam

Pekerjaan

Ibu rumah tangga

No. RM

12404517

Tanggal Masuk RS

9 Agustus 2013

Tanggal Pemeriksaan

15 Agustus 2013

B. Keluhan Utama

: Badan lemas dan nyeri ulu hati

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak + 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
kakinya sering kesemutan, rasa tebal, dan jimpe-jimpe, kesemutan
dirasakan kumat-kumatan. Selain itu pasien juga menjadi cepat lelah,
pusing (-), nggliyer (-). Keluhan pandangan mata kabur tidak didapatkan.
Sejak + 2 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mudah
haus dan gampang lapar. Pasien makan banyak namun pasien merasa
badannya bertambah kurus, turun sekitar 6-8 kg, mual (-), muntah (-). BAK
7-10 x/hari @ gelas blimbing, warna kuning jernih, pasien sering bolak
balik ke kamar mandi pada malam hari. sakit saat BAK (-), anyanganyangan (-). BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat menderita penyakit serupa

: disangkal

2. Riwayat hipertensi

: (+) tetapi tidak tahu

mulai tepatnya

3. Riwayat DM

: (+) diketahui 3 minggu

yang lalu.

4. Riwayat jantung

: disangkal.

5. Riwayat asma

: disangkal

6. Riwayat sakit maag

7. Riwayat melahirkan bayi dengan berat > 4 kg : disangkal

8. Riwayat sakit kuning

: disangkal

9. Riwayat dirawat di rumah sakit

: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi

: disangkal

2. Riwayat sakit jantung

: disangkal.

3. Riwayat DM

4. Riwayat sakit kuning

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
1.

Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal.

2.

Riwayat minum jamu

: disangkal

3.

Riwayat minum-minuman keras

: disangkal

4.

Riwayat merokok

: disangkal

G. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk
pauk tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang
makan buah-buahan dan minum susu, kebiasaan mengkonsumsi makanan
yang diasinkan (-) makanan instan (-).

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan umur 53 tahun, bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Suaminya bekerja sebagai petani. Mempunyai tiga orang
anak. Saat ini penderita tinggal bersama suami dan ketiga anaknya.

I. Anamnesis Sistem
J. Keluhan utama

Badan lemas dan nyeri ulu hati

Kepala

: sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).

Mata

: pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),

mata kuning (-), berkunang - kunang (-).

Hidung

: pilek (-), mimisan (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

: gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit
berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi
(-).

Tenggorokan

: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi

: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas

saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (-), mudah haus (+),

mudah lapar (+), mual (-), muntah (-),
muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut
sebah (-),
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (+), kejang (-), jimpe-jimpe
pada kedua kaki.
Sistem Genitourinaria

: BAK 7-10x sehari @ 1/2 gelas belimbing,

warna kuning jernih.

Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (+/+), bengkak (-/-), lemah
(-/-).

Bawah

: luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (+/+), bengkak (-/-),
lemah

Sistem Neuropsikiatri

: kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan

(+/+), gelisah (-), mengigau.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Mei 2008 :
A. Keadaan Umum : Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis,
gizi kesan cukup.
B. Tanda Vital :

Status Gizi

Tensi

: 120/74 mmHg

Respirasi

: 18 x / menit

Nadi

: 72 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu

: 36,5 C (axiller)

Berat Badan

: 40 kg

Tinggi Badan : 150 cm

C. Kulit

BBI

: 88,9 %

BMI

: 17,8 kg/m2

Kesan

: underweight

: warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-),

hiperpigmentasi (-).

D. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).

E. Mata

: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-).

F. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah
tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada
sudut bibir (-), foetor ex ore (-).

I. Leher

: JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),
muskulus

pektoralis

atrofi

(-),

ginekomasti

(-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung :
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial

linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kiri atas

: spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah

spatium intercostale V, 1 cm
medial linea medio clavicularis
sinistra.

batas jantung kanan atas

: spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V, linea

parasternalis dextra
Kesan : konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Heart Rate 66 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,
intensitas tidak meningkat, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis

: simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
Kanan

: sonor

Kiri

: sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea
medioclavicularis sinistra.

Auskultasi
Kanan

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, eksperium
diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-) di daerah basal, wheezing
(-).

L. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (-),

venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-) bekas luka
biopsi (-).

Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-), Bruit (-) di

hepar
Perkusi

: tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-).

Palpasi

: dinding perut supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak
teraba.

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas :
Extremitas superior

III.

Extremitas inferior

Dextra

Sinistra

Dextra

Sinistra

Edema

Sianosis

Pucat

Akral dingin

Luka

Deformitas

Ikterik

Petekie

Sponn nail

Kuku pucat

Clubing finger

Hiperpigmentasi

Fungsi motorik

Fungsi sensorik

Normal

Normal

Normal

Normal

Reflek fisiologis

+2

+2

+2

+2

Reflek patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemeriksaan

Hb
Hct
AE
AL
AT
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
segmen %
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
GDS

9/08/13

10/
08/
13

Satuan

Rujukan

14,6
39,4
5,11
9590
331
77,1
28,6
37,1
75,20

g/dl
%
10^6/uL
/ul
10^3/uL
fL
pg
g/dL
%

12-16
37-47
4,2-5,4
4800-10800
150-450
80-100
27-32
32-36
50-70

16,50
5,80
2,30
0,20
201

%
%
%
%
Mg/dL

20-40
2-8
1-3
0-1
70-125

20
4

11/
08/
13

231

12/
08/
13

257

13/
08/
13

215

14/
08/
13

196

SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin

10
10
14
0,67

11
13

u/L
u/L
Mg/dL
Mg/dl

2. Urinalisa
Urinalisa

7/8/13

warna

Kuning

kekeruhan

Jernih

Bj

1020

pH

6,0

protein

(+)

Reduksi

+1

Urobilin

Urobilinogen

Bilirubin

Sedimen Eritrosit

norm

Sedimen Silinder

norm

Sedimen Kristal

Bakterisit

Sedimen Leukosit

3+/LPB

Sedimen Epitel

4+/LPK

3. EKG tanggal 9 Agustus 2013.

Kesan : normo sinus rythm, HR : 84, reguler

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Badan lemas
2. Nyeri ulu hati
3. Akral dingin di semua ekstremitas
4. mudah haus
5. mudah laper
6. kaki kesemutan, jimpe-jimpe
7. Berat badan turun (+)
8. BAK 7-10x/hari @ gelas blimbing.

<31
<31
10-50
0,51,2

9. Riwayat sakit gula (+)

10. Riwayat keluarga sakit gula (+)
11. underweight
12. GDS = 371 mg/dl
13. Urinalisa : Leukosituria, Nitrit (+), bakteri (+)
14. Proteinuria
15. Glukosa urin = 1000 mg/dl (+4)
16. Ketonuria (+4)
17. ODS nonproliverative diabetic retinopathy.

V. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 5,6,7,8,9,10,11,12,13,17,18,19,20,25,26 DM tipe 2
underweight
2. Abnormalitas 1,2,3,4,5,14 Ulkus pedis sinistra
3. Abnormalitas 16 trombositosis
4. Abnormalitas 21 Hiperkalemia
5. Abnormalitas 22,24 Hipoalbuminemia
6. Abnormalitas 15,23,24 Infeksi saluran kemih
7. Abnormalitas 27 retinopati DM

VI. PROBLEM
1. DM tipe 2 underweight
2. Ulkus Pedis sinistra
3. Trombositosis
4. Hiperkalemia
5. Hipoalbuminemia
6. Infeksi saluran kemih
7. Retinopati DM

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Diabetes Melitus tipe 2
Ass

: mencari

komplikasi

makroangiopati

10

mikroangiopati

dan

Ip Dx

: mikrofilamen, protein esbach, USG ginjal, HbA1C

Terapi

: - Diet DM 1900 kkal

- Regulasi cepat insulin 4 unit/jam, jika GDS < 200
mg/dl

regulasi cepat stop, diganti dengan dosis

maintanance.
Mx

: GDS, GDP, GD2PP.

Ex

: Diet DM, olahraga dan minum obat yang teratur.

11