KASUS KECIL

KLINIS NEFROPATI DM DENGAN DM TIPE II DAN CHF NYHA IV

Oleh:

Residen
dr. Coana

Ahmad afiyyuddin N.

G99131011

Arianto Adi Wibowo

G99131021

Siti Fatimah Risa

G99131080

Pembimbing
dr. Sri Marwanta, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AKAR TA
2014
HALAMAN PENGESAHAN

DAFTAR MASALAH
Nama Penderita: Ny.P

No.

Tanggal
ditemukan

No. RM :

1 2

Masalah
MASALAH

24/04/2014

Febris 10 hari

24/04/2014

ISK

24/04/2014

ISPA

24/04/2014

CHF NYHA II

Selesai/

Terkontrol/

Tanggal

Tanggal

Tetap

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESIS (23 April 2014)

A. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
Status
Masuk RS
Pemeriksaan

: Ny. S
: 33 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Taji 1/2 Juwiring Klaten
: 00722560
: Menikah
: 24 April 2014
: 25 April 2014

B. Keluhan Utama
Demam
C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien merupakan rujukan dari PKU muhammadiyah dengan diagnose
klinis thipoid.
Pasien datang dengan demam sejak 10 hari yang lalu, pasien merasakan
demam secara tiba-tiba, demam sumer-sumer, demam yang hilang timbul, panas
kadang muncul tiba-tiba dan turun sendiri. Pasien juga merasakan sakit kepala,
sakit kepala dirasakan sejak 2 minggu SMRS, pasien mengaku sakit kepala
muncul tiba-tiba, kepala terasa cekot-cekot dan mengganggu aktivitas pasien,
sakit kepala dirasakana lebih berat apabila pasien beraktivitas dan sedikit
berkurang saat diberikn obat pereda sakit kepala.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah, nyeri dirasakan
sejak 10 hari SMRS. Nyeri didahului dengan keluhan BAK yang terasa panas
sejak 19 hari SMRS. Nyeri dirasakan saat pasien BAK, selain itu nyeri pada
perut bagian bawah tidak terlalu terasa. Mual (-), Muntah (-).
Pasien ini juga mengaku batuk sejak 14 hari SMRS, batuk muncul secara
tiba-tiba, batuk kadang dipengaruhi oleh udara dan debu, batuk tidak berdahak,
sedikit berkurang saat diminumin air hangat.
Pasien juga mengeluh sesak kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu, sesak
saat pasien beraktivitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, sesak nafas semakin

dirasakan saat pasien naik tangga dan bekerja membawa tas yang berat,
kemudian sesak berkurang saat istirahat.
Pasien mengeluh BAK panas sejak 19 hari SMRS, pasien mengaku BAK
panas secara tiba-tiba dan dirasakan hanya saat BAK, BAK 4-6 kali/hari, setiap
BAK kurang lebih 1 gelas aqua, warna kuning sedikit berkeruh. Anyanganyangen (+).
BAB konsistensi cair sejak 1 hari SMRS, air lebih banyak dari pada
ampas, darah (-) lender (-) mual (+) muntah (-)
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan ke RS Kasih Ibu namun tidak
ada

perbaikan.

Kemudian

pasien

memeriksakan

diri

Muhammadiyah dan kemudian di rujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi

: Disangkal

Riwayat Diabetes mellitus

: Disangkal

Riwayat jantung

: Disangkal

Riwayat asma

: Disangkal

Riwayat mondok

: Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum jamu
2. Riwayat minum obat bebas
3. Riwayat merokok
4. Riwayat minum alkohol

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

ke

RS

PKU

1. Riwayat penyakit serupa

2. Riwayat sakit gula
3. Riwayat tekanan darah tinggi
4. Riwayat sakit paru
5. Riwayat sakit jantung
6. Riwayat sakit ginjal

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

G. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama : sakit kepala
2. Kulit
: kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), bercak-bercak
3. Wajah
4. Kepala

kuning (-), luka (-)

: bengkak di muka (-)
: pusing (-), nyeri kepala (+), kepala terasa berat (-),

5. Mata

perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)

: mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-), gatal
(-), mata kuning (-), mata merah (-/-), bengkak di kelopak

6. Hidung

mata (-)
: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

7. Telinga

berlebihan (-), gatal (-).

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

8. Mulut

telinga berdenging (-).

: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

9. Tenggorokan

mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

10. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada
(-), mengi (-)
11. Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas (-). Sesak
nafas saat aktivitas ringan (-), tidur dengan > 2
bantal (-)
12. Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (+), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu

hati (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAB berdarah
(-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti
dempul (-),

BAB warna hitam (-), perut terasa

membesar (-)
13. Sistem muskuloskeletal: lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-),
kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-), leher
cengeng (-)
14. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang
air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), urin
berbusa (-), BAK darah (-), nanah (-), anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-), keluar darah dari vagina
(-), BAK jarang (-), BAK sedikit (-)
15. Ekstremitas
:
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
Bawah

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit
(-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 April 2014
A. Keadaan Umum
: tampak sesak, CM GCS E4V5M6, gizi cukup
B. Tanda Vital
Tensi
: 110/90 mmHg
Nadi
: 120x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 21x/menit
Suhu
: 37,80C
C. Status gizi
BB
TB
BMI
Kesan

:
:
:
:
:

50 kg
150 cm
22.3 kg/m2
Status cukup

D. Kulit

: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),

E. Kepala

ekimosis (-), ulkus (-), gangren (-).

: bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok

F. Mata

(-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-).

: pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), edema
palpebra (+/+), strabismus (-/-), penurunan visus (-),

G. Telinga

katarak (-),.
: sikatrik pada daun telinga (-), sekret (-), liang telinga (-),
darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-),
penurunan pendengaran (-), membran timpani intak (+),
cone of light (+) di arah jam 5 pada telinga kanan, dan
arah jam 7 di telinga kiri.
penurunan fungsi pembau (-), nafas cuping hidung (-),

H. Hidung

I. Mulut

sekret (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)

: sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-),
lidah kotor (-), periodontitis (-), gigi tanggal (-),

J. Leher

pembesaran tonsil (-), hiperemis dinding pharynx (-)

:
JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

K. Axilla
L. Thorax

cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

: pembesaran kelenjar getah bening axila (-/-)
: bentuk normochest, simetris, venektasi (-), retraksi
intercostal

(-),

spider

nevi

(-),

pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), atrofi m.

Pectoralis (-).

1. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
-

: ictus kordis tidak tampak

: ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah: SIC V LMCS
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-).
2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris, sela iga

tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan
- Kiri

: sonor
: sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI cm
lateral LMCS

Auskultasi
- Kanan
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
- Kiri

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis
: simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris, sela iga tidak melebar,
Palpasi
- Statis
- Dinamis
Perkusi
- Kanan
- Kiri
Auskultasi
- Kanan
- Kiri

retraksi intercostal (-)

: simetris
: pergerakan kanan = kiri , fremitus raba kanan =kiri
: sonor
: sonor
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus(+).
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

M. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-),

Auskultasi
Perkusi

sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)

: bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
: Pekak alih (-), undulasi (-), Pekak sisi (-), area troube

Palpasi

timpani, liver span 6 cm.

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

N. Ekstremitas
_
Akral
III.

dingin

_
+

_
+

Oedem

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (26-02-2014)
Pemeriksaan
Hb
Hct
AE
AL
AT
GDS
Ureum
kreatinin
Na
K
Cl
AGD
pH
BE
pC02
P02
Ht
HC03
Total C02
02 saturasi

IV.

26/02/14

227
80 ()
5,1 ()
132
4,8
108

Satuan
g/dl
%
106 / L
103 / L
103/ L
g/dl
mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/l
Mmol/L

Rujukan
12-15,6
33-45
4,1-5,1
4,5-11
150-450
3,8-5,5
<50
0.6-1.1
136-145
3.3-5.1
98-106

7.329 ()
-5.9 ()
37,6
220,0 ()
57
19,6 ()
16,4 ()
99.6

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
%
Mmol/l
Mmol/l
%

7.35-7.45
-2,+3
27.0-41.0
83-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0

9,7 ()
30 ()
3,50 ()
7,0
320

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak
satu minggu SMRS dan memberat sejak tiga hari SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus dan bertambah berat saat beraktifitas, dan tidak membaik dengan
istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Sesak dirasakan sampai mengganggu

aktifitas. Biasanya pasien juga mengaku sesak saat tidur dan pasien mempunyai
kebiasaan tidur dengan 2 bantal.
Pasien saat ini mengeluhkan kelopak mata bengkak, bengkak dirasakan
sejak 1 minggu SMRS, bengkak di rasakan secara tiba-tiba terus menerus, nyeri
(-), sebelumnya pasien juga pernah mengalami bengkak di kelopak mata. Selain
itu pasien juga mengaku sering merasa bengkak kedua kakinya, bengkak
dirasakan memberat dengan aktivitas, namun pada keesokan harinya bengkak
kadang berkurang setelah pasien beristirahat.
Pasien juga mengaku badan lemas dan ngliyer sejak 3 bulan yang lalu,
pasien selalu merasa haus, sering kesemutan dan merasakan mual muntah,
muntah tidak lebih dari 2 kali dalam sehari.
Batuk pilek (-), BAK 2-4 kali/hari sebanyak 1/4 gelas aqua, berbusa,
nyeri saat BAK (-). Dahulu pasien mengatakan sering bangun pada malam hari
karena ingin BAK. BAB tidak ada kelainan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/90. Nadi 104 x/ menit, RR
30x/menit, suhu 36,70 C, konjungtiva pucat, edem palpebral, JVP R+4cm, ictus
cordis melebar ke caudolateral, batas jantung bergeser ke caudolateral, dan
oedem kedua ekstremitas inferior.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb (9,7 g/dl),
hematokrit (30%), AE (3,50 juta/ul), serta didapatkan peningkatan Ureum
(80mg/dl) dan kreatinin (5,1 mg/dl). Dari hasil Analisa Gas darah didapatkan
hasil asidosis metabolik tidak terkompensasi
V.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Klinis nefropati DM
Ass
: Sesak nafas sejak satu minggu SMRS, kelopak mata bengkak sejak 1
minggu SMRS, nggliyer, mual, dan muntah. Riwayat DM tipe II sejak
IPDx
IPTx
IpMx
IpEx

kurang lebih 8 tahun yang lalu.

: Albuminuria: mikroalbuminuria, makroalbuminuria. Ureum, creatinine,
GDS
: - Bed rest tidak total
: KUVS dan balance cairan
: Edukasi penyakit dan komplikasinya, jangan terlalu banyak minum.

Problem 2. DM tipe II

10

Ass

: Pasien merasakan badan lemas, selalu merasa haus, sering kesemutan

BAK 2-4 kali/hari sebanyak 1/4 gelas aqua, gula darah sewaktu 227 g/dl.
Pasien telah terdiagnosis DM tipe 2 selama 8 tahun, namun pasien tidak

IpDx
IpTx
IpMx
IpEx

rutin kontrol atau meminum obat

: Glukosa darah puasa, Glukosa darah 2 jam post prandial, HbA1C
:
: Glukosa darah sebelum makan, glukosa darah 2 jam setelah makan
: Edukasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan pada pasien dan
keluarganya, edukasi tentang diet makanan untuk kontrol glukosa darah.

Problem 3. CHF NYHA IV

Ass
: Sesak nafas bertambah dengan aktivitas dan tidak dipengaruhi oleh
cuaca, bengkak di kedua kaki terutama setelah beraktivitas, kebiasaan
tidur dengan > dari 2 bantal, JVP R+4 cm, ictus cordis melebar ke
IpDx

caudolateral, batas jantung bergeser ke caudolateral.

:

IpTx
IpMx
IpEx

:
:
:

11