Bab I
Bab I
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
: 49Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
Alamat
II.
Keluhan Utama
Pasien juga menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida
dan sebagainya.
Riwayatpenyakitdahulu :
Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak lama,
riwayat angina pectoris sejak 2 tahun yang lalu.
disangkal.
Riwayatpenyakitkeluarga :
Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini. Riwayat
darah tinggi, kencing manis dalam keluarga pasien disangkal.
Riwayatpengobatan :RiwayatAlergi :
Pasienmenyangkaladanyaalergiterhadapobatataumakanantertentu.
Riwayatsosialdankebiasaan:
Pasien merokok dan meminum 1 2 gelas kopi per hari.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Tekanan Darah
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,7oC
Pernafasaan
: 20x/menit
Kepala
Ekspresi wajah :Datar.
Rambut
: Hitam merata
Bentuk
: Normocephali
Mata
Konjungtiva
: pucat (-/-)
Sklera
: ikterik (-/-)
4
Telinga
Selaput pendengaran : tidak dinilai
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: -/-
Serumen
: +/+
Perdarahan
: -/-
Cairan
: -/-
Mulut
Bibir
: Sianosis (-)
luka (-)
Leher
Trakhea terletak ditengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar
Thoraks
Bentuk
: Simetris
Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Depan
Belakang
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
- Suara vesikuler
Kanan
Jantung
5
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus (-), dilatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut
Hati
: tidakteraba
Limpa
: tidakteraba
Ginjal
: ballotement-/-
Perkusi
Auskultas
Ekstremitas
Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. Edema (-).
Postaurikuler
Submandibula
Supraclavicula
Axilla
Inguinal
STATUS NEUROLOGIS
A. Kesadaran
: Kompos mentis
B. Gerakan Abnormal
C. Leher
D. NervusKranialis
N.I ( Olfaktorius )
Subjektif
TidakDilakukan
N. II ( Optikus )
Tajampenglihatan
(visus normal
normal
bedside)
Lapang penglihatan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Melihat warna
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Ukuran
Isokor, D 3mm
Isokor, D 3mm
Fundus Okuli
Tidak dilakukan
Baik ke Baik ke
segala
segala
arah
arah
Ortoforia Ortoforia
Diplopia
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggerakan rahang
Oftalmikus
Maxillaris
Mandibularis
N. VII ( Fasialis )
Perasaanlidah ( 2/3 anterior )
TidakDilakukan
Motorik Oksipitofrontalis
Baik
Baik
Motorik orbikularisokuli
Baik
Baik
Motorik orbikularisoris
Baik
Baik
N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran
Tidak dilakukan
Tes keseimbangan
Tidak dilakukan
N. IX,X ( Vagus )
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )
Tidak Dilakukan
Refleks Menelan
Baik
Refleks Muntah
Tidak Dilakukan
N.XI (Assesorius)
Mengangkat bahu
Baik
Menoleh
Baik
N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah
Simetris
Disartria
Tidak
E. SistemMotorikTubuh
Kanan
Kiri
Baik
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh
jari
Rigiditas +
Atrofi Otot
Eutrofi
Eutrofi
Tonus Otot
Normal
Normal
Gerak involunter
(-)
(+)
Kekuatan Otot
5555
5533
Kanan
Kiri
Postur Tubuh
Baik
Baik
Atrofi Otot
Eutrofi
Eutrofi
Tonus Otot
Normal
Normal
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
5555
5555
Ekstremitas Bawah
F. Refleks
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Fisiologis
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Refleks Patologis
Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Klonus
Hoffman Tromer
G. GerakanInvolunter
Kanan
Kiri
Tremor
Chorea
Athetosis
Myocloni
Ties
Resting tremor + (getaran berkurang saat pasien diminta untuk memegang palu)
Kanan
Kiri
Brachii
Antebrachii
Femoralis
Cruris
10
I. FungsiAutonom
Menurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAK
J. Keseimbangan dankoordinasi
Hasil
Tes disdiadokinesis
Baik
Baik
Baik
Tes romberg
Baik
Baik
RESUME
Seorang
saraf RSUDZA
dengan keluhan tangan kiri bergetar sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu.
Awalnya getaran sedikit, makin lama makin memberat sampai mengganggu
aktivitas sehari hari seperti mengancing baju maupun mengikat suatu barang.
Tangan kiri juga dirasakan nyeri dan menjadi kaku, kemudian menjadi sulit untuk
menggerakkan jari jemari tangan kiri.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis,
E4V5M6.Lengan danjari jemari tangan kiri nampak fleksi, resting tremor pada
pergelangan tangan kiri, rigiditas +, motorik tangan kiri 5533.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis
Diagnosis etiologi
:Idiopatik
Diagnosis topis
: Substansia nigra
11
Diagnosa patologis
VII. TATALAKSANA:
1. Non medikamentosa
Edukasi
Pasien serta keluarga diberikan
misalnya
pentingnya
meminum
teratur
dan
menghindari
2. Medikamentosa
Dari Spesialis Saraf :
Leparson 5 x 1,5
Sifrol 2 x 1,5
Trihexylphenidil 4 x 1
Sohobion 1 x 1
IX. Prognosis
Ad vitam
: Ad bonam
Ad fungsionam
: Dubia ad malam
Ad Sanationam
: Dubia ad malam
12
ANALISA KASUS
Parkinson adalah salah satu contoh kasus dalam bidang neurologi yang
sering kita jumpai. Penyakit ini adalah penyakit neurodegeneratif terbanyak
nomer dua di dunia setelah penyakit Alzheimer. Walaupun banyak dijumpai,
namun banyak pasien yang tidak mengenali gejala dari penyakit ini dan
mengakibatkan datang terlambat ke rumah sakit saat penyakit sudah dalam
stadium menengah keatas.
Biasanya pasien datang ke rumah sakit apabila sudah ada gangguan
fungsional seperti tangan yang bergetar sehingga aktifitas sehari hari menjadi
terganggu. Tangan bergetar atau tremor pada kasus parkinson juga khas, yaitu
resting tremor. Tremor hanya terjadi saat posisi istirahat, saat kita menggerakkan
tangan kita tremor berkurang sampai berhenti. Ini yang menjadi salah satu tanda
patognomonik dari penyakit parkinson
Pasien datang ke poli saraf RSUDZA dengan keluhan tangan kiri bergetar
sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Dari inspeksi pertama kali pasien datang
dengan tubuh yang agak membungkuk, langkah kecil kecil, dengan tangan kiri
yang di fleksikan dan bergetar pada pergelangan tangan kirinya.
Pasien mengeluh tangan kiri yang bergetar sejak 4 tahun lalu, pasien sudah
rutin berobat sejak November 2010 saat getaran pada tangannya semakin
memberat. Getaran awalnya ringan, namun lama kelamaan getaran semakin hebat
sehingga dirasa mengganggu aktifitas pasien. Pasien juga mengeluh tangannya
menjadi kaku lama kelamaan dan merasa kesulitan saat mengancingkan baju atau
mengikat suatu barang.
Penyebab dari parkinson sindrom umumnya adalah idiopatik (parkinson
primer), diduga ada faktor genetik dan faktor lingkungan yang mempengaruhi.
Namun pasien menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida
dan lain lainnya. Pasien juga menyangkal pernah menderita penyakit infeksi di
otak maupun trauma di kepala yang merupakan penyebab dari parkinson
sekunder. Penyebab parkinson sekunder yang paling sering adalah pasca stroke.
Banyak pasien yang mengalami stroke dan tidak jarang mereka datang kembali
13
dengan penyakit parkinson. Maka dari itu wajib ditanyakan apakah ada riwayat
stroke pada pasien.
Pada pasien ditemukan trias parkinson yaitu tremor, rigiditas, dan akinesia.
Salah satu cirri khas dari penyakit Parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika
sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran
tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga
sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi
metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau
memulung-mulung (pill rolling).
Kaku juga ditemukan pada pasien saat lengan dan jari jarinya digerakkan.
Kekakuan ini bisa terjadi selain di tangan contohnya di leher. Pasien juga merasa
pegal sekitar leher. Maka dari itu jalannya menjadi membungkuk dan dirasa tidak
seimbang karena tubuhnya terasa kaku. Rigiditas disebabkan oleh peningkatan
tonus pada otot antagonis dan otot protagonist dan terdapat pada kegagalan
inhibisi aktivitas motoneuron otot protagonist dan otot antagonis sewaktu
gerakan.Meningkatnya aktivitas alfa motoneuron pada otot protagonist dan otot
antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luas gerakan dari
ekstremitas yang terlibat.
Pada akinesia ditandai dengan gerakan pasien yang serba melambat.
Pasien menjadi sulit juga melakukan gerakan halus seperti mengancingkan baju,
mengikat sepatu. Salah satu tanda pada parkinson juga mikrografia yaitu tulisan
tangan lama kelamaan menjadi mengecil. Namun karena tangan yang terkena
adalah tangan kiri, hal ini belum tampak terlihat. Wajah pasien juga menjadi datar
tanpa ekspresi.
Kekurangan dopamine juga dapat menyebabkan tertekan, motivasi rendah,
kesulitan memberikan perhatian dan berkonsentrasi, berpikir lambat, mengalami
gangguan tidur dan merasa ada gejala depresi. Namun pasien menyangkal hal ini.
Diagnosis klinis
Diagnosis etiologi
:Idiopatik.
14
Diagnosis topis
: Substansia nigra
Diagnosa patologis
15
16