BAB I

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. Abdurrahman Zein

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 53 Tahun

Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai

Pendidikan

: Sarjana

Alamat

: Blang Mangat Banda Aceh

Tanggal masuk poli

: 10 November 2014

II.

ANAMNESIS ( Tgl 10 November 2014 Pkl 11.00 )

Keluhan Utama

Mulut mencong ke sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUDZA dengan keluhan mulut mencong ke
sebelah kanan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya terjadi ketika pasien
bangun tidur dan merasakan mulutnya tiba-tiba mencong ke kanan. Pasien juga
merasakan mata kanannya tidak bisa menutup sempurna dan terasa kering. Pasien
mengeluhkan sulit bicara dan sulit makan dan minum. Gangguan pendengaran
tidak ada. Gangguan pengecapan juga tidak ada.
Riwayat demam sebelum timbul keluhan tidak ada. Riwayat trauma pada
kepala tidak ada. Kelumpuhan anggota gerak tidak ada. Tidak ada gangguan juga
pada pola BAB dan BAK pasien. Riwayat pernah terkena infeksi otak disangkal.
Pasien juga menyangkal pernah mengkonsumsi alkohol. Riwayat hipertensi tidak
ada. Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien

mengaku

tidak

pernah

mengalami

keluhan

yang

sama

Riwayatpenyakitkeluarga :
Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini. Riwayat
darah tinggi, kencing manis dalam keluarga pasien disangkal.
Riwayat pengobatan :Riwayat Alergi :
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

Pasien seorang pekerja kantoran di bidang marketing, sering kelelahan dan
terpapar udara dingin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Tekanan Darah

: 125 / 70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Pernafasaan

: 18 x/menit

Kepala
Ekspresi wajah

: Normal

Rambut

: Hitam keputihan

Bentuk

: Normocephali

Mata
Konjungtiva

: pucat (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia

Pupil

: bulat isokor 3mm/3mm.

Telinga

Selaput pendengaran : tidak dinilai

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: Sianosis (-)

luka (-)

Leher
Trakhea terletak ditengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks
Bentuk

: Simetris

Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Depan

Belakang

Kiri

Tidak di lakukan pemeriksaan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Kiri

Tidak di lakukan pemeriksaan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Kiri

Tidak di lakukan pemeriksaan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Kanan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Tidak di lakukan pemeriksaan

Kiri

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

Jantung
Inspeksi

: Tidak di lakukan pemeriksaan

Palpasi

: Tidak di lakukan pemeriksaan

Perkusi

:
5

Batas kanan

: Tidak di lakukan pemeriksaan

Batas kiri

: Tidak di lakukan pemeriksaan

Batas atas

: Tidak di lakukan pemeriksaan

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen
Inspeksi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling
umbilicus (-), dilatasi vena (-)

Palpasi
Dinding perut

: supel, tidak teraba adanya massa / benjolan,

defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan
pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas.

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: ballotement-/-

Perkusi

: timpani di keempat kuadran abdomen

Auskultas

: bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. Edema (-).

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraclavicula

: tidak teraba membesar

Axilla

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak teraba membesar

STATUS NEUROLOGIS
A. Kesadaran

: E4 M6 V5

B. Gerakan Abnormal

: Tidak ditemukan

C. Leher

: Sikap baik, Gerak bebas

D. Nervus Kranialis
Nervus kranialis

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-tajam penglihatan

Baik

Baik

-lapangan pandang

Baik

Baik

-melihat warna

Baik

Baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ortho

Ortho

Tidak ada

Tidak ada

Ke segala arah

Ke segala arah

-strabismus

Tidak ada

Tidak ada

-nistagmus

Tidak ada

Tidak ada

-ekso/endotalmus

Tidak ada

Tidak ada

Bentuk pupil

Bulat, isokor, 3 mm

Bulat, isokor, 3 mm

reflex cahaya

reflex akomodasi

reflex konvergensi

-gerakan mata ke bawah

Bebas

Bebas

-sikap bulbus

Ortho

Ortho

Tidak ada

Tidak ada

N I (Olfaktorius)
-subjektif
-objektif (dg bahan)
N II (Optikus)

-funduskopi
N III (Okulomotorius)
-bola mata
-ptosis
-gerakan bulbus

N IV (Trochlearis)

-diplopia

N V (Trigeminus)
-Motorik
membuka mulut

Baik

Baik

menggerakkan rahang

Baik

Baik

menggigit

Baik

Baik

mengunyah

Baik

Baik

*reflex kornea

*sensibilitas

*reflex Masseter

Baik

Baik

*sensibilitas

Baik

Baik

Baik

Baik

-gerakan mata ke lateral

Bebas

Bebas

-sikap bulbus

Ortho

Ortho

Tidak ada

Tidak ada

-Sensorik
Divisi Oftalmika

Divisi Maksila

Divisi Mandibula
*sensibilitas
N VI (Abdusen)

-diplopia
N VII (Fasialis)
-raut wajah

Plika nasolabialis kanan lebih datar

-sekresi air mata

-fisura palpebra

-menggerakkan dahi

-menutup mata

-mencibir/bersiul

-memperlihatkan gigi

-sensasi lidah 2/3 depan

-hiperakusis

Baik

Baik

N VIII (Vestibularis)
-suara berbisik

-detik arloji

Baik

Baik

-rinne test

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

-weber test

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

-swabach test

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Baik

Baik

-nistagmus
*pendular
*vertical
*siklikal
-pengaruh posisi kepala
N IX (Glossofaringeus)
-sensasi lidah 1/3 blkg
-refleks muntah (Geg Rx)
N X (Vagus)
-Arkus faring

Simetris

-uvula

Di tengah

-menelan

Baik

-artikulasi

Baik

-suara

Baik

-nadi

Teratur

N XI (Asesorius)
-menoleh ke kanan

-menoleh ke kiri

-mengangkat bahu kanan

-mengangkat bahu kiri

N XII (Hipoglosus)
-kedudukan lidah dalam

Di tengah

-kedudukan lidah dijulurkan

Di tengah

-tremor

-fasikulasi

-atropi

E. SistemMotorikTubuh
Kanan

Kiri

Postur Tubuh

Baik

Baik

Atrofi Otot

Eutrofi

Eutrofi

Tonus Otot

Normal

Normal

Gerak involunter

(-)

(-)

Kekuatan Otot

5555

5555

Kanan

Kiri

Postur Tubuh

Baik

Baik

Atrofi Otot

Eutrofi

Eutrofi

Tonus Otot

Normal

Normal

Gerak involunter

(-)

(-)

Kekuatan Otot

5555

5555

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

F. Refleks
Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Bisep

Trisep

Patela

Achiles

Refleks Patologis

Babinski

Chaddok

Oppenheim

Gordon

Klonus

Hoffman Tromer

Refleks Fisiologis

10

G. GerakanInvolunter
Kanan

Kiri

Tremor

Chorea

Athetosis

Myocloni

Ties

H. Tes Sensorik (sentuhan )

Regio

Kanan

Kiri

Brachii

Antebrachii

Femoralis

Cruris

I. FungsiAutonom
Menurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAK

J. Keseimbangan dan koordinasi

Hasil
Tes disdiadokinesis

Baik

Tes tunjuk hidung dan jari

Baik

Tes tunjuk jari kanan dan kiri

Baik

Tes romberg

Baik

Tes tandem gait

Baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan

11

V.

RESUME
Seorang

laki-laki berumur 62 tahun datang ke poli

saraf RSUDZA

dengan mulut merot ke sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu. Hal ini terjadi ketika
pasien bangun tidur pasien merasakan mulutnya tiba-tiba mencong ke kanan.
Pasien juga merasakan mata kanan tidak bisa tertutup sempurna dan terasa kering.
Pada pasien tidak ditemukan gangguan pengecapan dan pendengaran. Pasien tidak
memiliki riwayat telinga berair, trauma juga disangkal dan tidak adanya riwayat
hipertensi serta tidak adanya kelumpuhan anggota gerak. Dari riwayat sosial dan
kebiasaan, pasien seorang pekerja kantoran di bidang marketing, sering kelelahan
dan terpapar udara dingin.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, tekanan
darah 125/70 mmHg, nadi 84x/menit, nafas 18x/menit, suhu 36,70 C. Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis. Dari pemeriksaan
nervus kranialis, didapatkan pemeriksaan Nv.I-Nv.XII baik, kecuali Nv.VII. Pada
pemeriksaan Nv.VII didapatkan raut wajah yang tidak simetris, dimana plika
nasolabialis kanan lebih datar, dahi sebelah kanan tidak dapat dikerutkan, kelopak
mata kanan tidak dapat ditutup, tidak dapat bersiul, dan tidak dapat
memperlihatkan gigi. Selain itu, kekuatan motorik keempat ekstremitas 5555,
tidak ditemukan tanda rangsang meningeal, reflek fisiologis baik dan tidak
dijumpai refleks patologis.
VI.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

:Paralisis nervus fasialis dekstra tipe perifer

Diagnosis etiologi

:Idiopatik

Diagnosis topis

: Nervus VII dekstra

Diagnosa patologis

VII. TATALAKSANA:
1. Istirahat
2. Prednisone 3x5 mg
3. Neurodex 3x1 tab
4. Fisioterapi

12

IX. Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

13

ANALISA KASUS

Seorang pasien laki-laki, usia 53 tahun, datang ke Poliklinik RSUDZA

dengan keluhan wajah mencong ke kanan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya ketika
pasien bangun tidur pasien merasakan mulutnya tiba-tiba mencong ke kanan.
Pasien juga merasakan mata kanan tidak bisa tertutup sempurna dan terasa kering.
Berdasarkan anamnesis, keluhan pasien ini sesuai dengan paralisis nervus fasialis
tipe perifer, dimana paralisis terjadi pada sisi wajah sebelah kanan saja. Hal ini
terjadi karena kerusakan pada inti nervus fasialis atau infranuklearnya, sehingga
impuls homolateral untuk otot-otot wajah bagian atas dan kontralateral untuk otototot wajah bagian bawah terganggu. Pada pasien ini tidak ditemukan gangguan
pengecapan dan pendengaran. Hal ini dapat menyingkirkan keterlibatan ganglion
genikulatum sebagai induk sel pengecap 2/3 bagian depan lidah maupun meatus
akustikus internus yang dapat mengganggu pendengaran. Pasien tidak memiliki
riwayat telinga berair, sehingga dapat disingkirkan kemungkinan etiologinya
merupakan suatu otitis media. Riwayat trauma juga disangkal sehingga dapat
disingkirkan kemungkinan fraktur os temporal, dan tidak adanya riwayat
hipertensi serta tidak adanya kelumpuhan anggota gerak dapat menyingkirkan
kemungkinan suatu lesi sentral.
Dari riwayat sosial dan kebiasaan, pasien adalah seorang pegawai kantoran
di bidang marketing yang terbiasa terkena udara dingin dan kelelahan. Hal ini
merupakan faktor risiko yang dapat menyebabkan nervus fasialis menjadi sembab
dan terjepit pada foramen stilomastoideum dan menimbulkan kelumpuhan nervus
fasialis tipe LMN (perifer). Kelumpuhan ini disebut dengan Bells Palsy.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, tekanan
darah 125/70 mmHg, nadi 84x/menit, nafas 18x/menit, suhu 36,70 C. Dari
pemeriksaan nervus kranialis, didapatkan pemeriksaan Nv.I-Nv.XII baik, kecuali
Nv.VII. Pada pemeriksaan Nv.VII didapatkan raut wajah yang tidak simetris,
dimana plika nasolabialis kanan lebih datar, dahi sebelah kanan tidak dapat
dikerutkan, kelopak mata kanan tidak dapat ditutup, tidak dapat bersiul, dan tidak
dapat memperlihatkan gigi. Tidak ditemukan hipeakusis karena jika nervus

14

fasialis terjepit di foramen stilomastoideum maka ia tidak lagi mengandung

serabut korda timpani dan serabut yang mempersarafi muskulus stapedius. Tidak
adanya kelumpuhan anggota gerak dapat menyingkirkan kemungkinan stroke
yang dapat menyebabkan paralisis Nv.VII, yang lesinya bersifat sentral.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut dapat ditegakkan diagnosis
klinis Parelisis Nervus VII tipe perifer (Bells Palsy), dengan diagnosis topik
Nervus VII, dan etiologi idiopatik.
Prinsip penatalaksanaan pada pasien dengan Bells Palsy secara
medikamentosa yaitu dengan pemberian kortikosteroid, seperti prednison 1
mg/kgBB (prednisone 60 mg), di tappering off diturunkan 2 tab/hari sampai 10
hari (stadium akut), diberikan Nurodex 3x1 tab, dan dapat ditambahkan analgetik
(bila nyeri). Tatalaksana non medikamentosa berupa fisioterapi, dilakukan setelah
hari ke 4 awitan. Hal ini dapat dilakukan dengan melatih sisi wajah yang lumpuh
untuk melakukan gerakan seperti mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum,
bersiul/meniup, mengangkat sudut mulut, dapat juga dilakukan massase wajah sisi
yang lumpuh. Tujuan fisioterapi ini untuk mempertahankan tonus otot yang
lumpuh.
Prognosis kasus ini adalah bonam, karena berdasarkan epidemiologi 80-85
% penderita dengan Bells Palsy akan sembuh sempurna (dalam waktu 3 bulan).
Paralisis ringan atau sedang pada saat awitan merupakan tanda prognosis baik.

15