Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN CERAI / TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:

IBNU ABBAS BIN TGK. M. YUSUF


41 TAHUN
TANI
DUSUN ABADI KAMPUNG BUKIT PANJANG KEC.
KARANG BARU KAB. ACEH TAMIANG

Dengan sesungguhnya telah meceraikan talak I ( satu ) kepada istri saya :


NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:

MAEFA DAHLIA BINTI MUHAMMAD DAUD


31 TAHUN
MENGURUS RUMAH TANGGA
DUSUN ABADI KAMPUNG BUKIT PANJANG KEC.
KARANG BARU KAB. ACEH TAMIANG

Demikian surat keterangan cerai / talak I ini saya buat dengan sebenarnya tampa ada
paksaan dari pihak manapun, agar dapat di pergunaakan seperlunya.
Bukit Panjang, 01 Agusutus 2010

Yang menrima cerai


( Istri )

Yang menceraikan
( Suami )

( Maefa dahlia binti Muhammad Daud )

( Ibnu Abbas Bin Tgk. M. Yusuf )

Mengetahui
Datok Penghulu Kampung
Bukit Panjang

Tgk. Imam
Kampung Bukit Panjang

( Ibnu Abbas )

( Tgk. Tumar )