BERITA ACARA

SERAH TERIMA INVENTARIS/ ALAT BERAT/ SEMUA ASET

PERUSAHAAN PT. DESIRA GUNA UTAMA DALAM RANGKA
TUGAS JAGA SIAGA I KONSINERING IDUL FITRI
PADA HARI INI : .. TANGGAL : . BULAN : ..
TAHUN DUA RIBU EMPAT BELAS, DIVISI : MENYERAHKAN
SEMUA ASET PERUSAHAAN YANG ADA PADA DIVISI KAMI, KEPADA SATUAN
PENGAMANAN PT. DESIRA GUNA UTAMA DALAM RANGKA LIBUR HARI RAYA
IDUL FITRI DAN TUGAS JAGA KONSINERING IDUL FITRI, PADA JAM .. WIB
DI .
DEMIKIAN BERITA ACARA INI KAMI BUAT UNTUK KELANCARAN DAN DATA
ASET/ INVENTARIS/ PERALATAN DLL YANG AKAN MENJADI TUGAS TANGGUNG
JAWAB

SATUAN

PENGAMANAN

SELAMA

MASA

LIBUR

HARI

RAYA/

KONSINERING.
ATAS SEGALA KERJASAMA DAN PERHATINNYA KAMI MENGUCAPKAN TERIMA
KASIH.
MINAL AIDZIN WAL FAIDZIN
MOHON MAAF LAHIR DAN BATIN

YANG MENERANGKAN

(.)
JABATAN :

SIWALUH, 2014
A/n

(..)
KASI SATPAM

DIKETAHUI
KOORDINATOR SATPAM

MENGETAHUI
PJS KASAT PAM

(.)

(.)

LAMPIRAN STATUS DATA KANTOR / RUANGAN/ BANGUNAN

NAMA DIVISI/ BAGIAN
KABAG/ KASI/ WK. KA. DIV
HARI/ TANGGAL
JAM

TTD

:
:

:
:
MENYERAHKAN KUNCI : YA / TIDAK
KODE KUNCI :
KEADAAN PERLENGKAPAN KANTOR

NO

NAMA BARANG

JUMLAH

KETERANGAN LAINNYA

PETUGAS/ ANGGOTA
SATPAM
TTD

()

LAMPIRAN STATUS DATA ALAT BERAT EKCAVATOR

JENIS/ NAMA : CATERPILLAR /
NO/ CODE
:
OPERATOR
: 1.
2.
YANG MENYERAHKAN KUNCI/ ALAT BERAT
HARI/ TGL
JAM

:
:

NAMA
KODE KUNCI

NAMA SPARE PART/

AKSESORIS/DLL
ACCU

DINAMO STATER

DYNAMO AMPERE

TANKI SOLAR/ HM

ELECTRIK

KACA SPIONS

LAMPU

MONITOR KOMPUTER

NO

OK

:
:

TIDAK

TTD

KET

JUMLAH

9
10
11
12
13
14
15

NO

KEADAAN

PINTU KABIN OPERATOR

PINTU KABIN MESIN

PINTU KABIN ACCU

KRAN PEMBUANGAN SOLAR

BERFUNGSI

TIDAK

KET

LAMPIRAN STATUS DATA ALAT BERAT EKCAVATOR

JENIS/ NAMA : HINO / MISTSUBISHI
NO/ CODE
:

DRIVER

: 1.
2.

YANG MENYERAHKAN KUNCI

HARI/ TGL
JAM

:
:

NAMA
KODE KUNCI

:
:

TTD

KELENGKAPAN/ PERLENGKAPAN, KEADAAN KENDARAAN

NO

OK

KUNCI DUMP TRUCK

DYNAMO STATER

ACCU

SPEED METER

HOUR SOLAR

DYNAMO AMPERE

SPION

RADIO KABIN

LAMPU : DEPAN

TIDAK

KET

JUMLAH

BELAKANG
10
11
12
13
14
15

KOLOM KETERANGAN UNTUK MENULIS KEADAAN / STATUS LAIN PADA

PERLENGKAPAN/ AKSESORIS/ DUMP TRUCK YANG SEBENARNYA

LAMPIRAN STATUS DATA KENDARAAN/ ALAT BERAT

JENIS/ NAMA : WHELLOADER FURUKAWA
NO/ CODE

OPERATOR

: 1.
2.
3.

YANG MENYERAHKAN KUNCI

HARI/ TGL

NAMA

JAM

KODE KUNCI

TTD

KELENGKAPAN/ PERLENGKAPAN
NO

OK

ACCU

LAMPU

DYNAMO STATER

DYNAMO AMPER

TANGKI SOLAR :
1. TUTUP TANGKI
2. HOUR METER

SPION

LAMPU

8
9
10
11
12
13
14
15

TIDAK

KET

JUMLAH

TANGGAL/ HARI :
JAM :
YANG MENYERAHKAN NAMA

: 1.
2.

PETUGAS SATPAM

TTD

TTD

KONSIONERING IDUL FITRI 1435 H

TANGGAL/ HARI :
JAM :
YANG MENYERAHKAN NAMA

: 1.
2.

PETUGAS SATPAM

TTD

TTD

KONSIONERING IDUL FITRI 1435 H