LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. F
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku Bangsa
:
Pekerjaan
: IRT
Alamat/No.Telp : jl. Asrama TNI Bara-baraya L/7 - Makassar
Masuk RSKD
: 30 Maret 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari: autoanamnesis dan alloanamnesis dari rekam medis
Nama
: Nurliyah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SD
Alamat
: Jl. Abu Bakar Lambogo
Hubungan dengan pasien
: Ibu pasien
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
: Mengamuk
Riwayat gangguan sekarang :
Keluhan dan Gejala: Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 30 Maret
2014, dengan keluhan mengamuk sejak 1 bulan yang lalu. Pasien pertama
kali sakit dan berobat sejak 10 thaun yang lalu, tapi pasien jarang
meminum obatnya. (pasien berobat di poli RSKD Ddadi).
Pasien mengamuk bila di tegur. pasien mengamuk sampari susah tidur.
pasien sering berbicara sendiri. pasien sering meludah ketika berteriak.
pasien sering gelisah gemetaran, namun tidak bisa berkomunikasi dengan
bahayanya tersebut.
Hendaya/disfungsi:
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial:
Faktor stressor psikososial tidak jelas, pasien mengaku ppernah
kehilngan 5 cincin emas.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya:
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Merokok (-)
Alkohol (-)

 Obat-obatan (-)
Riwayat gangguan sebelumnya:
Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di Poli RSKD Dadi sejak 10
tahun yang lalu, tapi jarang minum obat yang teratur.
Riwayat kehidupan pribadi:
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir di Desa Makassar 24 November 1979, lahir normal, cukup
bulan di puskesmas dengan bantuan dokter.
Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun).
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lainnya. Tidak banyak informasi yang diperoleh
saat itu.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
pasien mulai tahap pendidikan SD, pasien biasa saja.
Riwayat masa remaja (usia 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP Muhammadiyah Makassar, setelah
tamat SMP, pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMA, Karena
inginlangsung berkerja.
Riwayat masa dewasa
Riwayat pekerjaan
pasien kerja di kios sebagai penjaga kios sejak lulus SMP sampai
sekarang.
Riwayat pernikahan
pasien belum menikah
Riwayat kehidupan sosial
Pasien termasuk orang yangcerewet, sehingga saatnya sosialisasi
kurang baik.
Riwayat kehidupan sekarang
Sebelum ke RSKD Dadi, pasien tinggal bersama ibu, nenek dan
adik-adiknya. pasien ingin cepat keluar dari RSKD, karena sulit
tidur.
Riwayat agama

Riwayat kehidupan keluarga:

Pasien merupakan anak pertama dari 7 bersaudara. (, , , ,, , ).
Hubungan dengan keluarga baik. Riwayat penyakit dalam keluarga tidak
ada. ada riwayat mendeita penyakit yang sama pada ibu dan sepupunya.
bapak pasien meninggal 11 tahun yang lalu.
Situasi sekarang:
Pasien tinggal bersamam ibu, nenek dan adik-adiknnya sebelum masuk
RSKD dadi. pasien merasa sulit tidur ketika di RSKD dan ingin cepat
pulang.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya:
Pasien tidak merasa dirinya sakit.

AUTOANAMNESA (3 April 2014)

DM : Selamat sore, bu.
P
: sore dok.
DM : Saya dokter muda aaron, pak. bisa saya tanya-tanya sedikit bu?
P
: Iya dok bisa
DM : namanya ibu siapa?
P
: fitriyani dok
DM : fitri sekarang tau fitri ada dimana?
P
: di rumah sakit jiwa
DM : masih ingat tanggal lahir nya berapa fitri?
p
: tanggal berpaa itu?, 24 november
DM : 24 november tahun berapa?
P
: 2979
DM : oh iya 1979 ya, terakhir di mana sekolah fitri?
P
: SMP
DM : SMP mana itu fitri?
P
: di muhammadiya makassar
DM : fitri tau kenapa fitri disini?
P
: adekku bawa ka kesini sama mama ku dengan tante ku
DM : kenapa itu fitri di abwa ke sini?
P
: mama ku suru ka na bilang ikat mi itu kasi masuk rumah sakit jiwa.
kapan saya bisa keluar dari sini sus
DM : fitri dibawa kesini bukan karna mengamuk?
P
: nda mengamuk ka. orang cerita cerita sama huntu, liatkihantu
DM : liat hantu di mana ?
P
: itu mamaku hamilki na keguguran ki toh mati mi anak nya kuliatki
dimasukin sama anaknya
DM : terus? fitri liat hantu nya? di mana itu?
P
: di rumahku ji masa cerita cerita sendiri ka langsung na hantam ka
sama sapu
DM : siapa yang hantam pakai sapu? mama ny fitri?
P
: iya mama ku
DM : itu kejadian nya kappan? fitri masih ingat?
P
: nda tau waktu kemarin-kemarin
DM : kemarin sebelum di bawa kesini?
P
: kemarin-kemarin sebelum dibawaka kesini
DM : bagaimana modeknya hantu yang mau masukin mama ny?
P
: perempuan seperti mukanya persis pake jilbab putih
DM : terus? bisa bicara sama hantunya?
P
: nda bisa ka dia (mamaku) langsung hantam hantam ka. masa
orang cerita sendiri, orang cerita sama jin, masa langsung na hantamhantam ka
DM : apa lagi yang biasa fitri liat selain dari hantu
P
: banyak kuliat
DM : fitri suka cerita sama siapa?

P
: sama jin,
DM : itu jin bagaimana bentuknya?
P
: hitam bayangan nya hitam
DM : bisa bicara sama itu jin?
P
: bisa ka
DM : biasanya bicara apa saja sama jin itu?
P
: banyaki, sembarang ku cerita
DM : tentang apa saja fitri suka cerita?
P
: mamaku kan mau cari jodoh, kan mukanya kaya saya toh, dedi mo
nu nikahi, supaya kuliat terus mukanya
DM : fitri rasa sedih mama nya mau menikah?
P
: tidak ji menikah mi saja biarmi tinggalkan ma sendiri kututup mi
rumahnya
DM : fitri tidal sendiri tinggal sendiri?
P
: tidak ji nda sedih ji
DM : kalo malam-malam bisa tidur?
P
: tadi malam ji nda bisa ka tidur, tidur mati mati ayam kalai di
rumah enak sekali tidurka, nda minumja obat penenang enak sekali
tidurku
DM : fitri sekarang umur nya berapa?
P
: 35 tahun
DM : hari ini gimana? apa yang fitri rasa?
P
: nda rasa apa2 ji
DM : fitri tau hari ini hari apa? tanggal berapa?
P
: 2994
DM : sekarang ini siang atau malam?
P
: sore barangkali
DM : fitri sudah mandi?
P
: sudah tadi
DM : kalo fitri tidur malam-malam, sering mimpi?
P
: mimpi tapi sudah lupa
DM : sebelum masuk sini fitri tinggal sama siapa?
P
: di asrama tinggal sama mamaku adekku tante ku nenekku
DM :apa pekerjaan ny fitri sebelum ini?
P
: nda ada kerja di kios ji
DM : ada bakat ny fitri?
P
: menyanyi? mauji kalo digaji ka, malu-malu ka
DM : ppunya hobi?
P
: makan minum
DM : iya makasih ya fitri, itu saja pertanyaan nya
P
: iya dok
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum:
Penampilan
: Tampak perempuan () memakai
baju tidur (daster) berwarna hijau, perawatan diri baik, wajah sesuai
umur.

Kesadaran
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pembicaraan
Sikap terhadap pemeriksa

:
:
:
:

Berubah
tenang
Spontan, lancar, intonasi biasa
Kooperatif, kontact mata (+)

Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian:

Mood
: sulit dinilai
Afektif
: restriktif
Empati
: Tidak dapat dirabarasakan

Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :
Sesuai
dengan taraf pendidikan
Daya konsentrasi
: kurang
Orientasi (waktu, tempat dan orang):
Waktu: terganggu
Tempat: baik
Orang: baik
Daya ingat:
Jangka segera : baik
Jangka pendek : baik
Jangka panjang: baik
Pikiran abstrak
: baik
Bakat kreatif
: Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri
: Cukup
Gangguan Persepsi:
Halusinasi
: Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+).
pasien melihat hantu perempuan berjilbab putih masuk ke tubuh ibu
pasien yang sedang hamil, pasien sering bebicara dan becerita
dengan seorang jin.
Ilusi
: Tidak ada (-)
Depersonalisasi : Tidak ada (-)
Derealisasi
: Tidak ada (-)
Proses Berpikir:
Arus pikiran:
Produktivitas
: Cukup
Kontinuitas
: Relevan, koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikiran:
Preokupasi
: Tidak ada
Gangguan isi pikiran : tidak ada
Pengendalian Impuls

Daya Nilai:
Norma sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas
Tilikan (Insight)

: Terganggu
: Terganggu
: Terganggu
: Terganggu
: penyangkalan penuh (derajat I)

 Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercayai

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
Status Internus:
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 72x/menit, frekuensi pernafasan
17x/menit, suhu 36,5 C.
Status Neurologis:
GCS E4M6V5, fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal dan tidak
ditemukan adanya reflex patologis.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA:
Seorang , 34 tahun di bawa ke RSKD dengan keluhan mengamuk
sejak 1 bulan yang lalu. pasien pertamakali sakit dan berobat sejak 10
tahun yang lalu, tapi pasien jarang meminum obatnya. pasien mengamuk
bila ditegur. pasien mengamuk sampai tertidur. pasien sering berbicara
seniri. pasien sering gelisah, gemeteran dan sering melihat bayangan
orang berbaju hitam.
daro pemeriksaan status mental di dapatkan bahwa kesadaran
berubah, aktivitas psikomotor cukup tenang, verbalisasi lancar afek
restriktif, empati tidak dapat dirabasakan fungsi intelektual sesuai taraf
pendidikan, orientasi waktu terganggu, orientasi tempat baik, prientasi
orang baik.
daya ingat jangka segera, jangka pendek, dan jangka panjang baik.
pikiran abstrk baik normal, terdapat halusinasi auditorik (+) halusinasi
visual (+). pemeriksaan sastus internus dan neurologis dalam batas
normal.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik :
Psikologi
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam fungsi psikis,
berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual.
Sosiologik
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,
pekerajan, dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan
sosioterapi.
PROGNOSIS
Faktor pendukung:
Faktor penghambat:

 PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSATAKA

RENCANA TERAPI:
Farmakoterapi :
Haloperidol 5 mg 3 x
Chlorpromazin 100 mg 0-0-1
Trihexylphenedyl 2 mg 2 x 1
Psikoterapi suportif:
Ventilasi : memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar
tetap minum obat secara teratur.
Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga
tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.

FOLLOW UP:
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.