LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 20 Oktober 22 November 2014

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Pembimbing:
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
Disusun oleh:
Joice Gunawan Putri
406138049

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2014

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Telah didiskusikan tanggal :
.... November 2014
Pembimbing :
dr.AfifZjauhari,Sp.THTKL
dr.AgusSudarwi,Sp.THTKL
dr.TrisSudyartono,Sp.THTKL

Pelapor

Joice Gunawan Putri

Mengetahui

dr.AfifZjauhari,Sp.THTKL

406138049

BAGIANILMUKESEHATANTHTKL
RUMAHSAKITUMUMDAERAHKUDUS

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

406138049

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Sdri. NWA

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Karyawan pabrik

Alamat

: Temulus, Kudus

Agama

: Islam

No. CM

: 682183

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin tanggal 10 November 2014 pukul 11.00 WIB
di Poli Klinik THT

A. Keluhan Utama :
Kepala pusing berputar

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan kepala pusing berputar yang hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Kepala pusing berputar muncul mendadak, terasa berat, berlangsung
1-3 menit, dirasakan saat pasien merebahkan kepala, bangun tidur dan menoleh
terutama ke kanan. Keluhan ini kambuh-kambuhan sejak 3 tahun yang lalu. Pada saat
gejala timbul ps merasa seakan jatuh dan segera mencari tempat duduk dan
memejamkan mata. Keluhan disertai mual, tidak ada muntah.
Tidak ada riwayat trauma kepala, riwayat kejang, riwayat penurunan kesadaran, riwayat
telinga keluar cairan, telinga berdenging/berdengung, penurunan pendengaran, batuk
pilek, demam, dan nyeri menelan.

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

[Pick the date]

406138049

C. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal

Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal

Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

III.

Pasien seorang karyawan pabrik

Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI kelas III

Kesan ekonomi kurang

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Status Present
-

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Cukup

Vital Sign

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 76 x/ menit

RR

: 18 x/ menit

Suhu

: 36,8 C

Kepala Dan Leher

Kepala

Mesocephal
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

[Pick the date]
Wajah
Simetris

406138049

Leher anterior

Pembesaran KGB (-)

Leher posterior

Pembesaran KGB (-)

B. Status Lokalis

1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Aurikula

Preaurikula
Retroaurikula
Mastoid
CAE

Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tragus (-)

Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Keutuhan

Intak

Intak

Warna

Putihkeabuabuan

Putihkeabuabuan

Bentuk

mengkilatsepertimutiara
Cekung

mengkilatsepertimutiara
Cekung

Cone of light

(+)arahjam5

(+)arahjam7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

: tidak dilakukan

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 3

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

[Pick the date]

406138049

2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Cavum Dextra
Hidung

Cavum Sinistra
Bentuk normal

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa
Konka
Media

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Merah muda

Inferior
Meatus
Media
Inferior
Septum
Massa

Deviasi (-)
(-)

(-)

3. Sinus Paranasal
PemeriksaanSinusParanasaltidakdilakukan

4. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal

Merah muda

Gingiva

Merah muda

Gigi geligi

Gangren (-), Karies (-)

Palatum durum & molle

Merah muda

Lidah 2/3 anterior

Dalam batas normal

Tonsil
KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

[Pick the date]
Dextra

406138049
Sinistra

Ukuran

T1

T1

Permukaan

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Kripta

Melebar (-)

Melebar (-)

Detritus

(-)

(-)

Fiksatif

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Orofaring
Arkus faring

: simetris

Dinding posterior orofaring

: merah muda, granulaasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Rutin Khusus Keseimbangan

Manuver Dix Hallpike
Kesan : hasil (+) canalis semisirkularis posterior dextra

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Vestibulometri (bila perlu)
2. ENG

V.

RESUME
A. Pemeriksaan Subjektif
1. Keluhan Utama : Vertigo
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Vertigo hilang timbul 1 minggu, mendadak, terasa berat, durasi 1-3 menit
dan residif

Disertai mual +, muntah -

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 5

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

406138049
[Pick the date]
- Trigger factor : pergerakan kepala (saat pasien merebahkan kepala, bangun
tidur dan menoleh terutama ke kanan).
-

Tinnitus , penurunan pendengaran -, otore -,batuk -, pilek -, demam -,

odinofagi

Riwayat trauma kepala -, riwayat kejang-, riwayat penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal

Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal

Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

-

Kesan ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Objektif
STATUS PRESENT :
1. KU : baik
2. Pemeriksaan Rutin Umum Leher : dalam batas normal
3. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga : dalam batas normal
4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung : dalam batas normal
5. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorokan : dalam batas normal
6. Pemeriksaan Rutin Khusus Keseimbangan ;
Manuver Dix Hallpike
Kesan : hasil (+) canalis semisirkularis posterior dextra

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 6

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014

Laporan Kasus

Joice Gunawan Putri

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

[Pick the date]

VI.

406138049

DIAGNOSIS BANDING
1. BPPV
2. Sindrome Meniere
3. Vestibular Neuronitis

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
BPPV (Canalith kanalis semisirkularis posterior dextra)

VIII.

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada

IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. CRT (Canalith Repositioning Treatment)
2. Edukasi pasien untuk tidur dengan posisi yang benar
3. Medikamentosa

XI. KOMPLIKASI
1.

Accident : Trauma.

2.

Canalith Movement ke kanal yang lain atau lokasi canalith yang berpindah-pindah
BPPV menjadi lebih kompleks dan gejala lebih berat.

3.

Komplikasi dari Manuver CRT kekakuan otot leher/spasme otot leher.

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
11 AGUSTUS 13 SEPTEMBER 2014