Anda di halaman 1dari 17

BAB II

REKAM MEDIK
IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. M.S

Jenis Kelamin : laki- laki


Umur

: 39 tahun

MRS

: 22 November 2014

Medrec

: 193185

Alamat

: Desa 2 Tanah Abang

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata kanan nyeri dan sulit membuka
RPP

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal 22 November 2014)


Keadaan Umum

: sakit sedang

Sense

: compos mentis

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Temperatur

: afebris

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (Tanggal 22 November 2014)


Visus
TIO

OD
6/30
Tidak dilakukan

OS
6/6
Tidak dilakukan

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra

Simetris
baik ke segala arah, nyeri (+)
baik ke segala arah
Edema (+), Hiperemis (+), Tenang

Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Sekret purulen
Kemosis
Jernih
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal 22 Nov 2014)


Hb

: 12,4 g/dl

Ht

: 36%

Leukosit

: 4100 / mm3

Trombosit

: 76.000 / mm3

CT

: 5 menit

BT

: 2 menit

Diff Count

: 0/1/0/79/18/2

BSS

: 92 mg/dl

Apusan Sekret Mata : Pewarnaan gram positif, pewarnaan jamur negatif


Saran/ Kesimpulan

: Ditemukan kuman coccus gram positif, ditemukan leukosit


meningkat per lapangan pandang.

DIAGNOSA BANDING:
- Panoftalmitis OD
- Selulitis Orbita OD

DIAGNOSA KERJA :
Panoftalmitis OD
TATA LAKSANA

Inform concent

MRS

Meropenem 2 x 1 gr IV

injeksi Dexamethason 3 x 2 ampul

Asam Mefenamat 3 x 500mg

Cendo Vital 2 x1 tab

LFX ED 8 x gtt 1 OD

Konsul PDL

PROGNOSIS :

Quo ad vitam dubia


Quo ad functionam dubia ad malam

Follow Up Pasien
Tanggal 23 November 2014
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (dr. Riri)
S

: Os mengeluh nyeri pada mata kanan

: Tekanan Darah

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Meropenem 2 x 1 gr IV

: 90/60 mmHg

- injeksi Dexamethason 3 x 2 ampul


- Asam Mefenamat 3 x 500mg
- Cendo Vital 2 x1 tab
- LFX ED 8 x gtt 1 OD
Tanggal 24 November 2014
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (dr. Marlini, SpM & dr. Gerry Irawan)

: Mata kanan sulit membuka, nyeri (+)

: Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (Tanggal 24 November 2014)


Visus
TIO

OD
C+ , M+, S+
Tidak dilakukan

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra

Simetris
baik ke segala arah, nyeri (+)
baik ke segala arah
Edema (+), Hiperemis (+), Tenang

Konjungtiva

Exoftalmus (-)
Kemosis, Injeksi Konjungtiva

Tenang

Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

(+)
Jernih
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Meropenem 2 x 1 gr IV

OS
6/6
Tidak dilakukan

- injeksi Dexamethason 3 x 2 ampul


- Asam Mefenamat 3 x 500mg
- Cendo Vital 2 x1 tab
- LFX ED 8 x gtt 1 OD
- Reepitel 6 x gtt 1 OD
- B.Comp 2 x 1 tab
- Rencana CT Scan mata di RSMH
- Konsul PDL
Hasil Jawaban Konsul Penyakit Dalam Tanggal 24 Nov(dr. Alpian / dr. Rosyidi, SpPD):
Kesan:
- Saat ini tanda sepsis belum tampak

- Bisitopenia (Leukopenia, Trombositopenia)


- SIRS
Saran:
-

Meropenem 2 x 1 gr
Metronidazol infus 3 x 1 flash
Terapi lain sesuai TS
Cek ulang darah rutin setelah 3 hari terapi

Tanggal 24 November 2014, Pukul 23.45 WIB (dr. Tiar & dr. Anovy)
S

: Pasien mengeluh demam disertai nyeri ulu hati, dan nyeri diseluruh tubuh

: Temp 38C, Nadi 54 x/m, RR 23 x/m

: - O2 Nasal kanul 2L/m


- Injeksi Scopamin IV 1 ampul
- Injeksi Neurobion 1 ampul
- Injeksi Ranitidin 1 ampul
- PCT drip 1 flash

Tanggal 25 November 2014, Pukul 05.45 WIB (dr. Tiar & dr. Anovy)
S

: Os mengalami Apneu

: TD (-), RR (-), N (-), Pupil: Refleks Cahaya (+), bulat, isokor, diameter 3mm

: Dilakukan RJPO

Tanggal 25 November 2014, Pukul 06.00 WIB (dr. Tiar & dr. Anovy)
S

: Pasien dinyatakan meninggal

: TD (-), RR (-), N (-), Temp (-), Pupil RC (-) & Midriasis

: - Panoftalmitis OD
- SIRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PASIEN


Pasien pernah dirawat dengan penyakit seperti ini, tanggal 3 November 2014.
Tanggal 3 November 2014
S

: Os mengeluh mata bengkak dan nyeri

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Marlini, SpM)


OD
Visus
TIO

6/15
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Sulit di nilai
Exoftalmus
Kemosis
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

OS
6/6
P=N+0

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Konsul THT & Gigi

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

- Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- LFX ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg
- Pro USG Orbita
Tanggal 4 November 2014
S

: Os mengeluh mata bengkak dan nyeri

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Marlini, SpM)


OD
Visus
TIO

6/10
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD

Sulit di nilai
Exoftalmus
Kemosis
Sulit dinilai
Sulit dinilai

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang

Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Konsul THT & Gigi

Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

- Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- LFX ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg
- Pro USG Orbita
- Cek Lab
Tanggal 5 November 2014
S

: Mata bengkak berkurang, nyeri berkurang

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Marlini, SpM)


OD
Visus
TIO

6/10
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Sulit di nilai
Exoftalmus
Kemosis berkurang
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Konsul THT & Gigi


- Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- LFX ED 8 gtt 1 OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

Hasil Jawaban Konsul Gigi Tanggal 5 Nov (drg. Faizur Rhido):


Kesan:
- Ditemukan pada gigi 16,17,18 dengan diagnosis oral nekrosis pulpa disertai periodontis
Saran:
-

Dilakukan premedikasi terlebih dahulu, selanjutnya dilakukan pencabutan gigi pada

16,17,18 yang di suspek menjadi fokal infeksi


Antibiotik sesuai TS
Ekstraksi dental dilakukan 3 hari pasca medikasi

Hasil Jawaban Konsul Gigi Tanggal 5 Nov (dr. Ropi Affandi, SpTHT-KL):
Kesan:
- Sinusitis Maxilaris belum dapat disingkirkan
Saran:
-

Rontgen SPN posisi waters


Konsul ulang bila ada hasil rontgen
Antibiotik sesuai TS
Kontrol ulang 3 minggu lagi, setelah selesai pemberian antibiotik

Hasil Lab Tanggal 5 November 2014


Hb

: 12,2 g/dl

Ht

: 33%

Leukosit

: 7300 / mm3

Trombosit

: 118.000 / mm3

CT

: 5 menit

BT

: 3 menit

BSS

: 125 mg/dl

Hasil USG Orbita Tanggal 5 November 2014

Tanggal 6 November 2014


S

:-

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Hasanudin, SpM)


OD
Visus
TIO

6/10
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Sulit di nilai
Exoftalmus
Kemosis berkurang
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Konsul THT & Gigi


- Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- LFX Floxa ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg

Tanggal 7 November 2014

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

:-

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Hasanudin, SpM)


OD
Visus
TIO

6/10
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Sulit di nilai
Exoftalmus
Kemosis berkurang
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

OS
6/6
P=N+0

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Konsul THT & Gigi

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

- Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- Floxa ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg

Tanggal 8 November 2014


S

:-

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Hasanudin, SpM)


OD
Visus
TIO

6/10
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra

Sulit di nilai
Exoftalmus

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang

Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Kemosis berkurang
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: - Konsul THT & Gigi

Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

- Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- Floxa ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg
Tanggal 9 November 2014
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (dr. Ferdy)
S

:-

:-

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

: Terapi teruskan

Tanggal 10 November 2014


S

: Pandangan mata kanan kabur dibanding sebelumnya, bengkak berkurang, nyeri


berkurang

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Hasanudin, SpM dan dr.Febriana Qolbi)


OD
Visus
TIO

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris

6/21
P=N+0

Baik ke segala arah


Edema
Kemosis berkurang
Jernih
Sedang
Gambaran baik

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik

Pupil
Lensa
Segmen posterior

: Ophtalmitis OD

: - Ceftriaxon 2x1gr

Bulat, diameter 3mm, RC (+)


Jernih
RFOD tidak dilakukan

Bulat, diameter 3mm, RC (+)


Jernih
RFOS tidak dilakukan

- Teranol 2 x 1 ampul
- Floxa ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg

Tanggal 11 November 2014


PEMERIKSAAN FISIK UMUM (dr. Hasanudin, SpM)
S

:-

:-

: Ophtalmitis OD

: - Up Infus
- Cefixim 2 x 1
- Ceftriaxon Stop
- Floxa LFX 6 gtt 1 OD
- B.comp 2 x 1
- Metil prednisolon 2 x 4 mg

Tanggal 12 November 2014


S

: Mata tidak bengkak lagi

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Marlini, SpM)


OD
Visus
TIO

6/21
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris

Baik ke segala arah


Edema berkurang
Kemosis berkurang
Jernih
Sedang
Gambaran baik

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik

Pupil
Lensa
Segmen posterior

: Ophtalmitis OD

: - Os Pulang

Bulat, diameter 3mm, RC (+)


Jernih
RFOD tidak dilakukan

Bulat, diameter 3mm, RC (+)


Jernih
RFOS tidak dilakukan

- Kontrol 1 minggu kemudian


- Terapi pulang :
Cefixim 2 x 1
Metronidazol 3 x 1
B.comp 2 x 1
LFX 8 gtt 1 OD
Metil prednisolon 3 x 1

Riwayat Pengobatan Sebelumnya


Rawat Jalan di Poli Mata
8 Oktober 2014
S: mata kanan kemasukan serbuk kayu sejak 12 hari yll, telah berobat ke puskesmas,
tidak ada perubahan dan dirujuk ke Poli Mata RS. Sekayu
O:
OD

OS

Visus
TIO

6/6
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Simetris
Baik ke segala arah
baik ke segala arah
Edema
Tenang
Kemosis
Tenang
Jernih
Jernih
Sedang
Sedang
Gambaran baik
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
Jernih
RFOD tidak dilakukan
RFOS tidak dilakukan

A: Corpus Alienum Serbuk Kayu


P: - Spooling OD
- Asmef 3 x 500 mg
- LFX 6 gtt 1 OD
- Cenfresh 4 gtt 1 OD

6/6
P=N+0

- Cendo Berry tab 2 x 1

14 Oktober 2014
S: Kontrol, pengklihatan semakin kabur, nyeri (+) bertambah
O:
OD
Visus
TIO

6/18
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Baik ke segala arah


Edema
Kemosis
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOD tidak dilakukan

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS tidak dilakukan

A: Keratokonjungtivitis OD
P: - LFX 6 gtt 1 OD
- Cenprei minidose 2 dd gtt 1
- Asmef 3 x 500
- Na Diclovenak 2 x 1
- Cendo Berry tab 2 x 1
20 Oktober 2014
S: Kontrol
O:
OD
Visus
TIO

6/18
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva

Baik ke segala arah


Edema
Kemosis

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang

Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOD tidak dilakukan

Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS tidak dilakukan

A: Keratokonjungtivitis OD
P: - LFX 6 gtt 1 OD
- Cenprei minidose 2 dd gtt 1
- Asmef 3 x 500
- Na Diclovenak 2 x 1
- Cendo Berry tab 2 x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg
- Metronidazol 3 x 500 mg
- Rencana MRS Pasien Menolak
27 Oktober 2014
S: Kontrol
O:
OD

OS

Visus
TIO

6/7,5
P=N+0

6/6
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Simetris
Baik ke segala arah
baik ke segala arah
Edema
Tenang
Kemosis
Tenang
Jernih
Jernih
Sedang
Sedang
Gambaran baik
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
Jernih
RFOD tidak dilakukan
RFOS tidak dilakukan

A: Keratokonjungtivitis OD (perbaikan)
P: - Meloxicam 2 x 1
- Cendo Berry tab 2 x 1
- Metil prednisolon 2 x 4 mg
- Cendo Tobroson 3 gtt 5 OD
27 Oktober 2014
S: Kontrol
O:
OD

OS

Visus
TIO

6/7,5
P=N+0

6/6
P=N+0

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

Baik ke segala arah


Edema
Kemosis
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOD tidak dilakukan

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS tidak dilakukan

A: Keratokonjungtivitis OD (perbaikan)
P: - Meloxicam 2 x 1
- Cendo Berry tab 2 x 1
- Metil prednisolon 2 x 4 mg
- Cendo Tobroson 3 gtt 5 OD
3 November 2014
S

: Os mengeluh mata bengkak dan nyeri

: PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI (dr. Marlini, SpM)


OD
Visus
TIO

Kedudukan bola mata


Gerakan bola mata
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior

6/15
P=N+0

Sulit di nilai
Exoftalmus
Kemosis
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
RFOD sulit dinilai

: Ophtalmitis OD, DD/ Selulitis Orbita

OS
6/6
P=N+0

Simetris
baik ke segala arah
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, diameter 3mm, RC (+)
Jernih
RFOS (+)

: - Ceftriaxon 2x1gr
- Teranol 2 x 1 ampul
- LFX ED gtt 1/hour OD
- Vit C 2x 1
- Metil prednisolon 3 x 4 mg
- MRS

Anda mungkin juga menyukai