Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS


/ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
KuisionerPenelitian
PREVALENSI DAN DISTRIBUSI OSTEOARTRITIS LUTUT BERDASARKAN
KARAKTERISTIK SOSIO-DEMOGRAFI DAN FAKTOR RISIKO DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PETANG I, KECAMATAN PETANG, KABUPATEN
BADUNG
Tanggal

:..................2014

Jam

:...............WITA

No. Urut

:.........................

PERKENALAN :
Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu (nama responden), nama saya

(nama

pewawancara), saya Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,


Denpasar, yang sedang bertugas di Puskesmas Petang I. Saat ini saya sedang
menjalankan penelitian mengenai Prevalensi dan Distribusi Osteoartritis Lutut
Berdasarkan Karakteristik Sosio-demografi dan Faktor Risiko di Wilayah
Kerja Puskesmas Petang I, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung. Oleh
karena itu, saya membutuhkan waktu dan perhatian ibu/bapak beberapa menit untuk
menjawab beberapa pertanyaan berkaitan dengan penelitian saya dan beberapa
pemeriksaan

sederhana. Informasi yang Bapak/Ibu berikan diharapkan akan

bermanfaat bagi Puskesmas Petang I dalam usaha untuk meningkatkan kualitas


pelayanan program usia lanjut. Perlu saya informasikan bahwa semua keterangan
yang Bapak/Ibu berikan bersifat rahasia. Kami sangat mengharapkan bantuan dari
Bapak/Ibu untuk memberikan keterangan yang cermat dan jujur, namun tentu saja
Bapak/Ibu berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini jika memang
Bapak/Ibu menginginkannya serta menghentikan wawancara. Apakah Bapak/Ibu
memiliki pertanyaan sebelum kita mulai?Baiklah Bapak/Ibu, terimakasih atas
waktunya, sekarang saya akan mulai.wawancaranya.

WAWANCARA
A. IdentitasResponden
Nama Responden

Tempat Tinggal

PendidikanTerakhir

1. JenisKelamin

: 1. Laki-laki

2. Umur

: ...tahun

2. Perempuan

1.
2. ..tahun

NamaPewawancara
:
B.
KeteranganPewawancara
Wawancaradimulai jam

Wawancaraselesai jam

Lama wawancara

: ...menit

C. Kegiatan
3. PekerjaanUtama

: 0. Tidak bekerja1. Buruh2. Petani

3.

3. PNS 4. Wiraswasta 5. ABRI


6. Peternak 7. Peg. Swasta 8. Lainnya (sebutkan)..
4. Apa saja jenis kegiatan yang sering anda lakukan dari pekerjaan

4.

anda?
a. Mencangkul b. MenanamPadi c. Merontokkan Padi
d. Memotong Padi e. Mengangkat Hasil Panen
f. Lainnya (sebutkan)..
5. Sudah berapa lama anda menekuni pekerjaan ini? (tahun)

5.tahun

6. Berapa lama andamelakukannyasehari? (jam/hari)

6.

7. Apakah ada alat bantu untuk melakukan kegiatan tersebut?

7.

0. Tidak

1. Iya (sebutkan)

8. Apakah menurut anda alat bantu tersebut nyaman digunakan?

8.
2

0. Tidak

1. Iya

9. Apa posisi utama anda dalam pekerjaan tersebut?

9.

a. Berlutut b. Jongkok c. Duduk d. Berdiri


e. Berpindah pindah e. Lainnya (sebutkan)..
10. Apakah anda membawa beban saat bekerja?
0. Tidak

10.....kg

1. Ya (berapa Kg?)

11. Berapa lama frekuensi kerja dengan beban per minggu? (x/minggu)11.
12. Berapa jarak yang ditempuh setiap hari saat bekerja? (m/km)

12..

..m/km
13. Menggunakan apa menempuh jarak tersebut?

13.

a. Jalan Kaki b. Sepeda c. Sepeda Motor d. Mobil


14. Jalan yang ditempuh seperti apa?

14.

a. Naik b. Turun c. Datar d. Tangga


d. SemuaBenar
15. Frekuensi naik/turun tangga per hari?

15..x/

hari
16. Apakah selain pekerjaan utama itu anda memiliki pekerjaan

16.

sampingan?
0. Tidak (lanjut ke No 19)

1. Iya

17. Apakah jenis pekerjaan sampingan anda?

17.

1. Buruh 2. Petani 3.PNS 4.Wiraswasta


5. ABRI 6. Peternak 7. Peg. Swasta 8. .
18. Apa saja jenis kegiatan yang sering anda lakukan dari pekerjaan

18.

sampingan anda?
a. ..

b. ..
c. ..

19. Apakah anda berolahraga secara rutin?


0. Tidak

1. Iya

20. Apa jenis aktivitas olahraga yang anda lakukan dan seberapa
sering anda melakukannya?
a. Jogging

(kali/ minggu)

b. Berenang

(kali/ minggu)

c. Senam

(kali/ minggu)

d.

19.

20.................
kali/minggu

Lainnya (sebutkan)....................

21. Apakah anda pernah mengalami cedera lutut sebelumnya?


0. Tidak

21.

1. Ya (kapan)

C. Anamnesis (Kriteria ACR 1986)


22. Nyeri Sendi: 0. Tidak
1. Iya
23. Sudah berapa lama mengalami nyeri sendi tersebut?
24. Apakah nyeri tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari
atau tidak mengganggu?
25. Sendi mana yang nyeri?
a. Lutut
b. Siku
c. Pergelangan Tangan
d. Lainnya (sebutkan)
26. Pada saat apa sendi tersebut terasa sakit?
0. Tidak Bergerak 1.Bergerak 2.Semua Benar
27. Apakah terdapat kaku sendi?
0. Tidak
1. Iya
28. Berapa lama terdapat kaku sendi? (menit)
29. Apakah anda pernah memperhatikan bahwa di sendi yang anda 29.
Keluhkan terdengar seperti suara benda bergesekan?
0. Tidak

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.menit

1. Iya

30. Apakah anda pernah mencari pengobatan terkait dengan nyeri

30.

sendi yang anda alami?


0. Tidak

1. Iya

31. Apakah sebelumnya anda pernah didiagnosis menderita rematik? 31.


4

0. Tidak

1. Iya

D. PemeriksaanFisik (Kriteria ACR 1986)


32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Terdapat nyeri tekan pada sendi lutut: 0. Tidak 1. Iya


Sendi terlihat merah: 0. Tidak 1. Iya
Sendi terlihat membesar: 0. Tidak 1. Iya
Teraba hangat pada sendi: 0. Tidak 1. Iya
Range of Motion Pasif menurun: 0. Tidak 1. Iya
Terdengar krepitasi pada sendi yang nyeri:0. Tidak 1. Iya
Tinggi Lutut (TL)? ..
Berat Badan (BB)? ..
BMI Ratio : kg/m2

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40. kg/m2

Underweight (<18.50)
Normal (18,50-22,9)
Overweight (23,00)
At Risk (23,0-24,9)
Obese I (25,0-29,9)
Obese II (>30,0)
41. Kesimpulan: 0. Normal 1. Tidak OA Lutut 2.OA Lutut

41.

PENUTUP :
Terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah Bapak/Ibu berikan. Pertanyaan
yang saya perlukan cukup sekian. Sekalilagiterimakasih.
Catatan