INFORMED CONSENT PENELITIAN

(PENJELASAN DAN INFORMASI TENTANG PENELITIAN)

Informed consent penelitian ini dibuat dan akan dijelaskan oleh peneliti :
Nama

: Rochella Krismurning Coffee

Pekerjaan

: Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional

Veteran Jakarta

Informed consent penelitian dibuat dalam rangka kesukarelawanam dari responden

yang dibuat dengan sesungguhnya dan agar responden mengetahui tujuan dan manfaat dari
penelitian.

1. Penelitian ini merupakan penelitian yang dilakukan untuk penyusunan skripsi sebagai
persyaratan kelulusan program sarjana kedokteran.
2. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara rokok dengan fungsi
kognitif pada pria di lingkungan Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Jakarta.
3. Pengambilan data dilakukan setelah responden menandatangani surat persetujuan
untuk kesediannya mengikuti penelitian ini.
4. Penelitian dilakukan dengan cara mengisi identitas responden, kuesioner tentang
rokok dan mengikuti tes MMSE.
5. Responden diminta untuk meluangkan waktu kurang lebih 10-15 menit untuk
mengikuti penelitian ini.
6. Manfaat dari penelitian ini adalah responden mengetahui apakah rokok juga
merupakan salah satu faktor yang memperburuk fungsi kognitif selain dampak dari
rokok lainnya yang umumnya diketahui responden.
7. Peneliti menjamin seluruh kerahasian responden dalam penelitian ini. Semua data
yang diperoleh akan disimpan dan nama tidak akan dicantumkan secara jelas atau
hanya berupa inisial saja.
8. Pada penelitian yang dipublikasikan, identitas responden tidak akan diungkapkan.