Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN
(SKA)

LEMBAGA SERTIFIKASI
PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA
( LS PATI )
Sekretariat :
Jl. Angkasa No. 20 E-F
Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. : (021) 42870150

Fax. : (021) 42870156


E_mail : lspati@pati.or.id

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI


Kepada Yth.
Ketua LS PATI Wilayah

Di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI,
dengan data sebagai berikut :
Nama
GABRIEL L TURNIP, ST
Jln
: Cipinang Melayu
Alamat Kelurahan
: Cipinang Melayu
Kecamatan : Makasar
Kota/Kabupaten : Jakarta Timur
Propinsi
: DKI Jakarta
No.telp. 021-29875112 Fax: 021-29875112 Hp : 081219279960
Email
: turnip.gabriel@gmail.co

KLASIFIKASI

ARSITEKTUR

SIPIL

MEKANIKAL

ELEKTRIKAL

TATA
LINGKUNGAN

MANAJEMEN
PELAKSANAAN

SUBKLASIFIKASI
ARSITEK
AHLI DESAIN INTERIOR
AHLI ARSITEKTUR LANSEKAP
TEKNIK ILUMINASI
AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG
AHLI TEKNIK JALAN
AHLI TEKNIK JEMBATAN
AHLI KESELAMATAN JALAN
AHLI TEKNIK TEROWONGAN
AHLI TEKNIK LANDASAN TERBANG
AHLI TEKNIK JALAN REL
AHLI TEKNIK DERMAGA
AHLI TEKNIK BANGUNAN LEPAS PANTAI
AHLI TEKNIK BENDUNGAN BESAR
AHLI TEKNIK SUNGAI & DRAINASE
AHLI TEKNIK IRIGASI
AHLI TEKNIK RAWA & PANTAI
AHLI TEKNIK PEMBONGKARAN BANGUNAN
AHLI PEMELIHARAAN & PERAWATAN BANGUNAN
AHLI GEOTEKNIK
AHLI GEODESI
AHLI TEKNIK MEKANIKAL
AHLI TEKNIK SISTEM TATA UDARA & REFRIGERASI
AHLI TEKNIK PLAMBING & POMPA MEKANIK
AHLI TEKNIK PROTEKSI KEBAKARAN
AHLI TEKNIK TRANSPORTASI DALAM GEDUNG
AHLI TEKNIK TENAGA LISTRIK
AHLI TEKNIK ELEKTRONIKA & TELEKOMUNIKASI DALAM GEDUNG
AHLI TEKNIK SISTEM SINYAL TELEKOMUNIKASI KERETA API
AHLI TEKNIK LINGKUNGAN
AHLI PERENCANAAN WILAYAH & KOTA
AHLI TEKNIK SANITASI & LIMBAH
AHLI TEKNIK AIR MINUM
AHLI MANAJEMEN KONSTRUKSI
AHLI MANAJEMEN PROYEK
AHLI K3 KONSTRUKSI
AHLI SISTEM MANAJEMEN MUTU

KODE
101
102
103
104
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
301
302
303
304
305
401
405
406
501
502
503
504
601
602
603
604

MUDA

KUALIFIKASI
MADYA

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 14 Juli 2014
Hormat saya,

( GABRIEL L TURNIP, ST )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama
2. Tempat & Tgl Lahir
3.
Alamat
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi
4. No.Ktp
5. Riwayat Pendidikan

: GABRIEL L TURNIP, ST
: P. Siantar 12 Desember 1975
:
:
:
:
:
:

Cipinang Melayu
Cipinang Melayu
Makasar
Jakarta Timur
DKI Jakarta
3175081212750011

SDN

Nama Perguruan
Tinggi/Sekolah
1225

SMP

CINTA RAKYAT

STM

SURYA MURNI

SARJANA (S1)

MPU TANTULAR

N0.

6. Riwayat Kursur & Pelatihan


Nama
Penyelenggara
Kursus/Pelatihan
AUTO CAD

N0.

N0.
1
2
3

Tingkat Pendidikan

P. SIANTAR

Tahun
Lulus
1987

P. SIANTAR

1990

Teknik Mesin

P. SIANTAR

1993

TEKNIK
SIPIL

JAKARTA

2005

Jurusan

Kota

Alamat

No. Sertifikat

JAKARTA

Lokasi
Proyek
(Kota/Prov)
Jogjakarta

2257312409200
5

Tahun
2008

7. Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Intansi


Nama
Organisasi/Perusahaan/
Alamat
Jabatan
Intansi
PT.
PROVALINDO JAKARTA
DRAFTER
NUSA KONSULTAN
PT. KARYA PUTRA JAKARTA
DRAFTER
ADITAMA
PT. ANDIRA KARYA JAKARTA
AHLI TEKNIK
PESADA

8. Pengalaman Kerja
N
o
Nama Proyek
.
1 Pembangunan Rumah Sakit

No. Ijazah

Tgl,bln,thn
berakhir

Dekripsi

1998-2001
2001-2003
2003-2013

Nilai Kontrak
(Rp)

Mulai
tgl/bln/thn

Selesai
tgl/bln/thn

Jabatan

4,7 m

22 januari

10

Administrator

Condong Catur
2

Pembangunan Rumah Sakit


Ciputat

Pengawasan Peningkatan Jalan


3 dan JembatanKoridor Busway 2
dan 3 Jakarta Pusat
Pengawasan Berat Zona 1
Jakarta Selatan ( Jl. Prof. Dr.
Supomo, Jl. Dr. Saharjo, JL.
Sultan Agung, Jl. Maningkabau,
5 Jl. Casablanca, Jl.
Prof.Dr.Satrio, Jl. Pasar Minggu
Raya, Jl. Rawa Bambu, Jl.
Lenteng Agung, Jl. Pejaten
Raya, Jl. Ampera )
Perencanaan Pemeliharaan
Berat/layer Hotmix ( Jl.
6 Pilarmas, Jl. Angsana, Jl.
Assofa, Jl. Surya Sarana, Jl.
Duri Intan, Jl. Adam, Jl. Soleh,
Jl. Surya Timur,) Jakarta Barat
Pengawasan PEningkatan Jl
7 Gebang Sari 8, Jl. Masjid
Muchalisin Jakarta Timur

2001

desember
2002

Ciputat

11 m

15 maret
2003

20
desember
2003

Jakarta

67 juta

01
september
2005

20
Desember
2005

Site enginering

Jakarta

169 juta

20
juli2007

01 Juli
2008

Assiten Site
enginering

Jakarta

43 juta

02 mei
2012

15 des
2012

Jakarta

31 juta

1 Oktober
2013

15
desember
2013

Administrator

Asisten Site
Engineer

Site Engineer
( team Leader )

Jakarta 21 Agustus 2014


Yang Membuat

( GABRIEL L TURNIP, ST )

Nomor
Lampiran

: 10/SP/VII/2014
: -

Kepada Yth :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional / Manajer Eksekutif
LPJK Provinsi DKI JAKARTA
di
JAKARTA
Perihal

: Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :


Klasifikasi yang diminta
Arsitektur

Sipil

Mekanikal

Tata
Lingkungan

Elektrikal

Lainlain

Sub Klasifikasi yang diminta : 1. Ahli Teknik Jalan


Kualifikasi yang diminta :

Muda

Madya

Utama

Sesuai dengan dokumen terlampir.


Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon

(GABRIEL L TURNIP, ST)

Daftar Berkas Dokumen Lampiran


Nama Pemohon

: GABRIEL L TURNIP, ST

Surat Tanggal

: 15 JULI 2014

No.

DOKUMEN

ADA/TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA

1.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh

2.

lembaga pendidikan
Daftar pengalaman kerja

3.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

4.

pemohon yang masih berlaku


Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak

5.

(NPWP) perseorangan
Surat pernyataan kebenaran data dokumen

6.

Pas Poto 3 x 4

7.

Surat Pengalaman Kerja

8
9.
10.