Anda di halaman 1dari 9

Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparatomi. Namun harus


dipertimbangkan yaitu :

Kondisi pasien pada saat itu

Kondisi anatomik organ pelvis

Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

Lokasi kehamilan ektopik

Kemampuan teknik pembedahan mikro dokter operator

Kemampuan teknologi fertilisasi in vitro setempat

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba
ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasusnya
yaitu,
1. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah
2. Diameter kantong gestasi 4 cm
3. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml
4. Tanda vital baik dan stabil
Obat yang digunakan adalah metholtrexate 1 mg/kg IV.

Biasanya pasien datang dalam keadaan syok. Oleh karena itu penanganan awalnya
adalah penanganan syok. Bila dijumpai nadi > 100 x/menit, TD sistolik < 90 mmHg, pasien
gelisah dan mulai kehilangan kesadaran sangat mungkin pasien jatuh dalam keadaan syok.
Penanganan awalnya adalah memberikan terapi cairan dengan menggunakan cairan kristaloid
(RL, Asering, atau NaCl) dan transfusi darah. Setelah diagnosa KET ditegakkan dan keadaan
umum pasien membaik segera lakukan laparatomi untuk mencari dan menghentikan sumber
perdarahan.

Penatalaksanaan Kehamilan Tuba

Penatalaksanaan bedah
Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan kecuali jika hemodinamis tidak
tabil. Hanya sedikit studi prospektif yang pernah dilakukan untuk membandingakan bedah
laparotomy dan laparoskopik. Cochrane dan temuannya diringkas menjadi:
1. Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam patensi tuba secara keseluruhan setelah
salpingotomi yang dilakukan pada laparoskopi second look.
2. Setiap metode diikuti oleh kehamilan uterus berikutnya dengan jumlah yang sama,
3. Kehamilan ektopik berikutnya lebih jarang terjadi pada wanita yang diterapi secara
laparoskopi , meskipun hali itu secara statestik tidak bermakna.
4. Laparoskopi memerlukan waktu operasi yang lebih singkat, lebih sedikit
meneybabkan perdarahan, memerlukan lebih sedikit analgetik, dan mempersingkat
rawat inap.
5. Bedah laparoskopik sedikit tetapi kurang berhasil secara signifikan dalam mengatasi
kehamilan tuba.
6. Biaya laparoskopi jauh lebih rendah , meskipun sebagian berpendapat bahwa biaya
serupa dengan kasus kasus yang akhirnya dilaparotomi.
Berdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus kasus yang semula ditangani
dengan laparotomy, dapat aman diatasi dengan laparoskopi.
Bedah tuba dianggap konservatif jika tuba diselamatkan. Contohnya pada salpingostomi,
salpingotomi, dan ekpresi kehamilan ektopik melalui fimbria. Bedah radikal di definisikan
sebagai salpingektomi. Bedah konservatif dapat meningkatkan angka keberhasilan kehamilan
uerus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka persisten fungsi trofoblas.
Salpingostomi
Tindakan ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya
kurang dari 2cm dan terletak di sepertiga distal tuba uterine. Dibuat sebuah insisi
linier 10-15mm dengan kauter jarum unipolar di tepi antimesenterik di atas
kehamilan. Hasil kehamilan biasanya akan menyembul dari insisi dan mudah
dikeluarkan atau dibilas dengan menggunakan irigasi tekanan tinggi yang
menghilangkan jaringan trofoblastik secara lebih bersih. Perdarahan ringan kontrol
dengan elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan, tidak dijahit agar sembuh
dengan secondary intention. Kadar -hCG serum >6000 mlU/mL berkaitan dengan

peningkatan risiko implantasi di muskularis dan karenanya terjadi kerusakan tuba


yang lebih berat.
Salpingotomi
Kini jarang dilakukan. Hakikatnya serupa dengan prosedur salpingostomi, kecuali
bahwa insisi ditutup dengan jahitan menggunakan benang yang lambat diserap. Tidak
terdapat perbedaan prognosis dengan salpingostomi.
Salpingektomi
Reseksi tuba mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik rupture dan tak rupture.
Ketika mengeluarkan tuba uterine, perlu dilakukan eksisi baji di sepertiga luar bagian
interstitium tuba. Tindakan yang disebut reseksi kornu dilakukan sebagai upaya untuk
meminimalkan angka kekambuhan kehamilan di punting tuba. Namun, bahkan
dengan reseksi kornu, kehamilan interstitium berikutnya tidak selalu dapat dicegah.

Trofoblas Persisten
Pengangkatan trofoblas yang tidak sempurna dapat menyebabkan kehamilan ektopik
persisten. Karena itu Graczykoeski dan Mishell (1997) memberikan methrotrexate dosis
profilaksis 1mg/m2 pascaoperasi. Trofoblas persisten merupakan penyulit 5-20%
salpingostomi dan dapat diketahui oleh kadar hCG yang menetap atau meninggi. Kadar hCG
biasanya segera turun pada hari ke 12 kadarnya 10% dari kadar praoperasi. Juga , jika pada
hari ke 1 pascaoperasi kadar hCG serum kurang dari 50% kadar praoperasi maka trofoblas
persisten jarang terjadi.
Menurut Seifer (1997) dalam Williams, factor-faktor yang mempengaruhi meningkatnya
resiko kehamilan ektopik menetap adalah
1. Kehamilan kecil, kurang dari 2cm,
2. Terapi dini, yaitu sebelum 42 hari haid.
3. Kadar hCG serum melebihi 300mlU/mL
4. Implantasi di sebelah medial dari tempat salpingostomi.
Jika hCG menetap atau meningkat, maka diperlukan terapi bedah atau medis tambahan.

Penatalaksanaan Medis dengan Methotrexate


Antagonis asam folat ini sangat efektif terhadap trofoblas yang cepat berploriferasi
dan telah digunakan selama lebih dari 40 tahun untuk mengobati penyakit trofoblastik
gestasional. Obat ini juga digunakan untuk mengakhiri krhamilan dini. Penggunaan
methotrexate pertama kali digunakan mengobati kehamilan interstitium, dan sejak saat itu

obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi kehamilan ektopik. Dalam suatu penelitian
melaporkan bahwa angka keberhasilan 91 persen pada 350 wanita yang diberikan terapi
methotrexate. Selain itu 80% dari para wanita ini hanya memerlukan 1 dosis.
Perdarahan intraabdominal aktif adalah kontraindikasi untuk kemoterapi. Menurut
Practice Committee dari American Society for Reproductive Medicine (2006), kontraindikasi
mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit
hati, ginjal, atau paru kronik, diskrasia darah, dan penyakit tukak peptic.

Pemilihan Pasien
Kandidat terbaik untuk terapi methotrexate adalah asimtomatik, termotivasi, dan patuh.
Pada terapi medis, beberapa factor yang memprediksikan keberhasilan antara lain:
1. Kadar -hCG serum awal. Pada terapi methotrexate dosis tunggal angka kegagalan
1,5% jika konsentrasi hCG serum awal <1000 mIU/mL, 5,6% jika 1000-2000
mIU/mL , 3,8% jika 2000-5000 mIU/mL, dan 14,3% jika kadar antara 5000-10000
mIU/mL.
2. Ukuran kehamilan ektopik. Keberhasilan dengan methotrexate dosis tunggal 93%
jika ukuran < 3,5 cm. 87-90% jika ukuran >3,5%.
3. Aktivitas jantung janin. Sebagian besar melaporkan peningkatan angka kegagalan
jika terdapat aktifitas jantung janin.

Dosis, Pemberian, dan Toksisitas.


Terapi Methotrexate untuk pengobatan primer Kehamilan Ektopik
Regimen

Surveilans

Dosis Tunggal

Ukur kadar -hCG pada hari ke 4 dan 7

Methotrexate, 50 mg/m2 IM

Jika perbedaan 15%, ulang setiap minggu sampe


tidak terdeteksi.

Jika perbedaan <15% antara hari ke 4 dan 7, ulang


dosis methotrexate dan mulai hari ke 1 yang baru.

Jika terdapat aktivitas jantung janin pada hari ke 7,


ulai dosis mulai hari ke 1 yang baru

Terapi bedah jika kadar -hCG tidak menurun atau


aktifitas jantung janin menetap setelah tiga dosis.

Dua Dosis

Pemantauan seperti pada dosis tunggal

Methotrexate, 50 mg/m2 IM,


hari ke 0 & 4
Dosis Bervariasi (hingga 4 Ukur kadar -hCG pada hari 1, 3, 5, dan 7, lanjutkan injeksi
selang sehari sampai kadar -hCG turun 15% pada 48jam

dosis)

Methotrexate 1mg/kg IM hari atau 4dosis methotrexate telah diberikan. Kemudian kadar
-hCG setiap minggu sampai tidak terdeteksi.

1,3,5,7
Leucovorin 0,1 mg/kg IM hari
2,4,6,8

Obat anti-inflamasi non steroid dapat meningkatkan toksisitas methotrexate,


sedangkan vitamin yang mengandung asam folat dapat menurunkan efektifitas obat ini.
65 75 % wanita yang pada awalnya diberikan methotrexate akan mengalami peningkatan
nyeri beberapa hari setelah terapi. Nyeri pemisahan (sparation pain) ini umumnya ringan dan
mereda dengan analgesic.

Kehamilan Ektopik Persisten


Dalam uji klinis 5 14% yang diterapi methotrexate akhirnya memerlukan tindakan
pembedahan, sementara 4 20% dari mereka yang menjalani reseksi laparoskopik akhirnya
mendapat methotrexate atas indikasi trofoblas persisten.

Rupture kehamilan Ektopik Persisten


Ini adalah hal terburuk dari kegagalan terapi primer dengan kejadian 5-10% pada
wanita yang diterapi secara medis. Rerata waktu untuk rupture adalah 14hari, meskipun ada
wanita yang mengalami rupture tuba 32 hari setelah pemberian methotrexate dosis tunggal.

Penatalaksanaan ekspektansi
Pada kasus tertentu, kehamilan tuba yang sangat dini dengan kadar -hCG serum
yang stabil atau menurun dapat diobservasi (expectant management). Hampir sepertiga dari
para wanita ini akan memperlihatkan penurunan kadar -hCG. Kriteria penatalaksanaan
ekspektansi:
1. Hanya kehamilan ektopik tuba
2. kadar -hCG serial menurun
3. diameter massa ektopik 3,5 cm

4. tidak ada tanda-tanda perdarahan intra-abdomen atau rupture dengan sonografi


transvagina.
Resolusi tanpa pengobatan lebih besar kemungkinannya terjadi jika kadar awal -hCG
serum< 1000 mIU/mL. Menurut American Colege of Obstetricians and Gynecologist (2008),
88% kehamilan ektopik akan sembuh jika kadar -hCG < 200 mIU/mL.

Penatalaksanaan Kehamilan Abdomen

Kehamilan abdomen akan mengancam nyawa, dan penanganan klinis bergantung


pada usia gestasi saat diagnosis.
Sebagian menganjurkan menunggu sampai janin dapat hidup dengan pengamatan
rawat inap jika kehamilan didiagnosis setelah 24minggu. Penatalaksanaan ini mengandung
resiko perdarahan yang mendadak dan mengancam jiwa. Kehamilan abdomen umumnya
diindikasikan untuk dihentikan jika diagnosis sudah ditegakkan. Jelas sebelum usia 24
minggu, terapi konservatif jarang dibenarkan.
Jika tempat implantasi plasenta telah dipastikan maka tersedia beberapa pilihan.
Embolisasi angiografik praoperasi pernah digunakan secara sukses pada sebagian
wanita dengan kehamilan abdomen tingkat lanjut. Selain itu dapat dilakukan penggembungan
kateter yang telah dimasukkan ke dalam arteri uterine untuk mengurangi kehilangan darah
intraoperasi. Pada kedua cara ini vaskularisasi plasenta ektopik mungkin sulit disumbat.
Pertimbangan praoperasi lain mencakup pemasangan kateter ureter, persiapan usus,
penyediaan darah dalam jumlah memadai, dan ketersediaan tim bedah multidisiplin.
Tujuan utama pembedahan adalah pelahiran janin dan penilaian secara cermat tempat
implantasi plasenta tanpa memicu perdarahan. setelah pelahiran, implantasi plasenta diteliti
dengan cermat karena daerah skitar akan banyak mengandung pembuluh darah meskipun
tidak mengalami invasi plasenta.
Penatalaksanaan plasenta
Pengangkatan plasenta dapat memicu perdarahan hebat karena tidak dapat mekanisme
hemostatic normal yang dihasilkan oleh kontraksi myometrium untuk menjepit pembuluh
darah yang mengalami hipertrofi. Perdarahan dapat terjadi secara spontan atau , yang lebih
mungkin ketika dokter bedah berupaya mengetahui secara pasti letak perlekatan plasenta.
Karena itu, eksplorasi organ yang tidak perlu sebaiknya jangan dilakukan. Jika telah jelas

bahwa plasenta dapat dengan aman dikeluarkan, atau jika telah terjadi perdarahan dari tempat
implantasinya, maka pengangkatan harus segera dimulai. Jika mungkin, pembuluh darah
yang memasok plasenta harus diligasi pertama kali.
Meninggalkan Plasenta in situ
Sebagian penulis menyarankan plasenta dibiarkan di tempatnya sebagai salah satu
dari dua pilihan yang buruk.
Pemakaian methotrexate masih diperdebatkan. Obat ini pernah dianjurkan untuk
mempercepat involusi dan pernah dilaporkan mempercepat destruksi plasenta disertai
akumulasi jaringan nekrotik dan infeksi dan pembentukan abses.

Penatalaksanaan Kehamilan ovarium

Penanganan klasik untuk kehamilan ovarium adalah pembedahan. Perdarahan dini


dari lesi yang berukuran kecil dapat di reseksi baji ovarium atau kistektomi. Pada lesi yang
lebih besar sering dilakukan ovariektomi, dan laparoskopi telah digunakan untuk reseksi atau
ablasi laser. Methotrexate dilaporkan berhasil mengobati kehamilan ovarium yang belum
ruptur.

Penatalaksanaan Kehamilan Serviks

Dahulu sering harus dilakukan histerektomi karena perdarahan hebat yang menyertai
upaya pengangkatan kehamilan serviks. Dengan histerektomi, risiko cidera saluran kemih
meningkat karena serviks yang membesar dan berbentuk tong. Untuk menghindari mordibitas
pembedahan dan sterilisasi, diterapkan pendekatan lain.
Cerclage
Pemasangan ikatan silk yang kuat mengelilingi serviks. Jahitan secara efektif mengikat kedua
cabang servikal desenden arteria uterine setingkat diatas kehamilan untuk mengontrol
perdarahan.
Kuretase dan Tamponade
Pemasangan jahitan serviks hemostatic dari arah jam 3 dan 9 untuk mengikat cabang
servikaslia desenden arteria uterina. Kemudian dilakukan kuretase hisap yang segera diikuti
pemasangan kateter foley kedalam canalis cervicis. Balon kateter 30 mL lalu dikembangkan

dan vagina diisi dengan kassa sampai padat demi memperkuat tamponade terhadap
perdarahan.
Embolisasi Arteri
Kombinasi ligase arteri uterine dengan bantuan laparoskopi yang diikuti oleh reseksi
endoserviks histeroskopik untuk mengobati kehamilan serviks.
Penanganan Medis
Methotrexate menjadi terapi lini pertama pada wanita yang stabil. Kehamilan >6minggu
biasanya memerlukan induksi kematian janin dengan kalium klorida atau terapi methotrexate
berkepanjangan.

Penatalaksanaan Kehamilan Jaringan Parut Caesar

Penatalaksanaan bergantung pada usia gestasi dan mencakupterapi methotrexate,


kuretase, reseksi histeroskopis, reseksi dengan laparotomy atau laparoskopi untuk
mempertahankan uterus, kombinasi tindakan-tindakan di atas atau histerektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Prawiroharjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka: Jakarta.

2.

Cunningham, F. Gary. 2013. Obstetri Williams Edisi 23. EGC: Jakarta.