I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. W
: Bandung/ 18 -4 - 1987
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 26 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tidak ada
Status Pernikahan
Alamat
Tanggal Masuk RS
: 8 April 2014
: 049332
Alloanamnesis dari :
1. Ny. TS selaku ibu kandung pasien (ibu rumah tangga) diwawancarai pada tanggal
15 April 2014.
A. Keluhan Utama
Mengejar orang dengan pacul.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengejar orang dengan pacul tanpa penyebab yang
jelas. Pasien juga mengamuk, marah-marah (agresivitas verbal) dan curiga (paranoid)
kepada setiap orang. Pasien curiga bahwa setiap orang ingin membunuhnya
1
(paranoid). Dia mendengar banyak suara yang mengatakan akan membunuh dia
(halusinasi auditorik).
Sejak 1 minggu SMRS, pasien sering sedih dan menyendiri (depresi) karena
tidak ada teman mengobrol. Dia merasa bersalah, gelisah dan suka bicara sendiri
(autistik). Pasien suka melamun dan marah-marah secara tiba-tiba. Pasien meresahkan
warga karena merusak masjid dan mondar-mandir di jalan (autistik). Dia merasa
orang lain membicarakan dia dan dia merasa binatang bisa bicara (halusinasi
auditorik). Pasien sulit tidur (insomnia) karena suka mengkonsumsi kopi dan rokok
dalam jumlah yang banyak.
Sejak 3,5 tahun SMRS, pasien mulai suka berbicara sendiri (autistik) dan
curiga
(paranoid)
kepada
setiap
orang,
bahwa
mereka
berencana
untuk
membunuhnya. Gejala tersebut mulai muncul sejak ia menikah dan bercerai dengan
istrinya (dalam waktu yang singkat). Keluarga dari pihak wanita tidak menyetujui
anaknya hidup bersama dengan pasien. Gejalanya mulai bertambah sering ketika
keluarga dari pihak wanita tidak setuju bahwa pasien bertemu dengan anaknya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Sepuluh tahun yang lalu, pasien pernah berobat jalan ke Riau 11 secara rutin.
Pasien lebih suka menyendiri dan merasa minder sewaktu SMA karena kakak
angkatnya (teman dekatnya yang suka mendengarkan cerita dan masalahnya) pindah
ke sekolah lain. Pasien juga suka curiga dengan teman-temannya. Pasien diberi obat
haloperidol, trihexylfenidil, amitriptilin dan CPZ. Setelah berobat jalan, pasien merasa
lebih baik dan dapat menjalankan aktivitas sehari-hari dengan lancar. Pasien juga
bekerja sebagai buruh bangunan waktu itu.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien pernah mengalami trauma kepala pada umur 9 tahun sampai muntahmuntah. Pasien dirawat di RS. Hasan Sadikin sampai 6 bulan. Setelah 6 bulan,
keadaan pasien membaik dan pulih seperti semula.
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain
Pasien merokok sejak SMA. Pasien tidak pernah minum alkohol dan obatobatan terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi.
1. Riwayat perkembangan fisik dan kepribadian
2
mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan yang cukup
dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh bidan dan lahir spontan. Proses
kelahiran normal dan tidak ada komplikasi saat melahirkan.
pada umur 12 bulan dan dapat berbicara 1 kata pada umur 13 bulan. Pasien diberikan
ASI eksklusif sampai umur 2 tahun.
juga bermain dengan teman-temannya. Pasien termasuk anak yang ceria. Mulai dari
TK sampai SD, pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasinya cukup baik di kelas.
Semasa kecil pasien tidak dimanja, tidak semua keinginan pasien dapat langsung
dipenuhi orang tua karena tuntutan ekonomi.
pasien termasuk anak yang baik, sehingga waktu kelas 2 SMA dia tetap dinaikkan
karena perilakunya. Namun, setelah itu pasien tampak lebih suka menyendiri karena
teman dekatnya pergi dan minder kepada teman-temannya karena dia suka curiga
yang berlebihan.
tidak bisa bertemu dengan anaknya. Setelah itu, dia bisa marah dan mengatakan
bahwa semua orang berkeinginan untuk membunuhnya.
2.
Riwayat Pendidikan
Mulai dari TK sampai dengan kelas 2 SMA, pasien dikenal sebagai anak yang
baik, ramah, periang dan mudah bergaul. Prestasinya cukup baik namun mulai
merosot ketika SMA.
3. Riwayat Pekerjaan.
Pasien pernah bekerja sebagai buruh bangunan setelah SMA. Kemudian
setelah menikah, pasien mulai sakit kembali dan akhirnya tidak bekerja.
3
4. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah. Setelah gejalanya mulai timbul
kembali, pasien jarang beribadah.
5. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien diminta menikah secara paksa oleh keluarga dari pihak wanita untuk
menutupi aib, karena mantan istri pasien sudah hamil duluan di luar nikah dengan
orang lain. Mereka hanya kenal 1 bulan lewat telepon. Setelah itu, pasien dipaksa oleh
pihak keluarga untuk menikahinya karena mantan istrinya menunjukkan foto pasien
ke keluarganya.
Orang tua dari pihak wanita tidak setuju bahwa anaknya hidup bersama
dengan pasien karena alasan pasien tidak bekerja dan keluarga dari pihak wanita tidak
dapat menerima penyakitnya.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.
E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 2 orang bersaudara. Tinggal dengan orang
tua, adik dan adik iparnya. Ayah berumur 51 tahun dan bekerja sebagai buruh harian
lepas. Ibu berumur 48 tahun sebagai ibu rumah tangga. Adik perempuannya berumur
24 tahun sebagi ibu rumah tangga dan adik iparnya berumur 24 tahun sebagai buruh.
Bibi dari pihak ayah ada yang mengalami gangguan jiwa dan sudah
meninggal. Ibu pasien tidak mengetahui penyakitnya.
Keterangan :
: Wanita
: Pria
: Pasien
bersama pasien.
: sudah meninggal
F.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Kesadaran
: cepat
Stabilisasi
: stabil
Kedalaman
: dalam
: serasi
: wajar
Dramatisasi
Empati
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi
: tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: tidak ada
Taraf pendidikan
Pengetahuan umum
: luas
6
Kecerdasan
Orientasi
-
waktu
: rata-rata
Tempat
Orang
Daya Ingat :
-
Jangka Panjang
Jangka Pendek
kemarin
-
Jangka Segera
Gangguan
: tidak ada
Pikiran abstraktif
air tuba
Kemampuan visuospasial : baik, pasien dapat menggambar segi lima dengan baik,
dan dalam melakukan aktivitas di ruangan tidak mengalami kesulitan.
E. Proses Pikir
Bentuk pikir :
Produktivitas : Pasien menjawab pertanyaan secara spontan dan berpikir
cepat.
Kontinuitas
: relevan
F. Pengendalian Impuls
Baik. Pasien dapat mengendalikan impuls agresivitas dan perilaku psikososial yang
bisa membahayakan diri sendiri dan orang lain.
G. Daya Nilai dan Tilikan
Tilikan : Tilikan derajat 1, pasien dengan sukarela dibawa ke RSJ Provinsi Jawa
Barat untuk mencari pasangan yang baru.
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda-tanda Vital
: TD
: 130/80 mmHg
Suhu
Bentuk tubuh
: Kurus
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologik
Tanda Rangsang Meningeal
: Negatif
V.
- Tremor tangan
: negatif
- Akatisia
: negatif
- Bradikinesia
: negatif
- Cara berjalan
: normal
- Keseimbangan
: baik
- Rigiditas
: negatif
Motorik
: baik
Sensorik
: baik
Pemeriksaan Penunjang
: 15,3 g/dl
Leukosit
LED
: 8 mm/jam
SGOT
: 38,9 IU/ L
SGPT
: 37,3 IU/ L
10
Pada Axis IV, masalah pendidikan yaitu pasien berhenti sekolah pada kelas 2
SMA karena merasa minder dengan teman-temannya. Dia selalu merasa curiga dan ingin
menyendiri karena teman dekatnya pindah ke sekolah lain. Masalah psikososial dan
lingkungan yaitu pasien bercerai dengan istrinya, tidak boleh bertemu dengan anaknya,
tidak boleh hidup bersama dengan istrinya oleh keluarga dari pihak wanita karena dia
tidak bekerja dan ada gangguan jiwa.
Pada Axis IV, Pasien termasuk GAF 70-61, beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
Aksis II
: GAF 70-61, beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Terdapat dugaan peranan faktor genetik, yaitu anggota keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit gangguan jiwa, yaitu bibi dari pihak ayah (ibu
kandung pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya)
B. Psikologik: waham curiga karena pasien merasa orang lain ingin membunuhnya,
terdapat halusinasi dengar yaitu pasien mendengar suara-suara yang ingin
membunuh dia.
C. Lingkungan dan Sosioekonomi: pasien direndahkan oleh mantan mertuanya dan
dipisahkan dari istri serta anaknya.
11
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: ad malam
Quo ad sanationam
: ad malam
Onset
: usia muda
Presipitasi jelas
Onset
: insidious
RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
- Haloperidol 5 mg 1x1
- Amitriptilin 25 mg 3x1
R/ Haloperidol 5 mg tab No. XV
S 1 dd tab 1
---------------------------------R/ Amitriptilin 25 mg tab No. L
S 3 dd tab 1
----------------------------------B. Psikoterapi
Kepada pasien :
1. Terapi individual :
2. Terapi kelompok
Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok,
yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian
impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar
mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat,
membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan
memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat.
Terhadap Keluarga :
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
tentang keadaan penyakit pasien dan suami pasien, sehingga bisa menerima
dan memahami keadaan pasien dan suami pasien, serta mendukung proses
penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
2. Saddock B.J, Saddock V. A.. Edisi ke-2. Buku ajar psikiatri klinis kaplan and Sadock.
Jakarta: EGC; 2010.h. 147-68.
13
1. Sepuluh tahun yang lalu, pasien pernah berobat jalan ke Riau 11 secara rutin.
Pasien lebih suka menyendiri dan merasa minder sewaktu SMA karena kakak
angkatnya (teman dekatnya yang suka mendengarkan cerita dan masalahnya)
pindah ke sekolah lain. Pasien juga suka curiga dengan teman-temannya. Pasien
diberi obat haloperidol, trihexylfenidil, amitriptilin dan CPZ. Setelah berobat
jalan, pasien merasa lebih baik dan dapat menjalankan aktivitas sehari-hari
dengan lancar. Pasien juga bekerja sebagai buruh bangunan waktu itu.
2. Sejak 3,5 tahun SMRS, pasien mulai suka berbicara sendiri dan curiga kepada
setiap orang, bahwa mereka berencana untuk membunuhnya. Gejala tersebut
mulai muncul sejak ia menikah dan bercerai dengan istrinya (dalam waktu yang
singkat). Keluarga dari pihak wanita tidak menyetujui anaknya hidup bersama
dengan pasien. Gejalanya mulai bertambah sering ketika keluarga dari pihak
wanita tidak setuju bahwa pasien bertemu dengan anaknya.
3. Sejak 1 minggu SMRS, pasien sering sedih dan menyendiri karena tidak ada
teman mengobrol. Dia merasa bersalah, gelisah dan suka bicara sendiri. Pasien
suka melamun dan marah-marah secara tiba-tiba. Pasien meresahkan warga
karena merusak masjid dan mondar-mandir di jalan. Dia merasa orang lain
membicarakan dia dan dia merasa binatang bisa bicara. Pasien sulit tidur karena
suka mengkonsumsi kopi dan rokok dalam jumlah yang banyak.
4. Sejak 1 hari SMRS, pasien mengejar orang dengan pacul tanpa penyebab yang
jelas. Pasien juga mengamuk, marah-marah dan curiga kepada setiap orang.
Pasien curiga bahwa setiap orang ingin membunuhnya. Dia mendengar banyak
suara yang mengatakan akan membunuh dia.
14