Anda di halaman 1dari 2

KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Propinsi Bali

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 5171035011890002

Nama

: Putu Ayu Ari Lestari AS

Tempat / Tanggal Lahir

: badung / 10-11-1989

Jenis Kelamin

: Wanita

Institusi Pendidikan

: STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 KEPERAWATAN + NERS

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 064/2011/083054-14901/XII/2012 / 2012
:C

Akreditasi
Formasi Jabatan

1727067297

: PERAWAT PERTAMA (Pemerintah Provinsi Bali)

Pas Photo
4x6

[ ]

PENGGERAK SWADAYA MASYARAKAT PERTAMA (Pemerintah Provinsi


Bali) [ ]
PENYULUH SOSIAL PERTAMA (Pemerintah Provinsi Bali)
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran

[ ]

:
: 11-10-2014 / 17:24:23

Persyaratan Khusus :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Lamaran ditulis tangan yang ditujukan kepada Gubernur Bali bermaterai Rp. 6000,Usia minimal 18 Tahun, maksimal 35 Tahun per tanggal 31 Desember 2014 (kecuali Pelamar Dokter
Spesialis Maksimal 40 Tahun)

[ ]

Fotocopy KTP yang masih berlaku

[ ]

Pas photo berwarna ukuran 4x6 3 lembar

[ ]

Tanda bukti pendaftaran CPNS Tahun 2014 yang berisikan pas photo berwarna

[ ]

Fotocopy ijazah beserta transkrip nilai yag dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

[ ]

Fotocopy ijazah beserta transkrip nilai pendidikan profesi yang dilegalisir oleh pejabat berwenang

[ ]

Fotocopy sertifikat/Ijazah Ners yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang


Fotocopy Akta Mengajar/Akta IV/Sertifikat Profesi Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

[ ]

Kualifikasi pendidikan yang dimiliki sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar
Kesesuaian data yang tercantum dalam tanda registrasi pendaftaran CPNS dengan dokumen yang
dilampirkan

[ ]

Fotocopy Surat Pengangkatan Pertama s.d. terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus


Keterangan

[ ] Tidak

........................................

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

........................................
........................................

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"