Anda di halaman 1dari 24

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Endometriosis didefinisikan sebagai tumbuhnya jaringan menyerupai
endometrium yang berupa kelenjar atau stroma diluar kavum uteri1,2,3,4.
Endometriosis merupakan penyakit progresif yang mengenai 5 10 % perempuan
usia reproduksi dan lebih dari 30 % perempuan yang mengalami infertilitas saat
melakukan eksplorasi penyebabnya. Dari populasi wanita endometriosis
didapatkan angka kejadian infertilitas sebesar 55 % di Australia dan 43 % di
UK5.Penyakit ini memiliki prevalensi 6%-10% atau menyerang 176 juta
perempuan pada usia reproduktif di seluruh dunia6. Di RSCM, sejak 2006-2010,
endometriosis dijumpai pada 10% dari perempuan usia reproduktif7.
Ada tiga dampak klinik endometriosis. Pertama, nyeri perut/pelvis, nyeri
haid, nyeri sanggama maupun nyeri spontan. Kedua, adanya benjolan,
endometrioma yang mungkin memberikan dampak pendesakan kearah jaringan
sehat ovarium, ataupun kearah jaringan sekitar, ureter, usus ataupun yang lain.
Dampak klinik ketiga adalah infertilitas, merupakan dampak klinik yang paling
sering dijumpai.
Insiden sebenarnya dari endometriosis tidak diketahui secara pasti,
diperkirakan

prevalensi

keseluruhan

endometriosis

(asimptomatis

dan

simptomatis) berkisar 5 10 %. 6 Umumnya terjadi pada usia reproduksi di usia


25 29 tahun tetapi dapat pula terjadi pada masa pubertas dan perempuan pasca
menopause yang mendapat terapi sulih hormone (TSH)1,4,8.
Pertumbuhan jaringan endometriosis dipengaruhi oleh estrogen dan
progesteron dan dapat mengalami perubahan secara siklik yang mengakibatkan
timbulnya

proses

inflamasi

lokal

yang

menimbulkan

keluhan

umum

endometriosis. Regurgitasi darah haid merupakan salah satu teori yang


menjelaskan munculnya jaringan menyerupai endometrium yang terdapat dalam
darah haid dan melekat serta tumbuh dengan cepat.
Sel endometrium sering terdapat pada cairan peritoneum saat wanita
menstruasi. Endometriosis timbul bila jaringan menyerupai endometrium menempel
pada struktur pelvis dan tumbuh. Beberapa penelitian menunjukkan adanya pengaruh

faktor genetik, autoimun dan supresi imunologi terhadap timbulnya penyakit ini.
Ditemukan penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang
menderita endometriosis. Pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis
ditemukan aktivitas makrofag yang meningkat, penurunan aktifitas natural killer cell
dan penurunan aktifitas sel limfosit. Makrofag akan mengaktifkan jaringan
endometriosis dan penurunan sistim imunologi tubuh akan menyebabkan jaringan
endometriosis terus tumbuh9.

Salah satu manifestasi klinis utama pada endometriosis


nyeri.Sekitar

83%

penderita

endometriosis

melaporkan

adanya

adalah
nyeri

abdominopelvik, dismenore dan dispareuni10. Sebaliknya, pada sekitar 33%


penderita nyeri panggul kronik, ternyata ditemukan lesi endometriosis. Dari data
tersebut, salah satu aspek penting dalam penatalaksanaan endometriosis adalah
pengendalian nyeri. Dengan ditemukannya beberapa teori bahwa estrogen,
progesteron dan proses inflamasi berpengaruh terhadap terjadinya nyeri pada
penderita endometriosis. Dengan memahami interaksi berbagai faktor tersebut,
dapat diketahui prinsip-prinsip penanganan nyeri pada endometriosis10.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Endometriosis adalah penyakit ginekologi berupa implan jaringan (sel-sel
kelenjar dan stroma) abnormal mirip endometrium (endometrium like tissue)
diluar rongga uterus dan memicu reaksi peradangan menahun 1,6.

2.2 Insidensi
Endometriosis diperkirakan terjadi pada 176 juta wanita usia reproduksi di
dunia atau sekitar 6-10% dan cenderung meningkat sampai 50% pada pasien
endometriosis dengan infertilitas11. Penyebab pasti penyakit ini tidak begitu jelas.
Endometriosis mempunyai distribusi penyebaran yang luas sehingga etiologi
penyakit ini masih sulit untuk diterangkan. Di RSCM sendiri sejak 2006-2010,
endometriosis dijumpai pada 10% dari perempuan usia reproduktif12.

2.3 Etiopatogenesis
Mekanisme terjadinya endometriosis belum diketahui secara pasti dan sangat
kompleks. Berikut ini beberapa etiologi endometriosis yang telah diketahui:
Penyusukan sel endometrium dari haid berbalik (Sampson)13,14,15,
Metaplasia epitel selomik (Meyer-iwanoff)14,15,
Sisa sel epitel Muller embrionik (von recklinghausen-Russel)13,14,15,
Penyebaran limfatik (Halban-Javert) dan Vaskuler (Navatril)14,15,
Penyebaran iatrogenik atau pencangkokan mekanik (Dewhurst)16,
Imunodefisiensi lokal13,16,17,
Cacat enzim aromatase16,17,18.

Gambar1. Patofisiologi Endometriosis7


Darah haid yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu
berimplantasi

pada

permukaan

peritoneum

dan

merangsang

metaplasia

peritoneum kemudian merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan lesi


endometriosis sering dijumpai pada daerah yang meningkat vaskularisasinya.

Pentingnya selaput mesotelium yang utuh dapat dibuktikan pada

penelusuran

dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa serpih haid atau endometrium like
tissue hanya menempel pada sisi epitel yang selaputnya hilang atau rusak1,19.
Lesi endometriosis terbentuk jika endometrium like tissue menempel pada
selaput peritoneum. Hal ini terjadi karena pada lesi endometriosis, sel, dan
jaringan terdapat protein intergin dan kadherin yang berpotensi terlibat dalam
perkembangan endometriosis. Molekul perekat haid seperti (cell-adhesion
molecules, CAMs) hanya ada di endometrium, dan tidak berfungsi pada lesi
endometriosis16.
2.3.1 Penyusukan sel endometrium dari haid berbalik (Sampson)13,14,15,
Teori pencangkokan Sampson merupakan teori yang paling banyak
diterima untuk endometriosis peritoneal. Semua wanita usia reproduksi
diperkirakan memiliki endometriosis peritoneal, didasarkan pada fakta bahwa
hampir semua wanita dengan tuba falopi yang paten membuat endometrium like
tissue dapat hidup ke rongga peritoneum semasa haid dan hampir semua wanita
mengalami endometriosis minimal sampai ringan ketika dilakukan laparoskopi14.
Begitu juga ditemukannya jaringan endometriosis pada irisan serial jaringan
pelvik pada wanita 40 tahunan dengan tuba falopi paten dan siklus haid
normal16.Walaupun demikian tidak setiap wanita yang mengalami retrograde
menstruasi akan menderita endometriosis. Baliknya darah haid ke peritoneum,
menyebabkan

kerusakan

selaput

mesotel

sehingga

membentuk

matriks

extraseluler dan menciptakan sisi perlekatan bagi jaringan endometrium. Jumlah


haid dan komposisinya, yaitu antara jaringan kelenjar dan stroma serta sifat-sifat
biologis bawaan dari endometrium sangat memegang peranan penting pada
kecenderungan perkembangan endometriosis14.
Setelah perekatan matriks ekstraseluler, metaloperoksidasenya sendiri
secara aktif memulai pembentukan ulang matriks ekstraseluler sehingga
menyebabkan invasi endometrium ke dalam rongga submesotel peritoneum.
Dalam biakan telah ditemukan bahwa penyebab kerusakan sel-sel mesotel adalah
endometrium fase haid, bukan endometrium fase proliperatif, kerusakan
endometrium ditemukan sepanjang metastase. Kemungkinan pengaruh buruk isi

darah haid telah dipelajari pada biakan gabungan dengan lapisan tunggal sel
mesotel, terlihat bahwa endometrium haid yang luruh akan tersisip kemudian
serum haid dan medium dari jaringan biakan haid tersebut menyebabkan
kerusakan hebat sel-sel mesotel, kemungkinan berhubungan dengan apoptosis dan
nekrosis14,16.
2.3.2 Metaplasia epitel selomik (meyer-iwanoff)14,15 dan sisa sel epitel muller
embrionik (von recklinghausen-russel)13,14,15,
Pada teori ini mengungkapkan bahwa endometriosis terjadi karena
rangsangan

pada sel-sel

epitel

yang

berasal

dari

selom yang

dapat

mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan tersebut menyebabkan


metaplasia sel-sel epitel tersebut sehingga terbentuk jaringan mirip endometrium.
Diduga lesi primernya berasal dari sisa epitel pada saat embrional yang belum
berdiferensiasi pada saat menstruasi. Epitel tersebut ikut merespon estrogen dan
progesterone untuk bertahan hidup. Dengan cara demikian epitel tersebut dapat
tumbuh dan berkembang.
2.3.3 Imunodefisiensi lokal13,16,17,
Dmowski dkk menduga faktor genetik dan imunologi sangat berperan
terhadap timbulnya endometriosis. Ditemukan penurunan imunitas seluler,
peningkatan aktivitas makrofag dan penurunan aktivitas natural killer cell, serta
penurunan aktivitas sel limfosit. Keadaan ini mengakibatkan kegagalan dalam
clearance cell. Menurut teori ini pertahanan imunologik yang abnormal
mengakibatkan ketidaksanggupan membersihkan debris regurgitasi darah haid
dari lingkungan peritoneum sehingga respon inflamasi menjadi lebih panjang.
Makrofag dan sel-sel imunokompeten lainnya mengelilingi lesi endometriosis dan
mengeluarkan berbagai jenis sitokin katabolik yang bertujuan untuk menimbulkan
reaksi inflamasi kronik dan merangsang terbentuknya jaringan fibrosis. Kadar
lisozim pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis dan peningkatan
jumlah dan konsentrasi mediator inflamasi seperti makrofag, sitokin, growth
factor dan oksigen radikal, menunjukkan bahwa respon inflamasi intrapelvik lokal
timbul pada wanita dengan endomteriosis dibandingkan dengan wanita tanpa
penyakit ini. Endometrium ektopik diyakini berkembang oleh aktivasi makrofag

dan dipresentasikan secara antigenik terhadap sel limfosit T yang akan mengalami
proliferasi dan diferensiasi ke dalam sel T fungsional yang terdiri dari helper,
supresor dan sitotoksik9,22.
Penurunan aktivitas natural killer cell berperan dalam clearance
endometrium ektopik yang berasal dari tumpahan regurgitasi darah haid selama
menstruasi. Natural killer cell merupakan sel efektor yang umumnya
menghancurkan sel tumor, sel induk yang terinfeksi virus dan bentuk transplantasi
sel asing. Oosterlynck dkk adalah yang pertama menunjukkan penurunan aktivitas
natural killer cell dan sitotoksisitas terhadap sel endometrium autolog p;ada
wanita yang mengalami endometriosis. Peneliti lain memperkuat temuan ini
dalam serum dan cairan pelvis penderita endometriosis. Ketidaksanggupan
membersihkan sel endometrium ektopik ini akan memperpanjang respon
inflamasi yang mengarah pada pertumbuhan dan faktor sitokin yang berkompeten
lainnya memudahkan implantasi endometrial ektopik, mempertahankannya dan
tumbuh. Selain itu protein adhesi ditemukan tinggi pada lesi endometriosis,
dimana ini sangat berperan pada proses implantasi embrio9.
Sitokin diproduksi sebagai respon terhadap aktivasi antigen endometrial
ektopik yang diyakini akan mengaktifkan sel B resting yang akan memudahkan
diferensiasinya menjadi sel plasma yang mensekresikan antibodi. Antibodi
kemudian juga diproduksi terhadap fosfolipid sel endometrium. Penyimpangan
respon secara imunologi akan menimbulkan sekuel endometriosis termasuk
pembentukan formasi adhesi, infertilitas dan nyeri pelvik9.
Selama dekade terakhir bukti yang telah dikumpulkan menunjukkan
hubungan antara endometriosis dengan perubahan humoral dan cell mediated
immunity. Kelainan fungsi imun ini mengakibatkan kegagalan dalam clearance
sel endometrium ektopik yang mengakibatkan sel endometrium mudah untuk
mengalami implantasi9.
Makrofag adalah sel predominan dan komponen kunci dalam imunitas
alami. Sel ini terlibat dalam pengenalan sel asing. Di rongga peritoneum makrifag
terlibat dalam removal benda asing dan menghancurkannya. Hiperaktivitas
makrofag dalam cairan peritoneum memberikan kontribusi dalam patogenesis
endometriosis dengan mensekresikan growth factor dan sitokin. Halme dkk telah

memperlihatkan peningkatan sekresi makrofag yang menghasilkan growth factor


pada wanita endometriosis dibandingkan dengan wanita dengan pelvis yang
normal9 .
Makrofag adalah sumber utama IL-1 dan TNF. Sitokin ini adalah
proinflamatori dan mempunyai kerja yang sama dengan berbagai jenis sel imun.
TNF mengaktifkan leukosit inflamasi dan merangsang makrofag untuk
memproduksi sitokin seperti IL-1, IL-6 dan lebih banyak TNF9.
2.3.4 Cacat enzim aromatase16,17,18.
Endometriosis merupakan penyakit yang bergantung dengan kadar
estrogen akibat P450 aromatase dan defisiensi 17beta-hidrohidroksisteroid
dehidrogenase. Aromatase mengkatalisis sintesis estron dan estradiol dari
androstenedion dan testosteron, dan berada pada sel reticulum endoplasma. Pada
sel granulosa 17beta-hidrohidroksisteroid dehidrogenase mengubah estrogen kuat
(estradiol) menjadi estrogen lemah (estron)20,12.
Invasi endometriosis ekstraovarium banyak mengandung aromatase, faktor
pertumbuhan, sitokin dan beberapa faktor lain berperan sebagai pemacu aktivitas
aromatase

melalui

jalur

cAMP.

Beta-hidrohidroksisteroid

dehidrogenase

mengubah estrogen kuat (estradiol) menjadi estrogen lemah (estron) yang kurang
aktif, yang tidak ditemukan pada fase luteal jaringan endometriosis. Hal ini
menunjukkan adanya resistensi selektif gen sasaran tertentu terhadap kerja
progesteron. Resistensi juga terjadi dilihat dari gagalnya endometriosis untuk
beregresi dengan pemberian progestin 20,21.

Diferensiasi klasik sel-sel endometrium bergantung pada hormon steroid


sex dapat dibatalkan oleh beberapa faktor, seperti : interferon-gamma yang dilepas
di dalam endometrium eutopik pada sambungan endometrio-miometrium. Secara
invitro telah diketahui mekanisme yang mendasari polarisasi spasial endometrium
eutopik menjadi lapisan basal dan superfisial. Lapisan basal merupakan sisi
metaplasia siklik aktif sel-sel stroma endometrium basal untuk menjadi
miofibroblas atau sebaliknya16.
Koninckx dkk berpendapat bahwa endometriosis bila dalam keadaan
minimal atau timbul secara mikroskopis merupakan suatu kondisi yang alami
yang muncul secara intermiten pada semua wanita dan bukan merupakan suatu
penyakit.

Endometriosis

diindikasikan

sebagai

minimal
patologis

yang
kecuali

muncul

secara

kemudian

fisiologis

menjadi

tidak

progresif.

Endometriosis yang menjadi progresif ini oleh beberapa peneliti diyakini muncul
pada wanita dengan kelainan pertahanan sistim imun9.

10

2.4 Gejala Klinis


Terdapat dua masalah utama pada penderita endometriosis, yaitu nyeri dan
infertilitas. Rasa nyeri dapat berupa dismenorea, dispareunia, nyeri pelvik di luar
haid, nyeri saat ovulasi, diskezia, dan disuria22,23. Berdasarkan data RSCM tahun
2006 hingga 2010, gangguan yang sering dikeluhkan pada pasien dengan
endometriosis adalah adanya nyeri pelvik kronis (82,5%), dismenorea (81%),
gangguan infertilitas (33,7%), nyeri punggung bawah (32,5%), dispareunia
(20,9%), konstipasi (13,9%), disuria (6,9%) dan diskezia (4,6%). Timbulnya nyeri
dan infertilitas pada penderita endometriosis melibatkan tiga mekanisme penting
yakni; peningkatan aktivitas aromatase pada biosintesis estrogen, peningkatan
cyclooxygenase-2 (COX-2) pada jalur prostaglandin dan resistensi reseptor
progesterone24.Oleh karena itu, terapi yang dapat bekerja pada tiga jalur tersebut
sangat menjanjikan dalam pengobatan endometriosis di masa depan.
2.5 Penegakan Diagnosis
2.5.1 Diagnosis Klinis
a. Anamnesis
Keluhan utama pada endometriosis adalah nyeri. Nyeri pelvik kronis yang
disertai infertilitas juga merupakan masalah klinis utama pada endometriosis.
Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek yang sesuai dengan
fungsi organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat diduga25. Riwayat dalam
keluarga sangat penting untuk ditanyakan karena penyakit ini bersifat diwariskan.
Kerabat jenjang pertama berisiko tujuh kali lebih besar untuk mengalami hal
serupa. Endometriosis juga lebih mungkin berkembang pada saudara perempuan
monozigot daripada dizigot25.
b. Tanda dan Gejala
Gejala dan tanda pada endometriosis tidak spesifik. Gejala pada
endometriosis biasanya disebabkan oleh pertumbuhan jaringan endometriosis,
yang dipengaruhi hormon ovarium selama siklus haid, berupa nyeri pada daerah
pelvik akibat dari:
melimpahnya darah dari endometrium sehingga merangsang peritoneum.
kontraksi uterus akibat meningkatnya kadar prostaglandin (PGF2 alpha dan
PGE) yang dihasilkan oleh jaringan endometriosis itu sendiri26,27.

11

Endometriosis juga dijumpai ekstrapelvik, sehingga menimbulkan gejala


yang tidak khas. Dispareunia juga dirasakan pada daerah kavum douglas dan
nyeripinggang yang semakin berat selama haid nyeri rektum dan saat defekasi
juga dapat terjadi tergantung daeran invasi jaringan endometriosisnya. Sering
dirasakan nyeri pelvik siklik yang mungkin berkaitan dengan nyeri traktus
urinarius dan gastrointestinal28. Pada penderita endometriosis juga sering dijumpai
infertilitas. Gangguan haid berupa bercak sebelum haid atau hipermenore22,28.
c. Pemeriksaan Fisik Umum
Pada pasien endometriosis jarang dilakukan pemeriksaan fisik umum
kecuali pada penderita yang menunjukkan gejala tertentu pada organ non
ginekologi. Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk mencri penyebab nyeri yang
letaknya kurang tegas dan dalam. Misalnya pada kasus endometrioma pada paska
pembedahan dapat berupa pembengkakan yang nyeri dan lunak fokal dapat
menyerupai lesi lain seperti granuloma, abses dan hematom16.
d. Pemeriksaan Fisik Ginekologik
Pada genitalia eksterna dan permukaan vagina biasanya tidak ada kelainan.
Lesi endometriosis terlihat hanya 14,4% pada pemeriksaan inspekulo, sedangkan
pada pemeriksaan manual lesi ini teraba pada 43,1% penderita. Ada keterkaitan
antara stenosis pelvik dan endometriosis pada penderita nyeri pelvik kronik.
Paling umum, tanda positif dijumpai pada pemeriksaan bimanual dan
rektovaginal. Hasil pemeriksaaan fisik yang normal tidak menyingkirkan
diagnosis endometriosis, pemeriksaan pelvik sebagai pendekatan non bedah untuk
diagnosis endometriosis dapat dipakai pada endometrioma ovarium. Jika tidak
tersedia pemeriksaan penunjang lain yang lebih akurat untuk menegakkan
diagnosis endometriosis maka gejala, tanda fisik dan pemeriksaan bimanual dapat
digunakan16.
2.5.2

Pemeriksaan Penunjang

a. USG
Pencitraan berguna untuk memeriksa penderita endometriosis terutama
bila

dijumpai

massa

pelvis

atau

adnexa

seperti

endometrioma.2,9,16

Ultrasonografi pelvis secara transabdomnial (USG-TA), transvaginal (USG-TV)


atau secara transrektal (TR), CT Scan dan pencitraan resonansi magnetik telah

12

digunakan secara nir-invasif untuk mengenali implan endometriosis yang besar


dan endometrioma. Tetapi hal ini tidak dapat menilai luasnya endometriosis.
Bagaimanapun, cara-cara tersebut masih penting untuk menetapkan sisi lesi atau
menilai dimensinya, yang mungkin bermanfaat untuk menentukan pilihan teknik
pembedahan yang akan dilakukan16.
b. Laparoskopi
Diagnosis laparoskopi merupakan gold standart yang harus dilakukan
untuk menegakkan diagnosis endometriosis, dengan pemeriksaan visualisasi
langsung ke rongga abdomen dan banyak kasus sering dijumpai jaringan
endometriosis tanpa adanya gejala klinis22. Invasi jaringan endometrium paling
sering dijumpai pada ligamentum sakrouterina kavum douglas, kavum retzi, fossa
ovarika, dan dinding samping pelvik yang berdekatan. Selain itu juga dapat
ditemukan di daerah abdomen atas, permukaan kandung kemih dan usus.
Penampakan klasik dapat berupa jelaga biru-hitam dengan keragaman derajat
pigmentasi dan fibrosis di sekelilingnya. Warna hitam disebabkan timbunan
hemosiderin dari serpih haid yang terperangkap, kebanyakan invasi ke peritoneum
berupa lesi-lesi atipikal tak berpigmen berwarna merah atau putih7,16.
c. Histopatologi
Diagnosis endometriosis secara visual pada laparoskopi tidak selalu sesuai
dengan

diagnosis

hasil

histopatologi.

Meskipun

demikian

penderitanya

mengalami nyeri pelvik kronik22. Endometriosis yang didapat dari laparoskopi


sebesar 36%, ternyata secara histopatologi hanya terbukti 18% dari pemeriksaan
histopatologi16.
Inspeksi visual biasanya adekuat tetapi konfirmasi histologi dari salah satu
lesi idealnya tetap dilakukan.4,8 Pada pemeriksaan histopatologis dapat dijumpai
endometriosis yang menyebuk dalam dan makrofag yang termuati hemosiderin
dapat dikenal pada 77% bahan biopsi endometriosis. 16 Secara histopatologis,
endometriosis ada beberapa bentuk (distrofik, glanduler, stroma, atau diferensiasi
progresif. Diagnosis pasti endometriosis dapat dibuat hanya dengan laparoskopi
dan

pemeriksaan

histopatologis,

endometrium dan stroma4,16.


2.6 Klasifikasi

yang

menampilkan

kelenjar-kelenjar

13

a. Klasifikasi Menurut The American Society for Reproductive Medicine


The American Society for Reproductive Medicine merupakan pedoman yang
digunakan

untuk

klasifikasi

endometriosis.

Pembagian

ini

berdasarkan

permukaan, ukuran, dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum.


Meskipun tidak berhubungan dengan beratnya nyeri, pembagian ini dapat
memprediksikan kemungkinan untuk hamil. Tambahan pula identifikasi visual
endometriosis ini tidak akurat pada kebanyakan kasus; oleh itu sistem klasifikasi
ini hanya untuk penggunaan praktis harian.1,3
The American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of
Endometriosis yang sudah direvisi

Tabel 3. American Society for Reproductive Medicine Revised


Classification of Endometriosis yang telah direvisi
(Dikutip dari kepustakaan 28)
b. Klasifikasi menurut Acosta
1) Ringan
a. Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior
b. atau posterior kavum Douglasi atau permukaan ovarium atau
peritoneum pelvis.

14

2) Sedang
a. Endometriosis pada satu atau kedua ovarium disertai parut dan
retraksi atau endometrioma kecil.
b. Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami
endometriosis.
c. Endometriosis pada anterior atau posterior kavum Douglasi dengan
parut dan retraksi atau perlekatan, tanpa implantasi di kolon sigmoid.
3) Berat
a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium, ukuran lebih dari 2 x 2 cm
b. Perlekatan satu atau dua ovarium atau tuba atau kavum Douglasi
karena endometriosis.
c. Implantasi atau perlekatan usus dan/ atau traktus urinarius yang
nyata29.
2.7 Diagnosis Banding
-

Dismenore

Pelvic Inflamatory Disease (PID)

Interstisial cystitis

Hemorrhagic Corpus Luteum

Salphingitis akut

Neoplasma ovarium30.

2.8 Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Hormon steroid ovarium (estrogen) menjadi pencetus pertumbuhan
endometriosis31. Penggunaan semua sediaan obat (khususnya hormonal) untuk
endometriosis

hanya

mempunyai

kemampuan

menekan

dan

bukan

menyembuhkan penyakit. Hingga kini belum ada cara pengobatan yang mampu
menyelesaikan seluruh permasalahan endometriosis dalam bentuk meniadakan
secara total penyakit ini. Pengangkatan rahim disertai indung telur (histerektomi
dan ooforektomi) yang merupakan senjata pamungkas ternyata tetap tidak akan
menyelesaikan permasalahannya. Implantasi endometriosis yang berada di luar
uterus (ekstrauterin) yang tidak ikut terangkat saat operasi masih bereaksi dengan

15

estrogen yang dihasilkan oleh adrenal dan oleh jaringan perifer dari androgen
yang berasal dari adrenal32.
Pemberian medikamentosa harus berkonsultasi dengan dokter untuk
menentukan macam obat, dosis, lama pemakaian.
a. Obat anti inflamasi non-steroid (NSAIDs).
NSAID berfungsi untuk menghambat siklooksigenase isoenzim 1 dan 2
(COX-1 dan COX-2), dan dalam kelompok ini, selektif COX-2 inhibitor selektif
menghambat COX-2 isoenzyme. Enzim ini bertanggung jawab untuk sintesis
prostaglandin yang terlibat dalam rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan
endometriosis. Obat ini sebagai lini pertama untuk mengurangi keluhan nyeri pada
endometriosis. Obat ini mempunyai efek samping berupa ulkus petikum dan anti
ovulasi bila diminum pada pertengahan siklus haid33.
b. Kombinasi Estrogen dan Progesteron
Penggunaan kombinasi estrogen-progesteron yang dikenal dengan
pseudopregnancy pertama kali dilaporkan oleh Kistner tahun 1962. Berdasarkan
prinsip terapi yang telah diuraikan, pil kontrasepsi yang dipilih sebaiknya
mengandung estrogen yang rendah dan mengandung progesterone yang kuat atau
yang mempunyai efek androgenik kuat. Terapi ini bekerja menekan fungsi indung
telur, guna mengurangi keluhan nyeri pada endometriosis dipakai selama 6 bulan.
Pengaruh sampingan kontrasepsi oral adalah peningkatan berat badan yang lebih
sering dijumpai pada pemakaian malar ketimbang siklik31. Pada hewan coba,
estrogen

merangsang

pertumbuhan

jaringan

endometriosis,

androgen

menyebabkan atrofi sedangkan pengaruh progesteron kontroversial. Progesteron


sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis, namun progesteron
sintetik yang umumnya mempunyai efek androgenik tampaknya menghambat
pertumbuhan endometriosis.
Terapi standar yang dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol dan 0,3 mg
norgestrel per hari. Bila terjadi breakthrough, dosis ditingkatkan menjadi 0,05
mg etinil estradiol dan 0,5 mg norgestrel per hari atau maksimal 0,08 mg etinil
estradiol dan 0,8 mg norgestrel per hari. Pemberian tersebut terus menerus setiap
hari selama 6-9 bulan, bahkan ada yang menganjurkan minimal satu tahun dan
bila perlu dilanjutkan sampai 2-3 tahun.

16

c. Terapi Progestin
Estrogen yang diberikan dalam terapi dapat menstimulasi pertumbuhan
endometriosis sehingga penggunaan progestin single dose dapat digunakan untuk
penanganan nyeri kronik pada pasien endometriosis.
- Norethindrone Acetate
Norethindrone Acetate (5-20 mg perhari) efektif untuk kebanyakan pasien dengan
dismenore dan nyeri pelvik kronis. Treatment ini dapat menyebabkan perdarahan
pada beberapa pasien tapi memiliki efek positif terhadap metabolism kalsium dan
maintenance paling baik yang direkomendasikan.
- Medroksiprogesteron asetat (MPA)
Progestin yang paling umum dipakai untuk pengobatan endometriosis adalah
Medroksiprogesteron

asetat

(MPA).

Dosis

yang

diberikan

adalah

medroksiprogesteron asetat 30-50 mg per hari atau norethindone asetat 30 mg per


hari. Pemberian parenteral dapat menggunakan medroksiprogesteron asetat 150
mg setiap 3 bulan sampai 150 mg setiap bulan.Penghentian terapi parenteral dapat
diikuti dengan anovulasi selama 6-12 bulan, sehingga cara ini tidak
menguntungkan bagi mereka yang ingin segera mempunyai anak. Lama
pengobatan dengan progestogen yang dianjurkan adalah 6-9 bulan. Pemberian
obat ini menimbulkan efek samping berupa perdarahan bercak yang akan hilang
bila dikombinasi dengan estrogen selama 7 hari. Depresi dapat pula terjadi pada
pemakaian obat ini, dapat timbul jerawat, retensi cairan, sakit kepala, kram otot,
perubahan lipid (LDH naik, HDL turun). Pemberian minimal selama 6 bulan
secara malar akan menghasilkan anovulasi dan menyebabkan hamil semu pada
dosis besar, tujuannnya untuk menghambat haid34..
d. Danazol
Danazol adalah turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestosteron. Danazol
menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi dan estrogen rendah. Kadar
androgen meningkat disebabkan oleh:
1. Danazol pada dasarnya bersifat androgenic
2. Danazol mendesak testosterone sehingga terlepas dari ikatannya dengan
SHGB dan kadar testosterone menjai meningkat.
Kadar estrogen rendah karena :

17

1. Danazol menekan sekresi GnRH, LH, FSH sehingga dapat menghambat


pertumbuhan folikel.
2. Danazol menghambat kerja enzim-enzim steroidogenesis di folikel
ovarium sehingga produksi estrogen menurun.
Dosis yang digunakan untuk endometriosis ringan (stadium 2) atau sedang
(stadium 3) adalah 400 mg perhari sedangkan untuk endometriosis yang berat
(stadium 4) dapat diberikan sampai 800 mg perhari. Lama pemberian minimal 6
bulan dapat pula diberikan 12 minggu sebelum terapi pembedahan konservatik
dilakukan.
Danazol lebih hati-hati dipergunakan karena berkaitan dengan pengaruh
androgenik, selain itu juga terjadi retensi cairan sehingga penggunaannya harus
berhati-hati pada penderita dengan tekanan darah tinggi, penyakit jantung atau
gangguan fungsi ginjal. Juga terjadi peningkatan kadar kolesterol dan penurunan
HDL.

Amenorea

yang

ditimbulkan

menghalangi

pelimpahan

serpihan

endometrium dari rongga rahim ke rongga peritoneum34.


e. Agonis GnRH
Pemakaian agonis GnRH merupakan pengobatan endometriosis yang
paling populer. Pengaruh samping terburuk pada pemakaian agonis GnRH adalah
osteroporosis karena kekurangan estrogen dan biasanya ditambahkan kembali
(add-back) sediaan estrogen-progesteron oral atau bifosfonat untuk mengurangi
pengaruh osteoporosis tersebut. Dosis yang dianjurkan adalah leuprolin asetat
3,75mg/bulan secara injeksi intramuskular selama 6 bulan. Terapi ini dilimitasi
selama 6 bulan untuk menghindari efek samping yang dapat terjadi karena
keadaan hipoestrogenik seperti sakit kepala, hot flushes, depresi, pengurangan
densitas tulang, perubahan mood dan perubahan profil lipoprotein (LDH naik,
HDL turun)33,34.
f. Penghambat aromatase (aromatase inhibitor)
Jaringan dan kista endometriosis dapat membentuk estrogen dengan
sendirinya dari androgen adrenal. Dengan demikian jaringan endometriosis
memperoleh kemandirian dari estrogen yang beredar. Penghambat aromatase lebih
bersifat menyeluruh untuk penanganan endometriosis jika dibandingkan obat-obat
yang lain33,34.

18

Fraksi bioaktif dari tumbuhan asli Indonesia, yakni buah Phaleria


macrocarpa atau yang dikenal dengan Mahkota Dewa saat ini dalam
pengembangan dan uji klinis untuk terapi konservatif endometriosis.11 Pada
penelitian preklinis yang dilakukan Tjandrawinata dkk menunjukkan bahwa
DLBS1442 mampu menghambat ekspresi gen RE-, COX-2, dan Phospolipase
A2 (cPLA2) serta meningkatkan ekspresi gen reseptor progesteron. Kelebihan
DLBS1442 lainnya adalah sifatnya yang selektif dan spesifik dalam mentargetkan
implan endometriosis dan tidak mempengaruhi estrogen sistemik.11,12 Uji klinis
DLBS1442 sudah pernah dilakukan dan terbukti efektif untuk meredakan
dismenorea dan nyeri abdomen serta gejala lain terkait sindrom premenstruasi.
Pemberian DLBS1442 2 x 100 mg sampai dengan 3 x 100 mg per hari dimulai
pada 3 hari sebelum sampai akhir menstruasi menunjukkan penurunan nilai VAS
hingga 37,46% 44,28%.12 Efektifitas DLBS1442 dalam melakukan upregulation
reseptor progesterone down regulation reseptor estrogen dijadikan sebagai dasar
pemikiran utama mengenai kemungkinan manfaat DLBS1442 dalam terapi
endometriosis12.
Penanganan nyeri terkait endometriosis dan adenomiosis melalui
penggunaan DLBS1442 di Klinik Yasmin RSCM Jakarta menunjukan adanya
penurunan terhadap nilai VAS pada sepuluh kasus selama tiga siklus berturutturut. Penurunan ini mulai terjadi setelah rata-rata pemberian DLBS1442 2-3 kali
100 mg selama 5,3 minggu untuk nyeri saat haid. Setelah tiga siklus haid, terdapat
penurunan nilai VAS sejumlah 1 untuk nyeri sebelum haid, 5 untuk nyeri pada
saat haid, 1 untuk disuria dan 0.5 untuk diskezia dibandingkan dengan sebelum
pemberian. Penelitian pendahuluan terbatas ini membuka harapan penanganan
endometriosis dengan DLBS yang dapat menghambat ekspresi gen RE, COX-2,
dan Phospolipase A2 (cPLA2) serta meningkatkan ekspresi gen reseptor
progesteron yang berperan penting pada patofisiologi endometriosis. Oleh karena
itu, penggunaan DLBS1442 dalam penatalaksanaan endomestriosis tampak
menjanjikan meskipun masih membutuhkan uji klinis lebih lanjut, terutama
penanganan nyeri, pertumbuhan dan perkembangan lesi endometriosis dan fungsi
fertilitas pasien12.

19

2. Operatif
Teknik pembedahan yang dianjurkan adalah dengan teknik laparoskopi
dengan membuang Jaringan mirip endometriosis tersebut dan memulihkan
anatomi pelvik yang normal. Pada penderita yang muda ataupun gadis
dihindarkan melakukan tindakan operatif. Operasi dapat dilakukan dengan cara
operasi konservatif, semi konservatif atau radikal. Sesudah pembedahan
konservatif sebaiknya diberikan obatobatan seperti kontrasepsi oral, progestin,
danazol, agonis GnRH dan obat-obatan ini diberikan selama 6 bulan32.
Penanganan dismenorea dapat dilakukan dengan jalan operatif, melakukan reseksi
ligamentum sakrouterina atau luna (laparoscopic uterosacral nerve ablation)33.
3. Diet dan Nutrisi
a. Makanan untuk keseimbangan hormon
Tanpa estrogen tidak terjadi endometriosis, karena endometriosis sangat
tergantung pada estrogen. Makanan yang terdiri dari tumbuh-tumbuhan sterol
alami (natural sterols plant) dapat menolong kesembuhan dengan cara
menghambat reseptor estrogen34. Contohnya : kacang-kacangan, buncis, buah
prambus dan arbei, kentang, apel, bawang putih, blum kol, kubis, wortel, seledri,
bumbu-bumbuan, beras merah.
b. Makanan bermanfaat pada sistem imunitas
Bawang, wortel, susu masam kental bawang putih, cabe rawit, teh hijau, nanas
jahe, murbei buncis
c. Makanan yang harus dihindari
Gandum : roti, kue gula, termasuk madu, alkhohol kafein pada teh, kopi,
minuman ringan, cokelat keju, susu, gorengan dan mentega
d. Vitamin dan Mineral
Meskipun makanan mengandung berbagai macam vitamin dan mineral, tetapi
tubuh masih membutuhkan tambahan vitamin dan mineral supaya tubuh dapat
berfungsi optimal

Magnesium, mineral ini dapat mengurangi kejang perut saat haid.


Zink, meningkatkan sistem imunitas tubuh.
Kalsium, kekurangan kalsium menyebabkan kejang pada otot, sakit kepala
dan nyeri pelvis.

20

Besi, endometriosis kadang disertai darah haid yang banyak bila berulang
terjadi akan menyebabkan anemia sehingga perlu diberi zat besi supaya

sehat.
Vitamin B, dapat memperbaiki gejala emosional pada penderita

endometriosis.
Vitamin C, Vitamin A dan Omega 3, bermanfaat pada sistem imunitas

tubuh.
Vitamin E, meningkatkan oxygen carrying capacities. Bersama Selenium
mengurangi inflamasi pada endometriosis dan juga menyokong sistem
imunitas tubuh.

2.9 Komplikasi
-

Infertilitas (22-35%)

Kanker dinding rahim1,2,3,4,16,28

2.10 Prognosis
Terapi medikamentosa yang diberikan untuk pasien ini hanya berfungsi
untuk menghilangkan nyeri dan berusaha mencegah infertilitas. Kesuksesan dari
tindakan operasi bergantung pada gambaran klinis penyakit yang bersifat
subjektif.
-

75% untuk penderita endometriosis ringan

50-60% untuk penderita endometriosis sedang

30-40% untuk penderita endometriosis berat, tindakan operasi yang


dilakukan bergantung pada jenis kasus yang didapat1,2,6,28.

BAB III
KESIMPULAN
3.1. Kesimpulan
Endometriosis

adalah

suatu

keadaan

tumbuhnya

jaringan

mirip

endometrium terdapat di luar kavum uteri. Jaringan tersebut terdiri atas kelenjarkelenjar dan stroma. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium
disebut adenomiosis, dan bila di luar uterus disebut endometriosis. Lokasi yang
sering ditemukan endometriosis adalah pada ovari, septum retrovaginal dan
rongga pelvik. Penyebab utama endometriosis belum dapat dipastikan, akan tetapi
kemungkinan dapat disebabkan aliran menstruasi mundur, metaplasia, penyebaran
limfatik dan vaskuler, faktor imunologik serta induksi hormonal.
Gejala yang sering dirasakan oleh penderita endometriosis yaitu nyeri haid
(dismenore), nyeri panggul kronik, nyeri saat berhubungan (dispareunia) dan
infertilitas. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
USG, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan laparoskopi.
Terapi untuk endometriosis bergantung pada gejala khusus wanita itu,
tingkat keparahan gejala, lokasi lesi endometriosis. Faktor yang paling penting
ketika menentukan pengelolaan yang paling tepat adalah apakah pasien mencari
pengobatan untuk infertilitas atau sakit sebab pengobatan akan berbeda
berdasarkan gejala. Penanganan dapat dilakukan dengan terapi medis seperti
pemberian analgesik, GnRH agonis, progestin, pil kontrasepsi oral dan danazol.
Sedangkan untuk terapi pembedahan, sering dilakukan secara operatif melalui
pelepasan pelekatan, merusak jaringan endometrium, rekonstruksi anatomi sebaik
mungkin, mengangkat jaringan tersebut dan melenyapkan implantasi dengan sinar
dan secara definitif dengan histerektomi, bilateral salfingooferektomi, eksisi luas
pada permukaan peritoneal. Tujuan untuk pengobatan dan upaya untuk
menghilangkan rasa nyeri dan mencegah infertilitas.

21

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. D Hooghe TM, Hill JA. Endometriosis In: Berek JS editor. Novaks
Gynecology. 13th edition. Philadelphia : Lipincott William & Wilkins.
2010 ; 931-959
2. Emam, MA. 2003. Endometriosis overview, Obstetry and Gynecology,
Mansowa Faculty of Medicine Intergrated Fertility Center (MIFC) Egypt,
Egypt, http://OBGYN_net_EndometriosisOverview . Diakses tanggal 2
Oktober 2013
3. Prabowo, RP. 2010. Endometriosis dalam Kandungan. Yayasan Bina
Pustaka. Sarwono Prawihardjo Edisi 4. Jakarta.
4. Wellberry 1999
5. Samsulhadi. 2002. Endometriosis dari Biomolekular sampai Masalah
Klinik dalam Majalah Obstetri dan Ginekolohi Vol.10 No.I. SMF Obstetri
dan Ginekologi. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya
6. Giudice LC. Clinical practice: endometriosis. N Engl J Med 2010;
362:23892398.
7. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep
endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 2012;
98:564571.
8. Baziad A. 1993. Endokrinologi Ginekologi Edisi I. Media Aesculapius.
Jakarta
9. Dina F. Allograft inflammatory factor-1 sebagai kemungkinan adanya
endometriosis. Departement Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya. Palembang. 2006. III; 1-13.
10. Narsoyo HB, Nyeri dan endometriosis : prinsip penanganan berbasis
patofisiologi praktis. Continuing Med Ed. 2013. 40 (7); 487-490.
11. Adamson
12. Wiweko B, Puspita CG, Sumapraja K, Natadisastra M, Harzief AK,
Situmorang H, Ritumora G, Hestiantoro A. Medicinus. 2013. 26 (2); 4-7.
13. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis:
translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod
Update 2011; 17:327346.
14. Manuaba IB. 2004. Klinik Obstetri dan Ginekologi. Edisi II. Penerbit
Buku Kedokteran (EGC). Jakarta.
15. Manuaba, IB. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, KB untuk
Pendidikan Bidan. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta.
22

23

16. Bhatt S, Kocakoc E, Dogra VS. Endometriosis : Sonographic Spectrum.


Ultrasound Quarterly. 2006; 22: 273-80
17. Crum CP, Lester SC, Cotran RS. The Female Genital and Breast In :
Kumar V, Cotran RS, Robbin S, editors. Robbins BASIC Phatology.
International 7th edition. Philadelphia : Saunders. 2003; 690-5
18. Lessey DA. Assessment of endometrial receptivity. Fertil Steril 2011;
96:522529.
19. Potlog-Nahari C, Fieldman AL, Stratton P, Koziol DE, Segars J, Merino
MJ, Nieman LK. CD10 immunohistochemical staining enhances the
histological detection of endometriosis. Fertility and Sterility. Elsevier Inc,
American Society for Reproductive Medicine. 2004; 82(1) : 86-92
20. Bulun SE. Mechanism of disease: Endometriosis. N Eng J Med 2009; 360:
268-79.
21. Bulun SE, Monsavais D, Pavone ME, Dyson M, Qing Xue, Attar E, et al.
Role of Estrigen Receptor- in endometriosis. Semin Reprod Med 2012.
22. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, DHooghe T, Dunselman G, Greb R,
Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E, ESHRE Special Interest Group
for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group.
ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum
Reprod 2005;20:26982704.
23. Nnoaham K, Hummelshoj L, Webster P, DHooghe T, de Cicco Nardone F,
de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT, World
Endometriosis Research Foundation Global Study of Womens Health
Consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work
productivity: A multi-centre study across 10 countries. Fertil Steril
2011;96:366373.
24. Pabona JM, Simmen FA, Nikiforov MA, Zhuang D, Shankar K, Velarde
MC, Zelenko Z, Giudice LC, Simmen RC. Kruppel-like factor 9 and
progesterone receptor coregulation of decidualizing endometrial stromal
cells: implications for the pathogenesis of endometriosis. J Clin
Endocrinol Metab 2012;97:E376E392.
25. Berkkanoglu M, Arici A 2003 Immunology and endometriosis. Am J
Reprod Immunol 50:48-59
26. Wu MY, Ho HN 2003 The role of cytokines in endometriosis. Am J
Reprod Immunol 49:285-96

24

27. Vandermolen DT, Gu Y 2001 Human endometrial interleukin-6 (IL-6): in


vivo messenger ribonucleic acid expression, in vitro protein production,
and stimulation thereof by IL-1. Fertil steril 66:741-47
28. Fairley, Diana Hamilton. Endometriosis. In : Lecture Notes Obstetrics and
Gynaecology 2nd Edition. USA:Blackwell Publishing I.td.2004.p.240-2
29. Pernol M. Benson and Pernolls, Handbook of Obstetrics Gynecology, Ed.
10th. Amerika: The McGraw-Hill Companies. 2001.p.755-67
30. Carr PL, Riccioti HA, Freund KM, Kahan, S. Obgyn and Womens Health
In a page. Lipincott Williamss and Wilkins. Baltimore. 2007
31. Barnhart KM, Dunsmoor R, 2002. Effect endometriosis on in vitro
fertilization. Fertil Steril. 77(6):1148-1155.
32. Cotroneo MS, 2001. Pharmacologic, but not dietary, genistein supports
endometriosis in a rat model. Toxicological Sciences (61):68-75.
33. European Society for Human Reproduction and Embryologist (ESHRE)
2006. Guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis,
http://guidelines.endometriosis.org.
34. Speroff I, Gordon JD, Handbook for clinical gynecology endocrinology
and infertility. Philadelphia. Lipincott Williams and Wilkins. 2002.
35. Paolo Vercellini MD, 2003. Laparoscopic uterosacral ligament resection
for dysmenorrhea associated with endometriosis result of a randomized,
controlled trial. Fertility and Sterility, 80; 310-319.
36. Judith Price, RipHH (Hons), 2002. Endometriosis: A Nutritional
Approach, Positive Health Publication Ltd.