Anda di halaman 1dari 19

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama

: Gloria Kemala Ate

Nim

: 11.2013.224

Tanda Tangan:

Dr Pembimbing: Dr. Bambang HB Sp.A


I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. A


Tempat/tanggal lahir

Jogjakarta,

Jenis kelamin : Laki-Laki


18 Umur : 2 Tahun

September 2012
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan: Belum SD
Tanggal MRS: 22 September 2014

Agama : Islam
Alamat: Gendeng GK 4/861, Jogjakarta

IDENTITAS ORANG TUA


Nama ayah : Tn. B
Umur: 52 tahun
Suku bangsa: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Penghasilan: -

II.

Nama ibu : Ny. U


Umur: 50 tahun
Suku bangsa: Jawa
Agama: Islam
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: PNS
Penghasilan: -

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu OS.


Tanggal : 2 Oktober 2014 , Pukul: 14.00 WIB
1

Keluhan utama:
Demam sejak dua hari yang lalu
Keluhan tambahan:
Kejang, batuk, pilek
Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 22 September 2014, OS datang ke UGD RS Bethesda Lempuyangwangi
dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak dua SMRS. Orang tua OS
mengatakan bahwa anaknya juga menderita batuk pilek sejak 10 hari yang lalu dan sudah di
berikan terapi nebulizer 2x sehari tetapi batuk dan pilek. Saat batuk dan pilek tidak ada
demam. Satu hari SMRS, OS demam dan diukur suhunya 39,8 0C, dan dibawa ke RS PKU.
Ketika tiba di RS PKU, diukur suhunya naik menjadi 40,2 0C dan diberikan obat penurun
panas. Namun suhu OS tetap naik, dan OS kejang selama 1 menit. Nafsu makan baik. BAK
dan BAB normal dikatakan tidak terdapat kelainan. Tidak ada mual, namun muntah bila OS
batuk.
OS diijinkan pulang pada tanggal 27 September 2014. Namun OS merasa lemas, tidak
mau makan, dan minum susu hanya sedikit. OS dibawa kembali ke RS Bethesda
Lempuyangwangi.
Orang tua OS mengatakan bahwa OS sering menderita batuk yang hilang timbul sejak
OS berumur 8 bulan. Tidak ada riwayat alergi maupun asma dalam keluarga OS.

Riwayat penyakit dahulu:


(-) Sepsis
(-) Tuberkulosis
(-) Asma
(-) Diare akut
(-) Disentri
(-) Tifus abdominalis
(-) Batuk rejan
(-) Demam reumatik akut
(-) Glomerulonephritis
(-) Cacar air
(-) Kecelakaan

(-) Meningoencephalitis
(-) Pneumonia
(-) Alergi Rhinitis
(-) Diare kronis
(-) Kolera
(-) DHF
(-) Tetanus
(-) Penyakit jantung rematik
(-) Sindrom nefrotik
(-) Pleuritis
(-) Lain-lain

(-) Kejang demam


(-) Alergi lainnya
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) Difteri
(-) Polio
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) ISK
(-) Pneumonia
(-) Operasi

Riwayat penyakit keluarga:


2

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Kejang Demam
Rematisme
Epilepsi
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes

Ya
-

Tidak

Hubungan
-

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Pasien
Keterangan:

Laki-

laki (hidup)
Perempuan (hidup)

Pasien adalah putri kedua dari kedua orang tuanya.

III.

DATA KELUARGA

Umur
Pernikahan ke
Keadaan kesehatan

IV.

Ayah
52
I
Sehat

Ibu
50
I
Sehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pasien lahir secara caesar dengan usia kandungan 40 minggu, ditolong oleh
dokter di Rumah Sakit. Berat badan lahir 2000 gram dengan panjang badan 48cm dan
lingkar badan tidak diingat oleh ibunya. Ibu pasien mengaku saat melahirkan pasien,
bayi menangis keras, warna kulit kemerahan dan pergerakan aktif.

Kehamilan
Perawatan Antenatal :

Teratur ke dokter tiap bulan

Penyakit kehamilan

Tidak ada

Rumah Sakit

Kelahiran
Tempat kelahiran

Penolong persalinan :

Dokter

Cara Bersalin

Sectio Caesarea

Masa Gestasi

40 minggu

Keadaan Bayi

BBL

2000 gram

PBL

48 cm

LL

ibu pasien lupa

Nilai Apgar

Ibu pasien tidak tahu (Ibu pasien mengaku saat


melahirkan,

bayi

menangis

keras,

warna

kulit

kemerahan dan pergerakan bayi aktif)


Kelainan bawaan
V.

Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama: 7 bulan
Motorik kasar
Mengangkat kepala : 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 9 bulan
Merangkak
: 10 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Berjalan
:-

Bicara
Mengoceh
Mengucap 1 kata

: 3 bulan
: 11 bulan

Motorik halus
Memegang benda
Memindah benda

Sosial
: 4 bulan
Mengenali orang lain : 4 bulan
: 6 bulan
Bermain tepuk tangan : 6 bulan
Partisipasi permainan : 11 bulan
Kesan : Riwayat perkembangan pasien sesuai dengan usia.
VI.

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi

Waktu Pemberian
Bulan
1 2 3 4 5 6 7
I
I
II
III
I
II
III
I II
III

0
BCG
DPT
Polio (OVP)
Hepatitis B
Campak

VII.

12

15

18

Booster (Tahun)
24 5 10 12
IV
IV

II

RIWAYAT MAKANAN

06
Ibu memberikan ASI

Usia
69
Ibu memberikan ASI, susu

9 12
Ibu memberikan susu

eksklusif

formula, dan makanan

formula dan makanan

pendamping ASI

pendamping ASI yang lebih


padat seperti nasi tim / bubur

VIII.

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : milik orang tua pasien.
Keadaan rumah
: 1 rumah ditinggali oleh 6 orang, yaitu ayah, ibu, OS, 2 kakak
OS dan nenek OS. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar
Ventilasi

mandi, 1 ruang tamu, 1 ruang makan, dan 1 dapur.


: terdapat 3 jendela di ruang tamu sehingga sinar matahari dapat
masuk ke rumah dan 1 jendela di dapur. Terdapat ventilasi

untuk setiap kamar.


Cahaya
: sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan dapur.
Keadaan lingkungan : saluran air disekitar rumah lancar, tidak berbau dan sering
Kesan

dibersihkan.
: Kondisi rumah, ventilasi, pencahayaan cukup baik.

IX.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda Vital:
T: 37,2 C

RR: 22x/menit

HR:94x/menit BP: tidak dilakukan

Anthropometrics:
TB: -

BB: 12 kg

Lingkar kepala: -

Lingkar lengan: -

Warna kulit putih. Tidak ditemukan adanya

jaringan parut, pigmentasi, dan

Kulit :
effloresensi.
Kepala
Normocephali, ubun-ubun cekung (-)
Mata
Mata cekung : -/Konjungtiva

: anemis -/-

Sklera

: ikterik -/-

Pupil

: isokor

Reflek cahaya : +/+


Telinga
Membran timpani utuh, refleks cahaya +/+, serumen -/-, liang telinga lapang
Hidung
Tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, mimisan (-)
Mulut
Bibir tidak tampak kering, bercak putih di mukosa pipi (-), sariawan (-), trismus (-),
Tenggorokan
6

Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang


Leher
Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: tidak teraba membesar

Paru-paru
Inspeksi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan

Depan
Simetris
Simetris
Tidak ada nyeri, sela iga normal
Tidak ada nyeri, sela iga normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara napas vesikuler

Belakang
Simetris dalam batas normal
Simetris dalam batas normal
Tidak ada nyeri, fremitus Normal
Tidak ada nyeri, fremitus Normal
Sonor dalam batas normal
Sonor dalam batas normal
Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (-)
Suara napas vesikuler

Ronkhi (-)
Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba iktus cordis

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Palpasi
Dinding Perut

: supel, turgor baik, Nyeri tekan epigastrium (+)

Hati

: tidak teraba membesar

Limpa

: tidak teraba membesar

Ginjal

: tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Ballotement (-)

Ekstremitas
Akral hangat:

Sianosis:

X.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 22/10/2014 (08.45)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

13.2
19.00
5.85
352
39.1
66.8
22.6
33.8
14.46
3.19
1.29
0.3
0,1

g/dL
103/uL
106/uL
103/uL
%
fl
pg
g/dL

12 16
4,9 10,8
4,2 5,4
150 450
37 - 47
79 99
27 31
33 37
1.8 8
25 40
28
24
01

Satuan

Nilai normal

Hasil pemeriksaan imunologi


Tanggal periksa: 23 September 2013
Jenis Pemeriksaan

Hasil

NS1

Negatif

Negatif

Hasil Pemeriksaan laboratorium


Tanggal periksa: 26 September 2014
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil

11.3
15.01
5.02
358
33
65.7
22.5
34.2
11.38
15.1
1.35
0.1

g/dL
103/uL
106/uL
103/uL
%
fl
pg
g/dL

12 16
4,9 10,8
4,2 5,4
150 450
37 - 47
79 99
27 31
33 37
1.8 8
25 40
28
24
8

Basofil

0.0

01

Hasil Rontgen Thorax


Tanggal periksa: 26 September 2014
Hasil:
Corakan bertambah dengan air bronchogram
Pemadatan hilus dextra
Konfigurasi cor normal
Kesan: Bronkhitis dengan lymfadenopati
Curiga spesifik proses
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal periksa: 28 September 2014
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

14.2
25.98
6.27
514
41.6
66.3
22.6
34.1
12.69
39.3
11.1
0.7
0.1

g/dL
103/uL
106/uL
103/uL
%
fl
pg
g/dL

12 16
4,9 10,8
4,2 5,4
150 450
37 - 47
79 99
27 31
33 37
1.8 8
25 40
28
24
01

Hasil pemeriksaan Laboratorium


Tanggal periksa: 2 Oktober 2014
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

12.9
31.87
5.68
389
38.4
67.6
22.7
33.6
18.22
26.3
16.5
0.0
0.1

g/dL
103/uL
106/uL
103/uL
%
fl
pg
g/dL

12 16
4,9 10,8
4,2 5,4
150 450
37 - 47
79 99
27 31
33 37
1.8 8
25 40
28
24
01

Hasil pemeriksaan laboratorium


Tanggal periksa: 5 Oktober 2014
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

12.7
39.68
5.58
467
41.6
68.1
22.8
33.4
21.66
39.3
11.1
0.7
0.1

g/dL
103/uL
106/uL
103/uL
%
fl
pg
g/dL

12 16
4,9 10,8
4,2 5,4
150 450
37 - 47
79 99
27 31
33 37
1.8 8
25 40
28
24
01

Hasil pemeriksaan USG


Tanggal periksa: 6 Oktober 2014
Kesan Ro:
Hepar dengan kontur normal, eko kasar, homogen, tak tervisualisasi nodul
solid/kistik. Lancip, vena porta dan hepatica normal, tak tampak pelebaran ductus billiaris,
tidak nyeri tekan ekoik
Vesica fellea dengan kontur normal, mukosa regular, tidak nyeri tekan ekoik
Pancreas dengan kontur normal, normoekoik
Lien dengan kontur dan ekostruktur normal
Kedua renal kontur terukur normal, capsul regular, sinus renalis kanan split tampak
lesi hiperekoik Kristal pada renal kanan, tenang, eko cortex dan medulla dalam batas normal
Vesica urinaria dengan cukup urin, mukosa regular.
Hasil pemeriksaan analisis urin
Tanggal periksa: 7 Oktober 2014
BJ
1,005
pH
7,5
Protein
Negatif
Reduksi
Negatif
Leko gelap
2-3
Bakteri sedikit
XI.

RESUME

10

Seorang anak perempuan berusia 2 tahun datang dengan keluhan demam sejak dua
hari SMRS disertai batuk berdahak, pilek dan kejang. OS sudah sering menderita batuk lama
sejak berumur 8 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu: 37,2 C, nadi: 94x/menit,
nafas: 22x/menit. Pada pemeriksaan paru didapatkan suara nafas vesikuler di kedua lapang
paru. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis. Dan pada rontgen thorax,
didapatkan corakan bertambah dengan air bronchogram dengan kesan bronkhitis dengan
lymfadenopati
XII.

DIAGNOSIS
Diagnosa kerja
Diagnosa banding

:
:

Bronkhitis asma
Asma Bronkiale
Bronkitis kronis
Batuk Kronis Berulang

XIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Rontgen thorax
3. Analisa urin
4. USG
5. Kultur sputum
6. Pemeriksaan BTA

XIV.

PENATALAKSANAAN
Non-Medikamentosa
1. Bedrest di rumah sakit
2. Pemberian cairan intravena

Medika mentosa
1.
Paracetamol 3x1 cth
2.
Diazepam 3x 1
3.
Erythromycin 3x100mg
4.
Nebul combivent 2x sehari
5.
Propiretic supp 80 mg (kalau perlu)
6.
Salbuven Exp 3x1
7.
Injeksi kalmethason 3x0.5 cc
8.
Aminophilin 4cc drip RL
9.
Ansefa 2x1 cth
10.
Polycrol 3x
11.
Kolivit 1x1 cth
12.
Injeksi fersobat 2x500mg
Edukasi
11

1. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus


2. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang
3. Kontrol secara teratur
4. Pola hidup sehat
XV.

PROGNOSIS
1. Ad vitam: bonam
2. Ad fungsionam: bonam
3. Ad sanationam: bonam

FOLLOW UP
Tanggal 23/9/2014, Jam 06.00
S

Batuk (+)
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal

Tanggal 24/9/2014, Jam 06.00


Batuk (+)
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal

12

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 136x/menit
RR: 30x/menit
S: 36.8 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing +/+,
Ronkhi -/Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 80x/menit
RR: 24x/menit
S: 36.9 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing +/+,
Ronkhi basah kasar -/Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Panas hari ke 3 + batuk


Bronchitis asma
DD DF/DHF

Bronkhitis asma

Terapi lanjut
Aminophillin 4cc drip RL
Kalmethason 3x0.5cc

Periksa NS1
Terapi lanjut
Salbuvent EX
PDL ulang

Tanggal 25/9/2014, Jam 06.00


S

Tanggal 26/9/2014, Jam 06.00

Batuk (+),

Batuk

Makan dan minum baik


BAB/BAK normal

Makan dan minum baik


BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 140x/menit
RR: 32x/menit
S: 36,5 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 94x/menit
RR: 22x/menit
S: 37.2 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
13

Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Bronkhitis asma

Bronkhitis asma

PDL
Nebu Ventolin pagi, sore

Terapi lanjut

Tanggal 27/9/2014, Jam 06.00

Tanggal 28/9/2014, Jam 06.00

Batuk (+),
demam sudah menurun, Batuk (+), lemas
tangan kanan bengkak
Demam (-), muntah (-)
Makan dan minum baik
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal
BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 96x/menit
RR: 28x/menit
S: 37 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 80x/menit
RR: 24x/menit
S: 36.9 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Bronkhitis asma

Bronkhitis asma

Nebul combivent 2 kali

Terapi lanjut

14

Boleh pulang

Tanggal 29/9/2014, Jam 06.00

Injeksi pyogenta 2x25mg

Tanggal 30/9/2014, Jam 06.00

Batuk (+), demam (+), mual (-), muntah Batuk (+), lemas
(-)
Demam (+), muntah (-)
Makan dan minum baik
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal
BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 126x/menit
RR: 28x/menit
S: 37,8 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 128x/menit
RR: 28x/menit
S: 37.1 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Bronkhitis asma

Bronkhitis asma

Terapi lanjut

Terapi lanjut
Periksa NS1

Tanggal 1/10/2014, Jam 06.00

Tanggal 2/10/2014, Jam 06.00

15

Batuk (+), demam (-), mual (-), muntah Batuk (+), tidak bisa tidur karena batuk
(-)
Demam (-), muntah (-)
Makan dan minum baik
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal
BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 110x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.9 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 120x/menit
RR: 28x/menit
S: 37.4 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Bronkhitis asma

Bronkhitis asma

Ceptik 2x30mg
PDL

Terapi lanjut

Tanggal 3/10/2014, Jam 06.00

Tanggal 4/10/2014, Jam 06.00

Batuk berdahak (+), ujung jari tangan dan Batuk (+), perut terasa membesar
kaki kanan kiri merah,
Demam (-), muntah (-)
Makan dan minum baik
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal
BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 136x/menit
RR: 30x/menit

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 80x/menit
RR: 24x/menit
16

S: 36.8 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

S: 36.9 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

Bronkhitis asma

Bronkhitis asma

Ceptik 2x 30mg
PDL ulang

Tanggal 5/10/2014, Jam 06.00


S

Batuk berdahak (+), demam (+),

Polycrol 3x 3/4

Tanggal 6/10/2014, Jam 06.00

Makan dan minum baik


BAB/BAK normal

Batuk (+),
Demam (-), muntah (-)
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 84x/menit
RR: 24x/menit
S: 37.6 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 84x/menit
RR: 22x/menit
S: 36.1 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)
17

Bronkhitis asma

Bronkhitis asma

Injeksi fersobat 2x500mg


USG abdomen
Periksa suhu rectal dan suhu axilla

PDL ulang

Tanggal 7/10/2014, Jam 06.00


S

Batuk berdahak (+), demam (-),


Makan dan minum baik
BAB/BAK normal

Tanggal 8/10/2014, Jam 06.00


Batuk (-),
Demam (-), muntah (-)
Makan dan minum baik
BAB/BAK normal

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 83x/menit
RR: 22x/menit
S: 36 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi basah kasar +/+
Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)

KU: sakit sedang


Kesadaran: compos mentis
HR: 140x/menit
RR: 32x/menit
S: 36.5 C
Kepala: normocephali
Mata : CI (-), CA (-)
Mulut: kering (-), warna pink
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: simetris
Cor: BJ I & II murni reguler, murmur (-),
gallop(-)
Pulmo: SN vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi -/Abdomen: datar, supel, timpani, BU (+)
normal , turgor baik
Ekstremitas : akral hangat (+) sianosis (-)
Hasil pemeriksaan analisis urin
Hasil
USG:
tanggal
periksa: Tanggal periksa: 7/10/2014
06/10/2014
BJ : 1,005
Kedua renal kontur terukur normal, pH : 7.5
capsul regular, sinus renalis kanan split.
Reduksi : Negatif
Tampak lese hiperekoik kristal pada renal Leuko gelap : 2-3
kanan, tenang
Bakteri sedikit
Eko cortex dan medulla dalam batas
normal
18

Bronkhitis asma
ISK (?)

Bronkhitis asma

PDL ulang bila leukosit turun boleh


pulang

PDL ulang

19