Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum_______________
yang telah meninggal dunia pada hari__________, tanggal_________________________
di________________, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal_______________
Nomor : ___________ yang dikeluarkan oleh ___________________________________
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan
untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Banjarmasin, 2009

Yang membuat pernyataan :

1._____________________ ( )

2._____________________ ( )

3._____________________ ( )

4._____________________ ( )

5._____________________ ( )

Mengetahui :

1. Ketua RT 2. Lurah Kelurahan 3.Camat Kecamatan

( ) ( ) ( )
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan : Camat Kecamatan ___________________

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar 1. ( ___________________________ ),


2.( _____________________________ ), 3. ( ______________________________ )
4.( _______________________________ ), 5. ( _______________________________ )
adalah selaku ahli waris dari almarhum _______________ yang telah meninggal dunia
pada tanggal _______________, di Kelurahan ___________, Kecamatan ____________
Kabupaten Barito Kuala, demikian berdasarkan surat kematian tertanggal ____________
Nomor : ______________
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluannya.

Banjarmasin, 2009

Camat Kecamatan ____________

( )