BAB III

PEMBAHASAN
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa darah atau hiperglikemia. Sedangkan menurut WHO (World Health
Organization), diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh
faktor

lingkungan

dan

keturunan

secara

bersama-sama,

mempunyai

karakteristik

hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol.1,8

Kriteria diagnostik DM menurut ADA tahun 2007 :1
1. Gejala klasik DM dengan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/L).
2. Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl (7.0 mmol/L). Puasa adalah pasien tidak
mendapat asupan kalori sedikitnya 8 jam
3. Kadar glukosa darah 2 jam PP >200 mg/dl (11,1 mmol/L). TTGO dilakukan dengan
standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrus
yang dilarutkan ke dalam air.
Kriteria Diagnostik Diabetes mellitus WHO Tahun 2000:8
1. Normo-glikemia, bila GDP < 110 mg/dl atau GD2JPP < 140 mg/dl
2.

IFG atau IGT, bila FPG > 110 mg/dl dan IFG < 126 mg/dl, atau GD2JPP > 140
mg/dl dan IGT < 200 mg/dl

3. Diabetes, bila FGP > 126 mg/dl atau GD2JPP > 200 mg/dl atau ditemukannya gejalagejala Diabetes dengan konsentrasi glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl.

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian
jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu
komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya
kematian jaringan setempat.9
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu
masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami
beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang

mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk

kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.
Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme
yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat
menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun
sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.8
Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15% dari penderita DM. Di
RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian
besar perawatan DM selalu terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka
amputasi masih tinggi, masingmasing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska
amputasi masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi
dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.9
Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren
panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus
diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan
gejala klinis 5 P, yaitu :3
1. Pain (nyeri).
2. Paleness (kepucatan)
3. Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang).
5. Paralysis (lumpuh).
Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat
menurut Wagner, yaitu :10
1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus"
2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit
3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang
4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas
5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas
6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Pada kasus ini, pasien masuk dengan keluhan lemas seluruh badan dengan riwayat
DM tipe II. Lemas yang dirasakan didapatkan oleh karena terjadinya peningkatan gula
darah disertai penurunan Hemoglobin. Pasien juga mengeluh pusing dan sakit kepala
yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah, dan dari riwayat sebelumnya, pasien
juga mengalami hipertensi yang tidak terkontrol. Dan dari keseluruhan, adanya hipertensi
dan riwayat glukosa darah yang tidak terkontrol akan menjadi faktor resiko untuk ulcus
diabetikum yang diarasakan sekarang.

Gambar 1.1 : Komplikasi DM11

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky
dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. Terdiri atas :16
a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :

Umur 60 tahun.

Lama DM 10 tahun.

b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)

Neuropati (sensorik, motorik, perifer).

Obesitas.

Hipertensi.

Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.

Kadar glukosa darah tidak terkontrol.

Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan : Kolesterol

Total tidak terkontrol, Kolesterol HDL tidak terkontrol, Trigliserida tidak
terkontrol.

Kebiasaan merokok.

Ketidakpatuhan Diet DM.

Kurangnya aktivitas Fisik.

Pengobatan tidak teratur.

Perawatan kaki tidak teratur.

Penggunaan alas kaki tidak tepat16

Gambar 1.2 : Faktor resiko Ulcus diabeticum16

Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar gula
darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif. Langkah awal penanganan pasien
dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes
secara sistemik.3,10
Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan
injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu.12
1) Golongan sulfonilurea
2) Glinid
3) Tiazolidindion
4) Penghambat Glukosidase
5) Biguanid
6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas

Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka

merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan
kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus
diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu:

a. Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus
diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing
dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan
jaringan nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan kuman
berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam
fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres).4,12
b. Perawatan Luka
Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga
agar luka dalam keadaan lembab. Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya
memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg
sehat. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar
luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari
infeksi dan permeabel terhadap gas. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan
suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko
operasi. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka,
seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba.7,13
c. Pengendalian Infeksi
Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi
pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka
diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi
terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan
keluarnya nanah dari luka.14
Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya
disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat
dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilinclavulanic, moxifloxin atau clindamycin.3,5,11

Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti

staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan
bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada infeksi
berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram
posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik. Pilihan antibiotika intravena
untuk infeksi berat meliputi imipenem-cilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilinsulbactam dan piperacilintazobactam),dan cephalosporin spektrum luas.5,12

1. American

Diabetes

Association.

2007.

Preventive

Care

in

People

with

Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79.

2. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot Disorders: a
Clinical

Practice

Guideline.

American

College

of

Foot

and

Ankle

Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66.

3. Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American
Family Physician.
4. Giurini JM dan Lyons TE. 2005. Diabetic Foot Complications: Diagnosis and
Management. Lower Extremity Wounds. Vol 4 (3):17182.
5. Jones R. Exploring The Complex Care of The Diabetic Foot Ulcer. JAAPA. 2007
6. California Podiatric Medical Association Diabetic Wound Care. Cited September
2008. Availabel at : URL http : // www.Podiatrist.org

7. Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.
Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3.
8. WHO consultation. World Health Organization Department of Noncommunicable
Disease Surveillance. Geneva.
9. Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta.
10. http://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1Definisi.
11. Green RJ. Pathology and Theurapeutic for Pharmacits : a Basic for Clinical
Pharmacy Practice. Chapman and Hill, London, 1997
12. Stillman,

RM.

Diabetic

Ulcers.Cited

Jun

2008.

Available

at

URL

http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment
13. Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical Infectious
Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128
14. Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.
Wound. May 2008; 20:117-126
15. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM; Fischer JE, Galloway AC, editors.
Principles of Surgery. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.p.931-1004.
16. Riyanto B. Infeksi pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono, dkk, editors. Naskah
Lengkap Diabetes Mellitus Ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit dalam dalam
rangka Purna Tugas Prof Dr.dr.RJ Djokomoeljanto. Badan Penerbit Universitas
Diponegoro Semarang, 2007. p.15-30.