Anda di halaman 1dari 3

CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & NAMA RS

MALARIA
No. RM

Nama pasien

BB

Kg

Jenis kelamin

TB

cm

Umur/Tanggal
lahir

Tgl.Masuk

Jam

..

Diagnosa masuk
RS

Tgl.Keluar

Jam

..

Penyakit utama

Kode ICD

.Hari

A90

Lama hari rawat

KEGIATAN
Penyakit
penyerta
Komplikasi
Tindakan

URAIAN KEGIATAN

Kode ICD

1.PEMERIKSAAN
Dokter IGD atau
: .
Kode ICD
KLINIS
: .
Kode ICD
Dokter Spesialis
.

Kode ICD

. 1

Rencana
Rawat
2
3

R. Rawat/ kelas

./.

Rujukan

Ya / Tidak

:
:

2. LABORATORIUM
Pemeriksaan tinja

3.RADIOLOGI/IMAGING

USG

ELEKTROMEDIK

4. KONSULTASI
5. ASESMENT KLINIS

ASSESMENT LANJUTAN

Pemeriksaan DPJP

Visite

Co.Dokter/dr. Ruangan

Atas Indikasi

Assesment ulang DPJP


Assesment ulang Perawat

6. EDUKASI

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

8.Asuhan Keperawatan

2. Rencana terapi :
Lembar edukasi

Di TTD Keluarga

Informed consent

Pasien , Dokter

Assesment keperawatan
Intervensi/tindakan
keperawatan
Observasi

9.TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus
Obat Oral

1. Pirantel pamoat 10
mg/kgbb,

dosis

tunggal
2.Mebendazol 500mg,
dosis tunggal
3. Albendsol 400mg
Dosis tunggal

Jakarta, _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab

(__________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________)

(______________)
Keterangan :

Beri tanda ()

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Bila sudah di lakukan