PRESENTASI KASUS THT

(TELINGA DAN HIDUNG)

Disusun oleh:
Dessy Natalia Tobe Missa

07700188

PEMBIMBING
dr. I Gusti Ketut Putra, Sp.THT

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
No RM
Status
Tanggal Periksa

: Tn. AH
: 21 tahun
: Laki-laki
: Bendo Pare
:: Islam
:: Lajang
: 20 agustus 2014

ANAMNESA (AUTO-ANAMNESA)

Keluhan Utama : Telinga kanan dan kiri terasa

berdengung

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien

datang ke poli THT dengan keluhan

telinga kanan dan kiri terasa
berdengung,bindeng, telinga kiri keluar
cairan 1 hari yang lalu, awalnya terasa
gatal sehingga pasien sering korek-korek
telinga. Tidak ada nyeri, terasa grebeggrebeg keluhan ini dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Ketika dimasukkan cotton bud
terdapat cairan. Keluhan batuk (-), pilek
(+) sejak 1 minggu yang lalu,keluar cairan
kadang kental kadang cair, tidak
didapatkan keluhan pada tenggorokan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini

sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita

penyakit ini sebelumnya

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat untuk penyakit ini

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign: (yang terkait)
KU baik, CM (GCS E4V5M6)
Tensi : 130/90 mmHg

Status Lokalis:
AD:
Bentuk Normal
Posisi normal
Serumen kekuningan didepan membrana
tymphani (+)
Membrana tymphani (+)-Refleks cahaya (+)
Hiperemi (+)

AS:
Bentuk Normal
Posisi normal
Hiperemi (+)
Serumen berwarna kekuningan didepan membrana tymphani
(+)
Refleks cahaya pada membrana tymphani (-),perforasi (+)

MAE (D-S):
Lumen
: normal/normal
Radang
: ada/ada
Tumor
: tidak ada/tidak ada
Sekret
: tidak ada/ ada
MT (D-S):
Warna
: Putih kekuningan reflek cahaya telihat/
berlubang,reflek cahaya tidak terlihat
Posisi
: normal/normal
Struktur
: intact/ intact
Pulsasi
: tidak ada/ tidak ada

 Hidung:
Inspeksi

Palpasi

:
bentuk normal
Inflamasi tidak ada
Kongesti tidak ada
Hiperemi tidak ada

tidak ada nyeri tekan

krepitasi tidak ada
Rhinoskopi anterior:

Kanan

Kiri

Vestibulum nasi ada sekret

Vestibulum nasi ada sekret

Meatus nasi inferior ada sekret

Meatus nasi inferior ada sekret

Meatus nasi medius ada sekret

Meatus nasi medius ada sekrat

Konka nasi inferior ada sekret,ada hiperemi, tidak

Konka nasi inferior ada sekret, ada hiperemi, tidak ada

ada edema

edema

Konka nasi medius ada sekret, ada hiperemi, ada

Konka nasi medius ada sekret, ada hiperemi, ada

edema

edema

Septum nasi ada hiperemi, tidak ada deviasi

Septum nasi ada hiperemi, tidak ada deviasi

Tidak ada benda asing

Tidak ada benda asing

Tenggorokan :
Bibir
: tidak ada maserasi
Gusi
: tidak ada perdarahan
Palatum durum
: normal
Palatum mole
: normal
Tonsil
: T1/T1, tidak ada hiperemi
Faring
: tidak hiperemi
Tidak terdapat caries

PROBLEM LIST
1.
2.
3.
4.
5.

Laki-laki usia 21 tahun

Telinga kanan dan kiri terasa berdengung,
Bindeng,
Telinga kiri keluar cairan 1 hari yang lalu,
Awalnya terasa gatal sehingga pasien sering korekkorek telinga.
6.
Tidak ada nyeri,
7.
Terasa grebeg- grebeg keluhan ini dirasakan sejak 3
hari yang
lalu.
8.
Ketika dimasukkan cotton bud terdapat cairan
9.
Keluhan batuk (-), pilek (+) sejak 1 minggu yang
lalu,keluar cairan kadang kental kadang cair,
10. Tidak didapatkan keluhan pada tenggorokan.

Diagnosa
Diagnosa Kerja :OMSA + Rhinitis non Alergika
Diagnosa akhir: OMSA stad. III AS, OMSA stad.I AD,
Rhinitis non alergika

Planning terapi
Non medikamentosa
Edukasi pasien tentang penyakitnya
Meningkatkan kondisi badan
Olahraga pagi, gizi cukup, istirahat cukup
Jika keluhan masih dirasakan setelah obat habis
silahkan kontrol kembali

Medikamentosa
Antibiotik Lini I
Amoxycilline 3X 500mg /hari
Erythromycine sama dengan dosis amoxycilline
Co-trimoxazole ( kombinasi TM 80 mg dan SMZ 400 mg tablet), 2X2
tablet
Diberikan sampai 10 hari.
Memperbaiki fungsi drainase dan ventilasi tuba eustachius (bila
diperlukan)
Dekongestan oral/ topikal
Untuk rinitis non alergika terapi kausal tidak ada, dapat dilakukan terapi
simtomatik
Untuk RV:
Kombinasi antihistamine dan dekongestan oral sebelum tidur malam
atau saat serangan. Antihistamine : CTM 2-4 mg saat serangan,
dekongestan oral pseudo_ephedrine 30-60mg saat serangan.
Kalau buntu dapat diberikan tetes hidung waktu serangan akut,kaustik
konka inferior atau kalau lebih berat, konkotomi konka inferior.