Anda di halaman 1dari 1

6

0
1
1
9
140714-142013

BIODATA CALON MAHASISWA BARU


UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2014/2015
DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: INTAN MELATI

Warga Negara

: WARGA NEGARA INDONESIA

: INDRAMAYU
: 22/3/1992
: 3212166203920002

Golongan Darah
Nomor Telepon Rumah
Nomor Handphone

: O
: 081564612448
: 081546451741

: ISLAM

Email

: jasmine_diamond19@yahoo.com

(sesuai dengan Akta Lahir)

Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Identitas
(KTP/SIM/Passport)

Agama

ALAMAT SESUAI DENGAN KTP


Nama Jalan
Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa

:
:
:
:

JL. MT. HARYONO NO.31/A BELAKANG SMAN 1 SINDANG


31/A
012/004
SINDANG

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos

ALAMAT SURAT/KORESPONDENSI

:
:
:
:

SINDANG
KAB. INDRAMAYU
JAWA BARAT
45222

ALAMAT DOMISILI DI BANDUNG/SUMEDANG

Nama Jalan

: JL. MT. HARYONO NO.31/A BELAKANG SMAN 1 SINDANG

Nama Jalan

Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos

:
:
:
:
:
:
:

Nomor Rumah
RT/RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos

31/A
012/004
SINDANG
SINDANG
KAB. INDRAMAYU
JAWA BARAT
45222

: JL. MT. HARYONO NO.31/A BELAKANG SMAN


1 SINDANG
: 31/A
: 012/004
: SINDANG
: SINDANG
: KAB. INDRAMAYU
: JAWA BARAT
: 45222

DATA PENDIDIKAN
Asal Perguruan Tinggi S1
Nama Perguruan Tinggi
Program Studi
Masuk Tahun
Lulus tahun
IPK

:
:
:
:
:

UNIVERSITAS PADJADJARAN
KEPERAWATAN
2010
2014
3.34

Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa
UNPAD.
Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

JADWAL REGISTRASI ADMINISTRATIF

................................., ................................. 2014


Calon Mahasiswa UNPAD

Tanggal 17-07-2014 Pukul 09:00 WIB s.d. 10:00 WIB


Kampus Jatinangor
Gedung Bale Santika Universitas Padjadjaran, Jl Raya
Bandung Sumedang KM 21 Jatinangor 45363

Materai Rp 6000

......................................................................