Anda di halaman 1dari 4

BAB II

STATUS PASIEN
A. Anamnesis Umum
Nama pasien
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Masuk Rumah Sakit
Nama Suami
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Ny. N
: 27 Tahun
: SLTA
: Ibu rumah tangga
: Islam
: Jalan Syeh Yahya No. 126, Muara Enim
: 23 Oktober 2014 Pukul 17:00 WIB
: Tn. A
: 30 Tahun
: SLTA
: Tukang ojek dan juru parkir
: Islam
: Jalan Syeh Yahya No. 126, Muara Enim

B. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Hamil lewat bulan dengan gerakan janin yang tidak
dirasakan lagi.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
7 jam SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, tapi
masih jarang dan gerakan janin yang tidak dirasakan lagi. Os kontrol ke bidan
dan dikatakan os hamil lewat bulan dan menderita darah tinggi dalam
kehamilan, os kemudian dirujuk ke RSUD. Di RSUD os dikatakan menderita
darah tinggi dan janin sudah meninggal dalam kandungan. R/ keluar darah
lendir (+), R/keluar air-air (-), R/keputihan (-) R/ perut diurut-urut (+) 1 hari
sebelum MRS, riwayat minum jamu dan obat-obatan (-). OS mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan janin tak dirasakan lagi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Darah tinggi
: Disangkal
Penyakit Jantung
: Disangkal
Penyakit Ginjal
: Disangkal
Diabetes Melitus
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Darah tinggi
Penyakit Jantung
Penyakit Ginjal
Diabetes Melitus
Alergi

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Reproduksi
Menarche
: 13 tahun
Siklus Haid
: 28 hari, teratur, lamanya haid 5 hari
Hari Pertama Haid Terakhir
: 23 Desember 2013
Taksiran Persalinan
: 30 September 2014
Riwayat Pernikahan
: 1x, lamanya 1 tahun
Riwayat Sosial Ekonomi
: Sedang
Riwayat Gizi
: Baik
Riwayat Obstetri

: hamil ini

C. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Gizi
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi pernafasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
Leher
Toraks
Jantung
Paru
Payudara
Hati
Limpa
Edema
Varises
Status Obstetri

: Tampak sakit sedang


: kompos mentis
: Sedang
: 190/110 mmHg
: 88x/menit
: 20x/menit
: 36,2oC
: 80 Kg
: 155 cm
: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
: Pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP (5-2) cmH2O
: Bunyi jantung I dan II normal,
murmur (-), gallop (-)
: Vesikuler (+) normal,
Ronkhi (-), wheezing (-)
: Hiperpigmentasi +/+
: Tidak Teraba
: Tidak Teraba
: Pretibia (+)
:-

Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri 2 jari bawah processus xiphoideus (31 cm), memanjang,
punggung kanan, presentasi kepala, penurunan 1/5, his tidak ada. Denyut
jantung janin (-), taksiran berat janin 3100 gram.
Pemeriksaan Dalam
Vagina Touche: Portio lunak, posterior, pendataran 25%, pembukaan 1 cm,
kepala, HI-II, ketuban (+), penunjuk belum dapat dinilai
Pemeriksaan Panggul
Promontorium

: tidak teraba

Konjugata diagonal

: >11,5 cm

Konjugata vera

: > 9,5 cm

Linea inominata

: teraba 1/3-1/3

Spina iskiadika

: tidak menonjol

Arkus pubis

: > 900

Dinding samping

: lurus

Kesan panggung

: luas

Bentuk pintu atas panggul

: ginekoid

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin
:12,9 gr%
Leukosit
: 17400 /mm3
Eritrosit
: 4,4 juta /mm3
Trombosit
: 353.000 /mm3
Hematokrit
: 37 %
Hitung Jenis
: 0/0/80/14/6
Proteinuria
:3+
D. Diagnosis
G1P0A0 hamil 43 belum inpartu dengan preeklampsia berat janin tunggal
mati presentasi kepala.
E. Prognosis
Ibu
: Dubia ad bonam

F. Penatalaksanaan
Stabilisasi 1 - 3 jam
Observasi tanda vital ibu, his, denyut jantung janin, tanda-tanda

inpartu
IVFD RL gtt XX x/menit
Nifedipin 3 x 10 mg
Kateter menetap, cek input output
Konsul mata dan penyakit dalam
R/ terminasi pervaginam
R/ pematangan servik dengan misoprostol 50 g / 6 jam
Evaluasi satgas gestosis

kami bingung tatalaksana ibu ini

kemarin soalnya dia sudah duluan

dikasih obat d IGD. Kalau gak salah yang dikasih MgSO4 sama nifedipin,
ntah dosisnya berapa. di VK dia baru dateng langsung di drip oksi 1/5 amp
dalem RL dimulai dari gtt 10 terus tiap 15 menit dinaikin gttny, sampe
tetesan maksimal. Kemarin tetesan maksimalny sekitar jam setengah 8an