Sindrom Koroner Akut

Kusno Trianto

Pembimbing : dr. Setyo Raharjo, Sp.PD

MERUPAKAN KEADAAN
KEGAWATDARURATAN DARI KORONER
AKIBAT KETIDAKSEIMBANGAN
ANTARA KEBUTUHAN O2 DAN ALIRAN
DARAH

SINDROM
KORONER
AKUT
(SKA)

ANGINA
PEKTORIS
TAK
STABIL

INFARK
MIOKARD
DENGAN
ELEVASI
SEGMEN ST
(STEMI)

INFARK
MIOKARD
TANPA
ELEVASI
SEGMEN ST
(NSTEMI)
2

WHO 2004
7.200.000 (12,2%)
KEMATIAN
DI SELURUH DUNIA

Direktorat Jendral
Yanmedik 2007
239.548 jiwa
110,183 kasus Penyakit
jantung iskemik

Dapat dimodifikasi
FAKTOR RISIKO
Tidak dapat
dimodifikasi
Umur
Jenis kelamin
Riwayat keluarga
Ras

Hiperlipidemia
Hipertensi
Merokok
Diabetes melitus
Kontrasepsi oral
Obesitas
Inaktivitas fisik
Stress dan
kecemasan
3

PATOGENESIS SKA
APTS

Pada angina pektoris tidak stabil terjadi erosi atau fisur pada plak aterosklerosis
yang relatif kecil dan menimbulkan oklusi trombus yang transien. Trombus
biasanya labil dan menyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara 1020 menit

NSTEMI

Pada NSTEMI kerusakan pada plak lebih berat dan menimbulkan oklusi yang
lebih persisten dan berlangsung sampai lebih dari 1 jam. Pada kurang lebih
pasien NSTEMI, terjadi oklusi trombus yang berlangsung lebih dari 1 jam, tetapi
distal dari penyumbatan terdapat koleteral. Trombolisis spontan, resolusi
vasikonstriksi dan koleteral memegang peranan penting dalam mencegah
terjadinya STEMI

STEMI

Pada STEMI disrupsi plak terjadi pada daerah yang lebih besar dan menyebabkan
terbentuknya trombus yang fixed dan persisten yang menyebabkan perfusi
miokard terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1(satu) jam dan
menyebabkan nekrosis miokard transmural
4

Jenis
Angina Pectoris
Tidak Stabil
(APTS)

Penjelasan nyeri
dada
Angina pada waktu
istirahat/ aktivitas
ringan, Crescendo
angina, Hilang dengan
nitrat.

Temuan EKG

Enzim Jantung

Depresi segmen T
Inversi gelombang T
Tidak ada gelombang
Q

Tidak meningkat

NonST elevasi
Miocard Infark

Lebih berat dan lama Depresi segmen ST

Inversi gelombang T
(> 30 menit), Tidak
hilang dengan
pemberian nitrat.
Perlu opium untuk
menghilangkan nyeri.

Meningkat minimal
2 kali nilai batas
atas normal

ST elevasi
Miocard Infark

Lebih berat dan lama

(> 30 menit), Tidak
hilang dengan
pemberian nitrat.
Perlu opium untuk
menghilangkan nyeri.

Hiperakut T
Elevasi segmen T
Gelombang Q
Inversi gelombang T

Meningkat minimal
2 kali nilai batas
atas normal

PETANDA

KEUNGGULAN

KEKURANGAN

REKOMENDASI
KLINIK

Troponin

Modalitas yang kuat

untuk
stratifikasi risiko
Sensitivitas dan
spesitifitas yang
lebih baik dari CKMB
Deteksi serangan
infark miokard
sampai dengan 2
minggu setelah
terjadi
Bermanfaat untuk
seleksi
pengobatan
Deteksi reperfusi

Kurang sensitif
pada awal
terjadinya serangan
(onset <6 jam) dan
membutuhkan
penilaian ulang
pada 6-12 jam, jika
hasil negatif.
Kemampuan yang
terbatas untuk
mendeteksi infark
ulangan yang
Terlambat

Tes yang
bermanfaat untuk
mendiagnosis
kerusakan miokard,
dimana klinisi harus
membiasakan diri
dengan
keterbatasan
penggunaan pada
laboratorium RS nya
masing-masing

CK-MB

Cepat, efisiensi biaya dan tepat

Dapat mendeteksi awal infark

Kehilangan
spesifitas pada
penyakit otot
jantung dan
kerusakan otot
miokard akibat
bedah
Kehilangan sensitifitas
saat awal
infark miokard akut
(onset < 6 jam) atau
sesudahnya setelah
onset (36 jam) dan
untuk kerusakan
otot jantung minor
(terdeteksi dengan
troponin)

Standar yang
berlaku dan masih
dapat diterima
sebagai tes
diagnostik pada
sebagaian besar
Kondisi

Mioglobin

Sensitifitas tinggi
Bermanfaat untuk deteksi
awal
infark miokard
Deteksi reperfusi
Sangat bermanfaat dalam
menilai infark miokard

Spesifitas yang
rendah dalam
menilai kerusakan
dan penyakit otot
rangka
Penurunan yang
cepat ke nilai
normal, sensitif
untuk kejadian yang
terlambat (normal
kembali dalam 6
jam)

Tidak digunakan
sebagai satusatunya
petanda
diagnostik karena
kelemahan pada
spesifitas jantung

STRATIFIKASI RISIKO
APTS

Risiko rendah
Pasien yang tidak mempunyai angina sebelumnya
dan sudah tidak ada serangan angina
Sebelumnya tidak memakai obat anti angina
EKG normal atau tidak ada perubahan dari
sebelumnya
enzim jantuung tidak meningkan dan pasien
masih usia muda.
Risiko sedang
Bila ada angina yang baru dan makin berat
Didapatkan angina pada waktu istirahat
Tak ada perubahan segmen ST, dan enzim jantung
tidak meningkat.

Risiko tinggi
Bila pasien mempunyai angina waktu istirahat
Angina berlangsung lama atau angina pasca infark
Sebelumnya sudah mendapatkan terapi yang intensif
Usia lanjut
Didapatkan perubahan segmen ST yang baru
Didapatkan kenaikan troponin
Ada keadaan hemodinamik yang tidak stabil.

10

Klasifikasi Killip pada Infark Miokard Akut

Kelas

Definisi

Mortalitas (%)

Tak ada tanda gagal jantung kongestif

II

+S3 dan atau ronki basah

17

III

Edema Paru

30-40

IV

Syok Kardiogenik

60-80

Klasifikasi TIMI Score untuk Infark dengan Elevasi ST

Faktor Risiko

Poin

Skor Risiko/Mortalitas 30 hari (%)

Usia 65-74 tahun

0 (0,8)

Usia >75 tahun

1 (1,6)

DM, Hipertensi, atau angina

2 (2,2)

Tekanan darah sistolik <100mmHg

3 (4,4)

Frekuensi nadi >100x/menit

4 (7,3)

Klasifikasi Killip II-IV

5 (12,4)

Berat badan <67kg

6 (16,1)

Elevasi ST anterior atau LBBB

7 (23,4)

Waktu ke reperfusi >4jam

8 (26,8); >8 (35,9)

11

Klasifikasi TIMI Score untuk Infark tanpa Elevasi ST

Faktor Risiko

Poin

Skor Risiko/Mortalitas 30 hari (%)

Usia >65 tahun

0-1 (3-5)

3 faktor risiko PJK

2 (3-8)

Stenosis sebelumnya >50%

3 (5-13)

Deviasi ST

4 (7-20)

2 kejadian angina 24 jam

5 (12-26)

Aspirin dalam 7 hari terakhir

6-7 (19-41)

Peningkatan penanda jantung

12

TERAPI PADA SKA

Oksigen
Nitrat
Antiplatelet dan antikoagulan
Morfin (dosis 2-4 mg dan diulang dengan
interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg)

13

TERAPI APTS
Golongan Obat

Jenis Obat

Dosis

Sediaan

Cara Pemberian

Nitrat

Isosorbid Dinitrat

1-4 mg/jam

Injeksi

Intravena

blocker

50-200 mg
2 kali sehari

Injeksi dan Tablet

Intravena dan Oral

Antagonis kalsium

Metoprolol, Propanolol,
Atenolol
Nifedipin

10-20mg diberikan
3kali sehari

Tablet

Oral

Antiagregasi Trombosit

Aspirin

Dosis awal 160 mg/hari

dan dosis selanjutnya
80 sampai 325 mg per
hari

Tablet

Oral

Tiklopidin

250 mg diberikan 2 kali

perhari
Dosis awal 300 mg/hari
dan selanjutnya 75
mg/hari

Tablet

Oral

Tablet

Oral

Heparin (UFH)

dosis awal 60 U per kg

dilanjutkan dengan
infus awal 12-15 U per
kg per jam.

Injeksi

Intravena

Fondafarinux

2,5mg sehari

Injeksi

Intravena

Clopidogrel

Antikoagulan

14

TERAPI STEMI
Nitrat

Nitrogliserin

0,4mg dan dapat di

berikan sampai 3 dosis

Injeksi dan tablet

Intravena dan oral

blocker

Metoprolol

5mg setiap 2-5 menit

sampai total 3 dosis

Injeksi dan tablet

Intravena dan oral

Antikoagulan

Heparin

dengan dosis awal

intravena 60 U/kg di
lanjutkan infus intravena
12 U/kg/jam.

Injeksi

intravena

Fondafarinux

dosis awal 2,5 mg

intravena di lanjutkan
dengan subkutan 2,5mg
per hari

Injeksi

Intravena dan subkutan

Enoxaparin

awal30mg intravena
dilanjutkan subkutan
1mg/kg setiap 12 jam

Injeksi

Intravena dan subkutan

Klopidogrel

75mg/hari diberikan
bersama Aspirin

Tablet

Oral

15

Fibrinolitik

Antiagregasi
trombosit

Aktivator
plasminogen

permulaan 10mg
dalam 1-2 menit,
lalu 50mg selama
jam pertama dam
10 mg dalam 30
menit, sampai
maksimal 100mg
dalam 3 jam.

Intravena

Injeksi

Streptokinase

Dosis awal
250.000UI diikuti
dengan dosis
pemeliharaan
100.000UI/jam

Injeksi

Intravena

Aspirin

dosis 160-325 mg di
ruang emergensi.
Selanjutnya aspirin
di beriakan oral
dengan dosis 75162 mg.

Tablet

Oral

16

TERAPI NSTEMI
Nitrat

Isorbida dinitrat

30-160 mg sehari,
dibagi dalam 3-4
kali pemberian

Tablet

Oral dan
Sublingual

Nitrogliserin

5-10 Ug/menit).
Laju infus dapat di
tingkatkan 10
Ug/menit tiap 3-5

Injeksi

Intavena

Beta-Blocker

Metoprolol

5mg intravena
dalam 15 menit
pertama,
dilanjutkan 200mg
per oral.

Injeksi dan Tablet

Intarvena dan Oral

Kalsium-Antagonis

Verapamil

240-480mg/hari di Kaplet
bagi dalam 3-4
dosis pemberian

Oral

17

Antikoagulan

Diltiazem

90mg
diberikan 2kali
sehari dapat di
tingkatkan sampai
360mg/hari

Kapsul

Oral

Heparin (UFH)

Dosis awal 60 U per

kg. dilanjutkan
dengan infus awal
12-15 U per kg per
jam.

Injeksi

Intravena

Enoksaparin

0,6-1,0 U/ml

Injeksi

Intrave

na
Fondaparinux

2,5mg

Injeksi

sehari
Antiagregasi
Trombosit

Intrave
na

Aspirin

dosis awal 160325mg (non-enteric)

dan dengan dosis
pemeliharan 75-100
mg

Tablet

Oral

Klopidogrel

Dosis loading 30
mg/hari, di
lanjutkan

Tablet

Oral

18

Masuk RS

NYERI DADA

DIAGNOSIS
KERJA

CURIGA SKA

EKG

ELEVASI ST
MENETAP

ST/T
ABNORMAL

NORMAL

BIOKIMIA

TROPONIN (+)

TROPONIN 2X (-)

STRATIFIKASI
RISIKO

RISIKO RENDAH

RISIKO TINGGI

DIAGNOSIS

STEMI

PENGOBATAN

REPERFUSI

NSTEMI

APTS

INVASIF DAN NON INVASIF

19

TERAPI REPERFUSI
Reperfusi dini akan memperpendek lama
oklusi koroner, meminimalkan derajat
disfungsi dan dilatasi ventrikel sehingga
mengurangi kemungkinan pasien STEMI
berkembang menjadi pump failure atau
takiaritmia ventrikuler maligna.

20

Langkah langkah penilaian dalam memilih

terapi reperfusi pada pasien STEMI :
1. Nilai waktu dan risiko
a. Waktu sejak onset gejala
b. Risiko STEMI
c. Risiko fibrinolitik
d.Waktu yang dibutuhkan dalam transportasi
menuju laboratorium PCI yang mampu
2. Tentukan apakah terapi fibrinolisis atau terapi
invasive lebih disukai. Jika presentasi kurang
dari 3 jam dan tidak ada keterlambatan untuk
tindakan invasive, maka tidak ada pilihan
strategi lain.
21

Tindakan percutaneous coronary

intervention (PCI) Primer
Angioplasti koroner dengan atau tanpa
pemasangan stent adalah terapi pilihan pada tata
laksana STEMI bila dapat dilakukan kontak doctorballon atau dooor-ballon <90menit pada pusat
kesehatan yang mempunyai fasilitas PCI terlatih.
Pilihan untuk PCI primer sefektif dilaksanakan
pada pasien :
1. Syok Kardiogenik
2. STEMI usia >75 tahun dan syok kardiogenik
3. Pasien kontraindikasi fbrinolisis
22

TERAPI FIBRINOLISIS

TERAPI INVASIF (PCI)

1. Onset <3 jam

1. Onset >3 jam

2. Terapi invasif bukan pilihan (tidak ada 2. Tersedia ahli PCI

akses ke fasilitas PCI atau akses vaskular

- kontak medik ballon atau door-

sulit)

ballon <90 menit

atau

akan

menimbulkan

penundaan:

- (Door-ballon) minus (Door- needle)

- kontak medik-ballon atau doorballon >90 menit

<1 jam
3. Kontraindikasi fibrinolisis, termasuk

- (Door-ballon) minus (door-needle) risiko

>1 jam
3.

Tidak

fibrinolisis

perdarahan

dan

perdarahan

intraserebral.
terdapat

kontraindikasi 4. STEMI risiko tinggi (CHF, Killip 3)

4. Diagnosis STEMI diragukan

23

24