ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, usia 41 tahun, masuk ke bangsal Neurologi RS Dr. M.

Djamil Padang pada tanggal 1 Oktober 2013, dengan :
ANAMNESIS : Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri kepala sejak 1minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala makin lama makin hebat, muntah
(+), tidak terus menerus, penglihatan ganda (+), menjalar ke bagian belakang kepala
Nyeri kepala sudah dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, awalnya nyeri kepala
dirasakan pada bagian kiri, tidak terus menerus, muntah (-), aura(-), penglihatan
ganda (-), kira-kira 5 menit kemudian hilang, dan tiba-tiba muncul kembali tanpa ada
faktor pencetus tertentu
Nyeri dada sebelah kanan, nyeri bertambah bila batuk dan bila berbaring ke sebelah
kanan
Kelemahan anggota gerak tidak ada
Demam (-), Kejang (-), perubahan status mental (-)
BAB dan BAK biasa
Pasien sudah dirawat di RS kerinci 1 minggu yang lalu, dengan nyeri kepala dan nyeri
dada sebelah kiri dan pernah dipasang WSD, selama dirawat pasien mendapat obat
OAT (OAT bulan ke lima) dan kemudian di rujuk ke RS Dr. M Djamil Padang.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung dan stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit
jantung dan stroke.
Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pegawai dinas kesehatan

Pasien mempunyai kebiasaan merokok.

PEMERIKSAAN FISIK :
Status Generalis
Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: sadar, kooperatif

Keadaan Gizi

: sedang

Tekana Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 84x /menit

Pernapasan

: 18x /menit

Suhu

: 37

Status Internus
Kulit

: Tidak ada kelainan

KGB

: Tidak ada kelainan

Kepala

: Tidak ada kelainan

Mata

: Anemis (-), ikterik (-)

Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Mulut

: Tidak ada kelainan

Leher

: JVP = 5 - 2 cmH2O

Paru

:
I : tidak simetris kiri kanan
P : Fremitus melemah di kanan bawah
P : redup di kanan bawah
A : Suara napas vesikuler melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

I : Ictus tidak terlihat

P : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
P : Batas-batas jantung : dalam batas normal
A : Irama jantung murni, teratur, Bising (-)
Abdomen :
I : Perut tidak membuncit
P : Hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani
A: Bising usus (+) N
Alat Kelamin : Tidak diperiksa
Tangan : Tidak ada kelainan
Tungkai dan kaki : Tidak ada kelainan
Status Neurologikus

GCS : E 4 M6V5 = 15

Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-)

Tanda peningkatan intrakranial : muntah proyektil (+), sakit kepala progresif (+).

Nervi cranialis :
N. I

: sukar dinilai

N. II

: sukar dinilai

N. III, IV, VI :

pupil

isokor

kanan

dan

kiri,

bulat,

mm,

reflek

cahaya (+/+), gerakan bola mata bebas ke segala arah

N. VII

: raut muka simetris, plica nasolabialis kanan = kiri

N. VIII

: fungsi pendengaran baik

N. IX, X

: arcus faring simetris, uvula ditengah, nadi teratur, reflek muntah (+)

N. XI

: gerakan mengangkat bahu baik

N. XII

: lidah tidak deviasi dan tidak atrofi

Motorik

: 555/555 eutonus, eutrofi

555/555

Sensorik : sensibilitas halus dan kasar baik

Otonom : BAB dan BAK terkontrol

Reflek fisiologis : ++/++

Reflek patologis : -/-

HASIL LABORATORIUM :
Hb : 16,2 gr%

Ureum : 41 mg%

Leukosit : 15.700/mm

Kreatinin : 2,4 mg%

LED : 81 mm/jam

Asam urat : 6,1 mg%

Ht : 49 %

K : 2,4 mEq/L

GDP : 79 mg%

Na : 140 mEq/L

Trombosit : 279.000/mm 3

Cl : 106 mg/dl

Kolesterol total : 194 mg%

HDL : 49 mg%
LDL : 113 mg%
Trigliserida : 162 mg%

Konsul paru, jawaban :

Kesan efusi pleura kanan.
anjuran : rawat bersama dengan bagian paru
FODS : papil batas tidak tegas, warna pucat.
Aa:vv = 3 : 2
Kesan : papil edema

DIAGNOSIS :
Diagnosis Klinik

: sefalgia + udem papil bilateral

Diagnosis Topik

: intrakranial

Diagnosis Etiologi

: SOL

Diagnosis sekunder

: pleural efusi dextra

TERAPI :
Umum :

IVFD RL 12 jam/kolf

Diet MB TKTP

Khusus :

Metil prednisolon 2x4mg po

Kalltrofen 2x100 mg

PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. Ro foto cranium
2. EEG
3. pungsi cairan pleura
dilakukan pleural pungsi pada 2 tempat
hasil : cairan (-)
kesan : penebalan pleura
anjuran : foto lateral decubitus dextra