Anda di halaman 1dari 27

]

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR : 302/Menkes/SK/III/2008

TENTANG

HARGA OBAT GENERIK

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa harga obat generik yang ditetapkan dalam Keputusan


Menteri Kesehatan Nomor 521/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Harga Obat Generik, setelah dilakukan evaluasi dan penilaian
perlu ditetapkan kembali dengan Keputusan Menteri
Kesehatan.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang


Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100,
: Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang


Psikotropika (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3671);

3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika


(Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 67, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3698);

4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 (tentang


Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Nomor 42
Tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang


Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3781);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang


Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Propinsi, dan Pemerintah daerah
kabupaten/kota (Lembaran Negara tahun 20007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 085/Menkes/


Per/I/1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 497/


Menkes/SK/VII/ 2006 tentang Daftar Obat Esensial
Nasional 2005;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/


Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Departemen Kesehatan;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 068/Menkes/


SK/II/2006 tentang Pedoman Pencantuman Nama
Generik Pada Label Obat;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/


SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 314/Menkes/


SK/V/2006 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 068/Menkes/SK/II/2006 tentang
Pedoman Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA


OBAT GENERIK

Kedua : Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :


a. Harga Netto Apotik + Pajak Pertambahan Nilai selanjutnya
disingkat HNA + PPN adalah harga jual Pabrik Obat dan
atau Pedagang Besar Farmasi kepada Apotik, Rumah
Sakit dan Sarana Pelayanan Kesehatan.
b. Harga Eceran Tertinggi selanjutnya disingkat HET adalah
harga jual Apotik, Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan
Kesehatan.

Ketiga : Rincian jenis obat, satuan kemasan, HNA + PPN dan HET
dimaksud Diktum Kedua sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

Keempat : Pabrik Obat dan Pedagang Besar Farmasi dalam


menyalurkan Obat Generik kepada Apotik, Rumah Sakit,
Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan Sarana
Kesehatan lainnya harus menggunakan HNA + PPN sebagai
harga patokan tertinggi dan dilakukan sesuai peraturan
perundang-undangan.

Kelima : Apotik, Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang


melayani penyerahan obat generik harus menggunakan HET
sebagai harga patokan tertinggi dan dilakukan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Keenam : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka terhadap transaksi


yang telah dilakukan sebelum mulai berlakunya keputusan ini
dapat menggunakan harga obat generik sebagaimana
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
521/Menkes/SK/IV/2007 .

Ketujuh : Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Menteri


Kesehatan Nomor 521/Menkes/SK/IV/2007 tentang Harga
Obat Generik dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.

Kedelapan : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 26 Maret 2008
Lampiran
LAMPIRAN
KeputusanMENTERI
KEPUTUSAN Menteri Kesehatan RI
KESEHATAN
NOMOR 302/Menkes/SK/III/2008
Nomer
TANGGAL 26 MARET 2008
Tanggal

HARGA OBAT GENERIK

HARGA SATUAN
BENTUK
NO NAMA OBAT KEMASAN
SEDIAAN
HNA + PPN HET

ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida


1 tablet 1.375,00 1.718,75 2 blister @ 12 tablet
tablet 200 mg)
ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida
2 tablet 1.375,00 1.718,75 3 blister @ 8 tablet
tablet 200 mg)
3 Alat Kontrasepsi
Pil KB I : Ethinylestradiol 0,03 mg + tablet dalam
- 1.980,00 2.475,00 1 blister
Levonorgestrel 0,15 mg blister
tablet dalam
- Pil KB II: Lynestrenol 0,5 mg 3.135,00 3.918,75 1 blister
blister
Pil KB III: Desogestrel 0,15 mg + tablet dalam
- 3.575,00 4.468,75 1 blister
Ethinylestradiol 0,03 mg blister
- Obat Suntik KB I: Medroxyprogesteron Acetat 150 mg larutan 3 ml / vial 5.968,00 7.460,00 1 vial

Obat Suntik KB II: Medroxyprogesteron Acetat 25 mg + larutan 0,5 ml /


- 4.455,00 5.568,75 1 vial
Estradiol Cypionate 5 mg vial
- Susuk KB I: Etonogestrel 68 mg implant 269.840,00 337.300,00 1 set 1 implant
- Susuk KB II: Levonogestrel 75 mg implant 95.579,00 119.473,75 1 set 2 implant
- Susuk KB III: Levonogestrel 36 mg implant 47.234,17 59.042,71 1 set 6 implant
4 Albendazol tablet 400 mg tablet 304,50 380,63 ktk 5 x 6
5 Alopurinol tablet 100 mg tablet 120,00 150,00 ktk 10 x 10
6 Alopurinol tablet 300 mg tablet 222,93 278,67 ktk 3 x 10
7 Alprazolam tablet 0,25 mg tablet 484,00 605,00 ktk 10 x 10
8 Alprazolam tablet 0,5 mg tablet 585,00 731,25 ktk 10 x 10
9 Alprazolam tablet 1 mg tablet 900,00 1.125,00 ktk 10 x 10
10 Ambroxol sirup 15 mg/ml sirup 60 ml 2.584,00 3.230,00 btl 60 ml
11 Ambroxol tablet 30 mg tablet 113,27 141,59 ktk 10 x 10
12 Amilorida tablet 5 mg (HCl) tablet 88,19 110,24 ktk 10 x 10
larutan 10 ml /
13 Aminofilin injeksi 24 mg/ml 1.191,47 1.489,33 ktk 30 ampul
ampul
14 Aminofilin tablet 150 mg tablet 31,01 38,76 btl 1000
15 Aminofilin tablet 200 mg tablet 65,00 81,25 btl 1000
16 Aminofilin tablet 200 mg tablet 80,30 100,38 btl 100
17 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) tablet salut 92,10 115,13 ktk 10 x 10
18 Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg kapsul 238,00 297,50 ktk 10 x 10
19 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul 238,00 297,50 ktk 12 x 10
20 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet 370,00 462,50 ktk 10 x 10
serbuk dalam
21 Amoksisilin serbuk injeksi 1000 mg 4.630,70 5.788,38 ktk 10 vial
vial
granul dalam
22 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml 3.400,00 4.250,00 btl 60 ml
botol
23 Ampisilin kaplet 250 mg kaplet 238,00 297,50 ktk 10 x 10
24 Ampisilin kaplet 500 mg kaplet 370,00 462,50 ktk 10 x 10
serbuk 1000
25 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml 3.176,00 3.970,00 ktk 10 vial
mg/ml dalam vial
serbuk 500
26 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/vial 2.055,80 2.569,75 ktk 10 vial
mg/vial
granul dalam
27 Ampisilin sirup kering 125 mg/5ml 3.400,00 4.250,00 btl 60 ml
botol
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
28 Aluminium Hidroksida 200 mg tablet kunyah 30,53 38,17 btl 1000
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
29 Aluminium Hidroksida 200 mg tablet kunyah 91,17 113,96 ktk 10 x10
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :
30 Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml suspensi 60 ml 2.643,00 3.303,75 btl 60 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: salep 5 gram /
31 1.720,00 2.150,00 ktk 25 tube
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g tube
Antifungi DOEN Kombinasi: salep 30 gram /
32 1.154,17 1.442,71 ktk 24 pot
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% pot
Antihemoroid DOEN kombinasi :
33 Bismut subgalat 150 mg supp 2.000,00 2.500,00 ktk 10
Heksaklorofen 2,5 mg
Antimalaria DOEN kombinasi :
34 Pirimetamin 25 mg tablet 473,00 591,25 ktk 10 x 10
Sulfadoksin 500 mg
Antimigren:
35 tablet 102,80 128,50 btl 100
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
Antiparkinson DOEN tablet kombinasi :
36 Karbidopa 25 mg tablet 776,70 970,88 ktk 10 x 10
Levodopa 250 mg
larutan 20 ml /
37 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen 1.500,00 1.875,00 ktk 10 vial
vial
larutan 1 ml /
38 Artemether injeksi 1ml : 80 mg 12.500,00 15.625,00 ktk 6 ampul
ampul
39 Artesunate injeksi, vial 60 mg 60 mg / vial 19.000,00 23.750,00 ktk 8 vial
40 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) tablet 59,49 74,36 ktk 10 x 10
41 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) tablet 99,62 124,53 ktk 10 x 10
42 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg tablet 74,00 92,50 btl 250
43 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 18,64 23,29 btl 1000
44 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg tablet 26,43 33,04 btl 1000
45 Asam Folat tablet 1 mg tablet 32,19 40,24 btl 100
46 Asam Folat tablet 5 mg tablet 31,45 39,31 btl 1000
47 Asam Mefenamat kapsul 250 mg kapsul 74,56 93,20 ktk 10 x 10
48 Asam Mefenamat tablet salut selaput 500 mg kaplet 127,00 158,75 ktk 10 x 10
49 Asetazolamid tablet 250 mg tablet 186,97 233,71 btl 100
krim 5 gram /
50 Asiklovir krim 5% 3.000,00 3.750,00 tube 5 gram
tube
51 Asiklovir tablet 200 mg tablet 500,00 625,00 ktk 3 x 10
52 Asiklovir tablet 200 mg tablet 550,00 687,50 ktk 5 x 10
53 Asiklovir tablet 200 mg tablet 400,19 500,24 ktk 10 x 10
54 Asiklovir tablet 400 mg tablet 750,00 937,50 ktk 3 x 10
55 Asiklovir tablet 400 mg tablet 650,00 812,50 ktk 5 x 10
56 Asiklovir tablet 400 mg tablet 589,00 736,25 ktk 10 x 10
57 Atenolol tablet 50 mg tablet 269,79 337,24 ktk 10 x 10
58 Atenolol tablet 100 mg tablet 509,92 637,40 ktk 5 x 10
larutan 1 ml /
59 Atropin injeksi i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) 372,53 465,67 ktk 30 amp
ampul
60 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg tablet 26,20 32,75 btl 500
61 Atropin tablet 0,5 mg tablet 26,20 32,75 btl 100
larutan 0,5%/5 ml
62 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% 2.800,67 3.500,83 ktk 24 btl
/ botol
larutan 0,5%/5 ml
63 Atropin tetes mata 0,5 % (Sulfat) 3.025,00 3.781,25 btl 5 ml
/ botol
64 Azatioprin tablet 50 mg tablet 209,48 261,85 ktk 10 x 10
larutan 20 ml /
65 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ vial 3.802,50 4.753,13 ktk 10 vial
vial
larutan 20 ml /
66 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial 5.400,00 6.750,00 ktk 10 vial
vial
67 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg tablet salut 21,86 27,33 btl 1000
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tablet (tablet
68 tablet 27,30 34,13 100 sase
tambah darah kombinasi )
69 Betahistin Mesilat tablet 6 mg tablet 924,00 1.155,00 ktk 3 x 10
krim 5 gram /
70 Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) 2.026,00 2.532,50 tube 5 gram
tube
krim 5 gram /
71 Betametason krim 0.1% 1.800,00 2.250,00 ktk 25 tube
tube
72 Betametason tablet 0,5 mg tablet 69,97 87,46 ktk 10 x 10
73 Bisoprolol tablet 5 mg tablet 2.443,87 3.054,83 ktk 3 x 10
74 Bromheksin tablet 8 mg tablet 40,55 50,69 ktk 10 x 10
75 Cetirizine tablet 10 mg tablet 330,00 412,50 ktk 3 x 10
76 Cetirizine tablet 10 mg tablet 313,50 391,88 ktk 5 x 10
77 Cisapride tablet 5 mg tablet 783,75 979,69 ktk 10 x 10
78 Cisapride tablet 10 mg tablet 1.358,50 1.698,13 ktk 10 x 10
79 Clobazam tablet 10 mg tablet 950,00 1.187,50 ktk 10 x 10
krim 10 gram /
80 Clobetasol krim 0,05% 11.704,00 14.630,00 tube 10 gram
tube
81 Dapson tablet 100 mg tablet 31,50 39,38 btl 1000
larutan 1 ml /
82 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml 640,91 801,14 ktk 100 amp
ampul
83 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 57,45 71,81 ktk 10 x 10
84 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 24,09 30,11 btl 1000
larutan 500 ml /
85 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril 35.526,00 44.407,50 btl 500 ml
botol
sirup 60 ml /
86 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) 2.400,00 3.000,00 btl 60 ml
botol
87 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) tablet 99,00 123,75 ktk 10 x 10
88 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) tablet 35,64 44,55 btl 1000
larutan 2 ml /
89 Diazepam injeksi 5 mg/ml 872,57 1.090,71 ktk 30 ampul
ampul
90 Diazepam tablet 2 mg tablet 13,20 16,50 btl 1000
91 Diazepam tablet 5 mg tablet 28,75 35,94 btl 250
92 Diazepam tablet 5 mg tablet 34,77 43,46 btl 1000
93 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg tablet 73,64 92,05 ktk 10 x 10
larutan 1 ml /
94 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCl) 459,57 574,46 ktk 30 ampul
ampul
95 Digoksin tablet 0,0625 mg tablet 66,12 82,65 btl 100
96 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 83,21 104,01 ktk 10 x 10
97 Dikloksasilin kapsul 125 mg kapsul 239,82 299,78 ktk 100
98 Dikloksasilin kapsul 250 mg kapsul 332,19 415,24 ktk 25 x 4
99 Dikloksasilin kapsul 500 mg kapsul 443,11 553,89 ktk 25 x 4
100 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet 151,63 189,54 ktk 10 x 10
101 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 88,95 111,19 btl 100
102 Disopiramid kapsul 100 mg kapsul 248,77 310,96 btl 100
103 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 215,50 269,38 ktk 10 x 10
104 Domperidon tablet 10 mg tablet 416,10 520,13 ktk 10 x 10
suspensi 60 ml /
105 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml 12.650,00 15.812,50 btl 60 ml
botol
106 Efedrin tablet 25 mg (HCl) tablet 35,39 44,24 btl 1000
107 Ekstraks Belladona tablet 10 mg tablet 17,89 22,37 btl 1000
larutan 1 ml /
108 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) 345,70 432,13 ktk 30 ampul
ampul
109 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 337,82 422,28 ktk 10 x 10
110 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 337,04 421,30 ktk 12 x 10
111 Eritromisin kapsul 500 mg kapsul 534,99 668,74 ktk 10 x 10
sirup 60 ml /
112 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml 5.219,00 6.523,75 btl 60 ml
botol
larutan 300 ml /
113 Etakridin larutan 0,1% 1.254,00 1.567,50 btl 300 ml
botol
114 Etambutol tablet 250 mg tablet 214,01 267,51 ktk 10 x 10
115 Etambutol tablet 250 mg (HCl) tablet 186,34 232,93 ktk 20 x 10
116 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) tablet salut 308,67 385,84 ktk 10 x 10
117 Etoposid kapsul 100 mg kapsul 7.348,00 9.185,00 btl 10
118 Famotidine tablet 20 mg tablet 113,10 141,38 ktk 5 x 10
119 Famotidine tablet 40 mg tablet 177,00 221,25 ktk 5 x 10
120 Fenilbutason tablet 200 mg tablet 72,38 90,47 btl 1000
121 Fenitoin kapsul 100 mg kapsul 93,57 116,97 btl 250
122 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 58,04 72,56 btl 250
larutan 2 ml /
123 Fenitoin Natrium injeksi 50 mg/ml 48.368,00 60.460,00 ampul 2 ml
ampul
larutan 1 ml /
124 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml 670,00 837,50 ktk 30 ampul
ampul
125 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 25,00 31,25 btl 1000
126 Fenobarbital tablet 100 mg tablet 44,00 55,00 btl 250
127 Fenobarbital tablet 100 mg tablet 44,00 55,00 btl 1000
128 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg tablet 210,92 263,65 ktk 10 x 10
129 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg tablet 370,63 463,29 ktk 10 x 10
larutan 5 ml /
130 Fenol Gliserol tetes telinga 10% 770,83 963,54 ktk 24 btl
botol
131 Ferro Sulfat tablet 300 mg tablet 21,86 27,33 btl 1000
132 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg tablet 680,62 850,78 btl 100
larutan 1 ml /
133 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ml 977,67 1.222,08 ktk 30 amp
ampul
134 Flukonazol kapsul 50 mg kapsul 485,60 607,00 ktk 10
135 Fluoride tablet 0,5 mg tablet 34,64 43,30 btl 100
136 Fluoride tablet 1 mg tablet 40,51 50,64 btl 100
larutan 2 ml /
137 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml 1.035,04 1.293,80 ktk 25 amp
ampul
138 Furosemid tablet 40 mg tablet 72,02 90,02 ktk 20 x 10
139 Furosemid tablet 40 mg tablet 65,42 81,78 ktk 10 x 10
140 Furosemid tablet 40 mg tablet 55,96 69,96 btl 250
lotion 30 ml /
141 Gameksan lotion 1 % 2.200,00 2.750,00 btl 30 ml
botol
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
Natrium 0,70 g
serbuk dalam
142 Kalium klorida 0,30 g 304,56 380,70 ktk 100 sachet
sachet
Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
Glukosa Anhidrat 4g
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
Natrium 0,70 g
serbuk dalam
143 Kalium klorida 0,30 g 352,00 440,00 ktk 25 sachet
sachet
Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
Glukosa Anhidrat 4g
144 Gemfibrozil kapsul 300 mg kapsul 265,64 332,05 ktk 12 x 10
145 Gemfibrozil tablet 600 mg tablet 475,66 594,58 ktk 10 x 10
146 Gentamisin injeksi 80 mg/2ml (sebagai Sulfat) larutan 2 ml / vial 2.566,00 3.207,50 ktk 1 vial
larutan 2 ml /
147 Gentamisin injeksi 80 mg/2 ml 2.500,00 3.125,00 ktk 5 ampul
ampul
salep 5 gram /
148 Gentamisin salep kulit 0.1% 1.650,00 2.062,50 ktk 10 tube
tube
larutan 5 ml /
149 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % 2.973,00 3.716,25 btl 5 ml
botol
larutan 10 ml /
150 Gentian Violet larutan 1 % 450,00 562,50 btl 10 ml
botol
151 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 60,00 75,00 ktk 10 x 10
152 Glimepiride tablet 1 mg tablet 914,38 1.142,98 ktk 5 x 10
153 Glimepiride tablet 2 mg tablet 1.724,26 2.155,33 ktk 5 x 10
154 Glimepiride tablet 3 mg tablet 2.351,26 2.939,08 ktk 5 x 10
155 Glimepiride tablet 4 mg tablet 3.135,00 3.918,75 ktk 5 x 10
156 Glipizid tablet 5 mg tablet 315,80 394,75 ktk 30
157 Gliquidon tablet 30 mg tablet 617,50 771,88 ktk 10 x10
158 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg tablet 23,24 29,05 btl 1000
cairan 100 ml /
159 Gliserin 4.180,00 5.225,00 btl 100 ml
botol
larutan 500 ml /
160 Glukosa larutan infus 10 % 4.100,00 5.125,00 btl 500 ml
botol
larutan 25 ml /
161 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal) 1.040,00 1.300,00 ktk 10 ampul
ampul
larutan 500 ml /
162 Glukosa larutan infus 5 % 3.821,00 4.776,25 btl 500 ml
botol
163 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized tablet 110,97 138,71 ktk 10 x 10
164 Griseofulvin micronized tablet 250 mg tablet 238,01 297,51 ktk 10 x 10
165 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet 60,24 75,30 ktk 10 x 10
166 Haloperidol tablet 5 mg tablet 122,29 152,86 ktk 10 x 10
167 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet 82,58 103,23 ktk 10 x 10
168 Haloperidol tablet 2 mg tablet 95,25 119,06 ktk 10 x 10
169 Hidroklorotiazida tablet 25 mg tablet 22,00 27,50 btl 1000
krim 5 gram /
170 Hidrokortison krim 1% 1.750,00 2.187,50 tube 5 gram
tube
krim 5 gram /
171 Hidrokortison krim 2,5 % 2.484,50 3.105,63 ktk 24 tube
tube
krim 5 gram /
172 Hidrokortison krim 2,5 % 2.825,00 3.531,25 tube 5 gram
tube
173 Hyoscine -N-Butilbromide tablet 10 mg tablet 300,00 375,00 ktk 10 x 10
174 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 73,36 91,70 btl 100
175 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 147,51 184,39 ktk 10 x 10
176 Indometasin kapsul 25 mg kapsul 39,61 49,51 ktk 10 x 10
177 Iodiol kapsul lunak kapsul 930,00 1.162,50 btl 100
178 Isoniazid tablet 100 mg tablet 25,00 31,25 btl 1000
179 Isoniazid tablet 300 mg, tablet 66,14 82,68 btl 1000
180 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet 65,24 81,55 ktk 10 x 10
181 Itrakonazol kapsul 100 mg kapsul 1.520,00 1.900,00 ktk 3 x 10
182 Kalium Diklofenak tablet 25 mg tablet 390,84 488,55 ktk 5 x 10
183 Kalium Diklofenak tablet 50 mg tablet 708,02 885,03 ktk 5 x 10
184 Kalium Klorida tablet 300 mg tablet 287,90 359,88 tube 10
185 Kalsium Folinat (Leukovorin Ca) tablet 15 mg tablet 381,60 477,00 btl 10
186 Kalsium Karbonat tablet 500 mg tablet 43,22 54,03 btl 100
187 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 39,33 49,16 btl 1000
188 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet 70,90 88,63 ktk 10 x 10
189 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet 70,90 88,63 ktk 6 x 10
190 Kaptopril tablet 25 mg tablet 137,75 172,19 ktk 10 x 10
191 Kaptopril tablet 25 mg tablet 146,30 182,88 ktk 6 x 10
192 Kaptopril tablet 50 mg tablet 236,19 295,24 ktk 10 x 10
193 Karbamazepin tablet 200 mg tablet 246,45 308,06 ktk 10 x 10
larutan 20 ml /
194 Ketamin injeksi 10 mg/ml 11.020,00 13.775,00 ktk 10 vial
vial
krim 15 gram /
195 Ketokonazol krim 2% 7.000,00 8.750,00 tube 15 gram
tube
196 Ketokonazol tablet 200 mg tablet 372,00 465,00 ktk 5 x 10
larutan 1 ml /
197 Ketoprofen injeksi 100 mg 5.197,50 6.496,88 ktk 6 ampul
ampul
198 Ketoprofen tablet 100 mg tablet 1.227,60 1.534,50 ktk 10 x 10
larutan 1 ml /
199 Ketorolac injeksi 10 mg 9.900,00 12.375,00 ktk 6 ampul
ampul
larutan 1 ml /
200 Ketorolac injeksi 30 mg 14.850,00 18.562,50 ktk 6 ampul
ampul
201 Klindamisin kapsul 150 mg kapsul 510,00 637,50 ktk 5 x 10
202 Klindamisin kapsul 150 mg kapsul 679,70 849,63 ktk 10 x 10
203 Klindamisin kapsul 300 mg kapsul 900,00 1.125,00 ktk 5 x 10
204 Klindamisin kapsul 300 mg kapsul 752,75 940,94 ktk 10 x 10
205 Klofazimin kapsul 100 mg micronize kapsul 2.309,77 2.887,21 btl 100
206 Klomifen tablet 50 mg tablet 1.764,80 2.206,00 btl 10
207 Klonidin tablet 0,15 mg tablet 205,00 256,25 ktk 10 x 10
208 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 150,05 187,56 btl 1000
209 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 180,83 226,04 ktk 12 X 10
210 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 153,10 191,38 btl 250
salep 5 gram /
211 Kloramfenikol salep mata 1 % 1.563,00 1.953,75 tube 5 gram
tube
suspensi 60 ml /
212 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml 3.370,00 4.212,50 btl 60 ml
botol
larutan 5 ml /
213 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % 2.500,00 3.125,00 btl 5 ml
botol
larutan 5 ml /
214 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 1.000,00 1.250,00 ktk 24 btl
botol
215 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 6,50 8,13 btl 1000
216 Klorokuin tablet 150 mg tablet 58,44 73,05 btl 1000
217 Klorokuin tablet 250 mg tablet 68,20 85,25 btl 1000
larutan 2 ml /
218 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml (HCl) 375,97 469,96 ktk 30 ampul
ampul
larutan 2 ml /
219 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) 418,33 522,92 ktk 30 amp
ampul
220 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) tablet salut 24,45 30,57 btl 1000
221 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 79,44 99,30 btl 250
222 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) tablet salut 83,19 103,99 btl 1000
226 Kodein tablet 10 mg tablet 307,11 383,89 btl 1000
223 Kodein tablet 10 mg tablet 388,44 485,55 btl 250
224 Kodein tablet 15 mg tablet 661,80 827,25 btl 250
225 Kodein tablet 20 mg tablet 864,40 1.080,50 btl 250
227 Kodein tablet 30 mg (fosfat) tablet 330,00 412,50 btl 20
228 Kolkisin tablet 500 mcg tablet 271,78 339,73 ktk 10 x 10
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi :
229 Sulfametoksazol 400 mg tablet 100,00 125,00 ktk 10 x 10
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi :
230 Sulfametoksazol 100 mg tablet 49,86 62,33 ktk 10 x 10
Trimetoprim 20 mg

Kotrimoksazol Suspensi komb: suspensi 60 ml /


231 2.839,00 3.548,75 btl 60 ml
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml botol
232 Kuinidin tablet 100 mg tablet 156,98 196,23 btl 1000
233 Kuinidin tablet 200 mg tablet 301,38 376,73 btl 1000
234 Kuinidin tablet 200 mg tablet 418,00 522,50 ktk 10 x 10
235 Kuinin (Kina) tablet 200 mg tablet 249,52 311,90 ktk 60
larutan 2 ml /
236 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml 1.171,17 1.463,96 ktk 30 ampul
ampul
larutan 2 ml /
237 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCl) 1.345,61 1.682,01 ktk 100 ampul
ampul
238 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) tablet 243,67 304,59 btl 1000
239 Lamivudine tablet 150 mg tablet 1.760,00 2.200,00 btl 60
240 Lanzoprazol kapsul 30 mg kapsul 1.760,00 2.200,00 ktk 2 x 10
241 Levamisol tablet 50 mg tablet 124,20 155,25 btl 25
242 Levamisol tablet 50 mg tablet 83,11 103,89 ktk 4 x 9
243 Levofloksasin tablet 500 mg tablet 1.214,40 1.518,00 ktk 5 x 10
larutan 2 ml /
244 Lidokain injeksi 2% 573,00 716,25 ktk 100 ampul
ampul
Lidokain injeksi 2% (HCl)
245 larutan 2 ml / vial 451,50 564,38 ktk 30 vial
+ Epinefrin 1 : 80.000 - 2ml
246 Linkomisin kapsul 250 mg kapsul 277,78 347,23 ktk 5 x 12
247 Linkomisin kapsul 250 mg tablet 277,78 347,23 ktk 10 x 10
248 Linkomisin kapsul 500 mg kapsul 650,00 812,50 ktk 5 x 10
249 Linkomisin kapsul 500 mg kapsul 650,00 812,50 ktk 5 x 12
250 Lisinopril tablet 10 mg tablet 641,53 801,92 ktk 3 x 10
251 Lisinopril tablet 20 mg tablet 811,73 1.014,67 ktk 3 x 10
252 Lisinopril tablet 5 mg tablet 372,27 465,33 ktk 3 x 10
253 Loperamid tablet 2 mg tablet 91,55 114,44 ktk 10 x 10
254 Loratadin tablet 10 mg tablet 343,20 429,00 ktk 5 x 10
larutan 25 ml /
255 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml 1.539,80 1.924,75 ktk 10 vial
vial
larutan 25 ml /
256 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml 1.947,90 2.434,88 ktk 10 vial
vial
serbuk dalam
257 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 1.026,60 1.283,25 ktk 10 sase
sase
sirup 30 ml /
258 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml 2.035,00 2.543,75 btl 30 ml
botol
259 Mebendazol tablet 500 mg tablet 180,00 225,00 ktk 10 x 10
260 Mebendazol tablet 100 mg tablet 141,03 176,29 ktk 5 x 6
261 Meloksikam suppositoria supp 7.700,00 9.625,00 supp
262 Meloksikam tablet 7,5 mg tablet 990,00 1.237,50 ktk 5 x 10
263 Meloksikam tablet 15 mg tablet 1.485,00 1.856,25 ktk 5 x 10
264 Merkaptopurin tablet 50 mg tablet 219,80 274,75 btl 25
larutan 2 ml /
265 Metampiron injeksi 250 mg 407,80 509,75 ktk 30 ampul
ampul
266 Metampiron tablet 500 mg tablet 51,58 64,47 btl 1000
267 Metampiron tablet 500 mg tablet 90,00 112,50 ktk 10 x 10
268 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 124,18 155,23 ktk 10 x 10
269 Metformin HCl tablet 850 mg tablet 201,12 251,40 ktk 10 x 10
270 Metildopa tablet 250 mg tablet 272,29 340,36 btl 100
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin)
271 tablet 109,96 137,45 ktk 10 x 10
tablet salut 0,125 mg
larutan 1 ml /
272 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml 1.291,53 1.614,42 ktk 30 ampul
ampul
273 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,58 ktk 3 x 10
274 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,59 ktk 10 x 10
275 Metilprednisolon tablet 4 mg tablet 525,00 656,25 ktk 10 x 10
276 Metilprednisolon tablet 8 mg tablet 705,83 882,29 ktk 10 x 10
larutan 2 ml /
277 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml 914,40 1.143,00 ktk 10 ampul
ampul
sirup 60 ml /
278 Metoklopramide sirup 5 mg/ml 1.919,00 2.398,75 btl 60 ml
botol
279 Metoklopramide tablet 10 mg tablet 76,30 95,38 ktk 10 x 10
280 Metoklopramide tablet 5 mg tablet 73,17 91,46 ktk 10 x 10
larutan 100 ml /
281 Metronidazol infus 500 mg/100 ml 19.800,00 24.750,00 btl 100 ml
botol
282 Metronidazol tablet 250 mg tablet 84,81 106,01 ktk 10 x 10
283 Metronidazol tablet 500 mg tablet 116,28 145,35 ktk 10 x 10
krim/salep 10
284 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) 3.000,00 3.750,00 tube 10 gr
gram / tube
krim 10 gram /
285 Momethason krim 0,1 % 24.750,00 30.937,50 tube 10 gram
tube
krim 5 gram /
286 Momethason krim 0,1 % 14.850,00 18.562,50 tube 5 gram
tube
larutan 1 ml /
287 Morfin injeksi 10 mg/ml 10.208,50 12.760,63 ktk 10 ampul
ampul
288 Morfin tablet 10 mg tablet 1.205,97 1.507,46 btl 30
289 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet 9,75 12,19 btl 1000
290 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 217,68 272,10 ktk 5 x 10
291 Natrium Diklofenak tablet 25 mg tablet 167,68 209,60 ktk 5 x 10
larutan 5 ml /
292 Natrium Fluoresein tetes mata 2% 3.925,67 4.907,08 ktk 24 btl
botol
larutan 500 ml /
293 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % 4.059,00 5.073,75 btl 500 ml
botol
larutan 10 ml /
294 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% 1.476,80 1.846,00 ktk 10 ampul
ampul
295 Neomisin kapsul 500 mg kapsul 333,16 416,45 ktk 10 x 10
296 Nevirapin tablet 200 mg tablet 2.750,00 3.437,50 btl 60
297 Nifedipin tablet 10 mg tablet 107,85 134,81 ktk 10 x 10
298 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g tablet salut 461,08 576,35 ktk 10 x 10
299 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet vaginal 288,91 361,14 ktk 10 x 10
300 Nitrofurantoin tablet 100 mg tablet 65,05 81,31 btl 100
tablet/kapsul
301 Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa 236.000,00 295.000,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
302 Obat Antituberkulosis Kategori 2 dewasa 376.500,00 470.625,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
303 Obat Antituberkulosis Kategori 3 dewasa 154.000,00 192.500,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
304 Obat Antituberkulosis Kategori anak 127.200,00 159.000,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
305 Obat Antituberkulosis Sisipan dewasa 66.000,00 82.500,00 Paket / dos
dalam paket
larutan 100 ml /
306 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) 1.250,00 1.562,50 btl 100 ml
botol
larutan 200 ml /
307 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) 2.500,00 3.125,00 btl 200 ml
botol
308 Obat Gigi
- Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl / ktk 388.994,00 486.242,50 btl / ktk
aerosol 100 ml /
- Etil Klorida spray 81.392,00 101.740,00 vial / can / 100 ml
vial
cairan 10 ml /
- Eugenol cairan 3.177,50 3.971,88 ktk 12 btl
botol
- Glass Ionomer Cement ART set / btl 400.000,00 500.000,00 set / btl
pasta dalam
- Kalsium Hidroksida Pasta 102.363,00 127.953,75 ktk 2 tube
tube
larutan 10 ml /
- Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) 48.762,00 60.952,50 btl 10 ml
botol
pasta dalam
- Mummifying Pasta 137.853,00 172.316,25 btl / ktk
botol
30 gram serbuk
- Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan 80.659,00 100.823,75 botol
dan cairan / botol

Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) 100 gram serbuk


- 6.862,00 8.577,50 botol
serbuk dan cairan dan cairan / botol

309 Ofloxacin tablet 200 mg tablet 608,36 760,45 ktk 5 x 10


310 Ofloxacin tablet 400 mg tablet 900,00 1.125,00 ktk 5 x 10
salep 3,5 gram /
311 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % 1.238,92 1.548,65 ktk 25 tube
tube
larutan 10 ml /
312 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 2.061,10 2.576,38 ktk 10 vial
vial
salep 3,5 gram /
313 Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCl) 1.357,00 1.696,25 tube 3,5 gram
tube
salep 5 gram /
314 Oksitetrasiklin salep kulit 3% 1.675,00 2.093,75 tube 5 gram
tube
larutan 1 ml /
315 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 1.785,00 2.231,25 ktk 30 ampul
ampul
316 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 785,14 981,43 btl 7 kapsul
317 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 416,67 520,83 ktk 3 x 10
larutan 1 ml /
318 Papaverin injeksi 40 mg/ml 360,00 450,00 ktk 100 ampul
ampul
319 Papaverin tablet 40 mg tablet 63,00 78,75 btl 1000
sirup 60 ml /
320 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml 1.725,00 2.156,25 btl 60 ml
botol
321 Parasetamol tablet 100 mg tablet 25,69 32,11 btl 100
322 Parasetamol tablet 500 mg tablet 33,70 42,13 btl 1000
323 Parasetamol tablet 500 mg tablet 70,29 87,86 ktk 10 x 10
larutan 15 ml /
324 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml 16.625,00 20.781,25 ktk 10 vial
vial
325 Pentoksifilin tablet 400 mg tablet 1.358,50 1.698,13 ktk 10 x 10
326 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) tablet 42,41 53,01 btl 100
327 Perfenazin tablet 2 mg tablet 41,97 52,47 ktk 15 x 10
328 Perfenazin tablet 8 mg tablet 62,30 77,88 ktk 15 x 10
larutan 1 ml /
329 Petidin injeksi 50 mg/ml 11.992,20 14.990,25 ktk 10 ampul
ampul
larutan 5 ml /
330 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCl/ Nitrat) 5.214,00 6.517,50 btl 5 ml
botol
larutan 5 ml /
331 Piracetam injeksi 1 g/5 ml 6.270,00 7.837,50 ktk 10 ampul
ampul
larutan 15 ml /
332 Piracetam injeksi 3 g/15 ml 19.800,00 24.750,00 ktk 4 ampul
ampul
333 Piracetam tablet 400 mg tablet 501,60 627,00 ktk 10 x 10
334 Piracetam tablet 800 mg tablet 836,00 1.045,00 ktk 10 x 10
335 Piracetam tablet 1200 mg tablet 1.320,00 1.650,00 ktk 10 x 10
336 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 194,41 243,01 ktk 25 x 4
337 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 149,87 187,33 ktk 30 x 2
sirup 60 ml /
338 Pirantel sirup 125 mg/5 ml 3.200,00 4.000,00 btl 60 ml
botol
339 Pirazinamid tablet 500 mg tablet 220,00 275,00 ktk 10 x 10
340 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet 10,00 12,50 btl 1000
341 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg (HCl) tablet 18,57 23,21 btl 1000
342 Piroksikam tablet 10 mg tablet 75,00 93,75 ktk 10 x 10
343 Piroksikam tablet 20 mg kaplet 105,00 131,25 ktk 12 x 10
344 Piroksikam tablet 20 mg tablet 105,00 131,25 ktk 10 x 10
345 Piroksikam kapsul 10 mg kapsul 75,00 93,75 ktk 12 x10
larutan 1000 ml /
346 Povidon Iodida larutan 10% 42.000,00 52.500,00 btl 1000 ml
botol
larutan 300 ml /
347 Povidon Iodida larutan 10% 14.500,00 18.125,00 btl 300 ml
botol
larutan 60 ml /
348 Povidon Iodida larutan 10% 3.300,00 4.125,00 btl 60 ml
botol
larutan 30 ml /
349 Povidon Iodida larutan 10% 2.000,00 2.500,00 btl 30 ml
botol
350 Pravastatin tablet 10 mg tablet 1.815,00 2.268,75 ktk 3 x 10
351 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 3 x 10
352 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 5 x 10
353 Prazikuantel tablet 300 mg tablet 768,39 960,49 btl 1000
354 Prazikuantel tablet 600 mg tablet 1.600,00 2.000,00 btl 100
355 Prednison tablet 5 mg tablet 38,10 47,63 btl 1000
356 Primakuin tablet 15 mg tablet 30,00 37,50 btl 1000
larutan 15 ml /
357 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/vial 3.750,00 4.687,50 ktk 30 vial
vial
358 Prometazin tablet 25 mg tablet 50,15 62,69 ktk 100
359 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) tablet 57,90 72,38 ktk 10 x 10
360 Propanolol tablet 40 mg (HCl) tablet 82,18 102,73 btl 100
361 Propilitiourasil tablet 50 mg tablet 211,20 264,00 btl 1000
362 Propilitiourasil tablet 100 mg tablet 308,83 386,04 btl 100
363 Ramipril tablet 2,5 mg tablet 310,92 388,65 ktk 10 x 10
364 Ramipril tablet 5 mg tablet 533,33 666,66 ktk 10 x 10
larutan 2 ml /
365 Ranitidin injeksi 25 mg/ml 2.570,00 3.212,50 ktk 25 ampul
ampul
366 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 3 x 10
367 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 10 x 10
368 Reserpin tablet 0,10 mg tablet 32,00 40,00 btl 250
369 Reserpin tablet 0,25 mg tablet 55,00 68,75 btl 1000
370 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 255,00 318,75 btl 50
371 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 335,40 419,25 btl 50
372 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU tablet 160,00 200,00 btl 1000
273 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,58 ktk 3 x 10
274 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,59 ktk 10 x 10
275 Metilprednisolon tablet 4 mg tablet 525,00 656,25 ktk 10 x 10
276 Metilprednisolon tablet 8 mg tablet 705,83 882,29 ktk 10 x 10
larutan 2 ml /
277 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml 914,40 1.143,00 ktk 10 ampul
ampul
sirup 60 ml /
278 Metoklopramide sirup 5 mg/ml 1.919,00 2.398,75 btl 60 ml
botol
279 Metoklopramide tablet 10 mg tablet 76,30 95,38 ktk 10 x 10
280 Metoklopramide tablet 5 mg tablet 73,17 91,46 ktk 10 x 10
larutan 100 ml /
281 Metronidazol infus 500 mg/100 ml 19.800,00 24.750,00 btl 100 ml
botol
282 Metronidazol tablet 250 mg tablet 84,81 106,01 ktk 10 x 10
283 Metronidazol tablet 500 mg tablet 116,28 145,35 ktk 10 x 10
krim/salep 10
284 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) 3.000,00 3.750,00 tube 10 gr
gram / tube
krim 10 gram /
285 Momethason krim 0,1 % 24.750,00 30.937,50 tube 10 gram
tube
krim 5 gram /
286 Momethason krim 0,1 % 14.850,00 18.562,50 tube 5 gram
tube
larutan 1 ml /
287 Morfin injeksi 10 mg/ml 10.208,50 12.760,63 ktk 10 ampul
ampul
288 Morfin tablet 10 mg tablet 1.205,97 1.507,46 btl 30
289 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet 9,75 12,19 btl 1000
290 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 217,68 272,10 ktk 5 x 10
291 Natrium Diklofenak tablet 25 mg tablet 167,68 209,60 ktk 5 x 10
larutan 5 ml /
292 Natrium Fluoresein tetes mata 2% 3.925,67 4.907,08 ktk 24 btl
botol
larutan 500 ml /
293 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % 4.059,00 5.073,75 btl 500 ml
botol
larutan 10 ml /
294 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% 1.476,80 1.846,00 ktk 10 ampul
ampul
295 Neomisin kapsul 500 mg kapsul 333,16 416,45 ktk 10 x 10
296 Nevirapin tablet 200 mg tablet 2.750,00 3.437,50 btl 60
297 Nifedipin tablet 10 mg tablet 107,85 134,81 ktk 10 x 10
298 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g tablet salut 461,08 576,35 ktk 10 x 10
299 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet vaginal 288,91 361,14 ktk 10 x 10
300 Nitrofurantoin tablet 100 mg tablet 65,05 81,31 btl 100
tablet/kapsul
301 Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa 236.000,00 295.000,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
302 Obat Antituberkulosis Kategori 2 dewasa 376.500,00 470.625,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
303 Obat Antituberkulosis Kategori 3 dewasa 154.000,00 192.500,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
304 Obat Antituberkulosis Kategori anak 127.200,00 159.000,00 Paket / dos
dalam paket
tablet/kapsul
305 Obat Antituberkulosis Sisipan dewasa 66.000,00 82.500,00 Paket / dos
dalam paket
larutan 100 ml /
306 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) 1.250,00 1.562,50 btl 100 ml
botol
larutan 200 ml /
307 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) 2.500,00 3.125,00 btl 200 ml
botol
308 Obat Gigi
- Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl / ktk 388.994,00 486.242,50 btl / ktk
aerosol 100 ml /
- Etil Klorida spray 81.392,00 101.740,00 vial / can / 100 ml
vial
cairan 10 ml /
- Eugenol cairan 3.177,50 3.971,88 ktk 12 btl
botol
- Glass Ionomer Cement ART set / btl 400.000,00 500.000,00 set / btl
pasta dalam
- Kalsium Hidroksida Pasta 102.363,00 127.953,75 ktk 2 tube
tube
larutan 10 ml /
- Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) 48.762,00 60.952,50 btl 10 ml
botol
pasta dalam
- Mummifying Pasta 137.853,00 172.316,25 btl / ktk
botol
30 gram serbuk
- Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan 80.659,00 100.823,75 botol
dan cairan / botol

Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) 100 gram serbuk


- 6.862,00 8.577,50 botol
serbuk dan cairan dan cairan / botol
309 Ofloxacin tablet 200 mg tablet 608,36 760,45 ktk 5 x 10
310 Ofloxacin tablet 400 mg tablet 900,00 1.125,00 ktk 5 x 10
salep 3,5 gram /
311 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % 1.238,92 1.548,65 ktk 25 tube
tube
larutan 10 ml /
312 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 2.061,10 2.576,38 ktk 10 vial
vial
salep 3,5 gram /
313 Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCl) 1.357,00 1.696,25 tube 3,5 gram
tube
salep 5 gram /
314 Oksitetrasiklin salep kulit 3% 1.675,00 2.093,75 tube 5 gram
tube
larutan 1 ml /
315 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 1.785,00 2.231,25 ktk 30 ampul
ampul
316 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 785,14 981,43 btl 7 kapsul
317 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 416,67 520,83 ktk 3 x 10
larutan 1 ml /
318 Papaverin injeksi 40 mg/ml 360,00 450,00 ktk 100 ampul
ampul
319 Papaverin tablet 40 mg tablet 63,00 78,75 btl 1000
sirup 60 ml /
320 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml 1.725,00 2.156,25 btl 60 ml
botol
321 Parasetamol tablet 100 mg tablet 25,69 32,11 btl 100
322 Parasetamol tablet 500 mg tablet 33,70 42,13 btl 1000
323 Parasetamol tablet 500 mg tablet 70,29 87,86 ktk 10 x 10
larutan 15 ml /
324 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml 16.625,00 20.781,25 ktk 10 vial
vial
325 Pentoksifilin tablet 400 mg tablet 1.358,50 1.698,13 ktk 10 x 10
326 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) tablet 42,41 53,01 btl 100
327 Perfenazin tablet 2 mg tablet 41,97 52,47 ktk 15 x 10
328 Perfenazin tablet 8 mg tablet 62,30 77,88 ktk 15 x 10
larutan 1 ml /
329 Petidin injeksi 50 mg/ml 11.992,20 14.990,25 ktk 10 ampul
ampul
larutan 5 ml /
330 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCl/ Nitrat) 5.214,00 6.517,50 btl 5 ml
botol
larutan 5 ml /
331 Piracetam injeksi 1 g/5 ml 6.270,00 7.837,50 ktk 10 ampul
ampul
larutan 15 ml /
332 Piracetam injeksi 3 g/15 ml 19.800,00 24.750,00 ktk 4 ampul
ampul
333 Piracetam tablet 400 mg tablet 501,60 627,00 ktk 10 x 10
334 Piracetam tablet 800 mg tablet 836,00 1.045,00 ktk 10 x 10
335 Piracetam tablet 1200 mg tablet 1.320,00 1.650,00 ktk 10 x 10
336 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 194,41 243,01 ktk 25 x 4
337 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 149,87 187,33 ktk 30 x 2
sirup 60 ml /
338 Pirantel sirup 125 mg/5 ml 3.200,00 4.000,00 btl 60 ml
botol
339 Pirazinamid tablet 500 mg tablet 220,00 275,00 ktk 10 x 10
340 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet 10,00 12,50 btl 1000
341 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg (HCl) tablet 18,57 23,21 btl 1000
342 Piroksikam tablet 10 mg tablet 75,00 93,75 ktk 10 x 10
343 Piroksikam tablet 20 mg kaplet 105,00 131,25 ktk 12 x 10
344 Piroksikam tablet 20 mg tablet 105,00 131,25 ktk 10 x 10
345 Piroksikam kapsul 10 mg kapsul 75,00 93,75 ktk 12 x10
larutan 1000 ml /
346 Povidon Iodida larutan 10% 42.000,00 52.500,00 btl 1000 ml
botol
larutan 300 ml /
347 Povidon Iodida larutan 10% 14.500,00 18.125,00 btl 300 ml
botol
larutan 60 ml /
348 Povidon Iodida larutan 10% 3.300,00 4.125,00 btl 60 ml
botol
larutan 30 ml /
349 Povidon Iodida larutan 10% 2.000,00 2.500,00 btl 30 ml
botol
350 Pravastatin tablet 10 mg tablet 1.815,00 2.268,75 ktk 3 x 10
351 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 3 x 10
352 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 5 x 10
353 Prazikuantel tablet 300 mg tablet 768,39 960,49 btl 1000
354 Prazikuantel tablet 600 mg tablet 1.600,00 2.000,00 btl 100
355 Prednison tablet 5 mg tablet 38,10 47,63 btl 1000
356 Primakuin tablet 15 mg tablet 30,00 37,50 btl 1000
larutan 15 ml /
357 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/vial 3.750,00 4.687,50 ktk 30 vial
vial
358 Prometazin tablet 25 mg tablet 50,15 62,69 ktk 100
359 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) tablet 57,90 72,38 ktk 10 x 10
360 Propanolol tablet 40 mg (HCl) tablet 82,18 102,73 btl 100
361 Propilitiourasil tablet 50 mg tablet 211,20 264,00 btl 1000
362 Propilitiourasil tablet 100 mg tablet 308,83 386,04 btl 100
363 Ramipril tablet 2,5 mg tablet 310,92 388,65 ktk 10 x 10
364 Ramipril tablet 5 mg tablet 533,33 666,66 ktk 10 x 10
larutan 2 ml /
365 Ranitidin injeksi 25 mg/ml 2.570,00 3.212,50 ktk 25 ampul
ampul
366 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 3 x 10
367 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 10 x 10
368 Reserpin tablet 0,10 mg tablet 32,00 40,00 btl 250
369 Reserpin tablet 0,25 mg tablet 55,00 68,75 btl 1000
370 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 255,00 318,75 btl 50
371 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 335,40 419,25 btl 50
372 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU tablet 160,00 200,00 btl 1000
373 Rifampisin kapsul 300 mg kapsul 350,00 437,50 ktk 12 x 10
374 Rifampisin kapsul 300 mg kapsul 350,00 437,50 ktk 10 x 10
375 Rifampisin tablet salut 450 mg tablet salut 450,00 562,50 ktk 10 x 10
376 Rifampisin kaplet 600 mg kaplet 703,15 878,94 ktk 10 x 10
larutan 500 ml /
377 Ringer Laktat larutan infus 4.820,00 6.025,00 btl 500 ml
botol
378 Risperidon tablet 1 mg tablet 1.980,00 2.475,00 ktk 2 x 10
379 Risperidon tablet 1 mg tablet 1.980,00 2.475,00 ktk 5 x 10
380 Risperidon tablet 2 mg tablet 2.500,00 3.125,00 ktk 5 x 10
381 Risperidon tablet 3 mg tablet 3.000,00 3.750,00 ktk 2 x 10
382 Risperidon tablet 3 mg tablet 3.000,00 3.750,00 ktk 5 x 10
383 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) tablet 88,45 110,56 ktk 10 x 10
384 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) tablet 100,50 125,63 ktk 10 x 10
Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + salep 30 gram /
385 824,92 1.031,15 ktk 24 pot
Belerang endap 4% pot
serbuk 50 gram /
386 Salisil Bedak 2 % 1.025,00 1.281,25 ktk 50 gram
kotak
granul dalam
387 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml 7.230,00 9.037,50 btl 60 ml
botol
388 Sefadroksil kapsul 250 mg kapsul 445,05 556,31 ktk 10 x 10
389 Sefadroksil kapsul 250 mg kapsul 445,07 556,33 ktk 3 x 10
390 Sefadroksil kapsul 500 mg kapsul 700,00 875,00 ktk 5 x 10
391 Sefadroksil kapsul 500 mg kapsul 700,00 875,00 ktk 10 x 10
392 Sefaklor kapsul 250 mg kapsul 1.254,00 1.567,50 ktk 3 x 10
393 Sefaklor kapsul 500 mg kapsul 2.299,00 2.873,75 ktk 3 x 10
394 Sefaleksin kapsul 250 mg kapsul 683,90 854,88 ktk 5 x 10
395 Sefaleksin kapsul 500 mg kapsul 1.315,00 1.643,75 ktk 5 x 10
serbuk dalam
396 Sefazolin injeksi 1 g 23.930,50 29.913,13 ktk 2 vial
vial
397 Sefiksim kapsul 100 mg kapsul 2.394,60 2.993,25 ktk 5 x 10
granul dalam
398 Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml 30.250,00 37.812,50 btl 30 ml
botol
serbuk dalam
399 Sefotaksim injeksi 0,5 g 4.821,50 6.026,88 ktk 2 vial
vial
serbuk dalam
400 Sefotaksim injeksi 1 g 9.642,50 12.053,13 ktk 2 vial
vial
serbuk dalam
401 Sefotaksim serbuk injeksi 1 g / vial 9.262,00 11.577,50 ktk 1 vial
vial
serbuk dalam
402 Seftazidim injeksi 1 g 41.800,00 52.250,00 ktk 2 vial
vial
serbuk dalam
403 Seftriakson injeksi 1 g 10.610,00 13.262,50 ktk 2 vial
vial
serbuk dalam
404 Seftriakson serbuk injeksi 1 g/ vial 10.610,00 13.262,50 ktk 1 vial
vial
serbuk dalam
405 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/vial 12.540,00 15.675,00 ktk 2 vial
vial
larutan 1 ml /
406 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg 520,00 650,00 ktk 100 amp
ampul
407 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50 mcg tablet 12,36 15,45 btl 1000
408 Siklofosfamid tablet 50 mg tablet 1.776,50 2.220,63 btl 50
409 Siklosporin kapsul lunak 25 mg kapsul 2.578,72 3.223,40 btl 50
410 Simetidin tablet 200 mg tablet 72,26 90,33 ktk 10 x 10
411 Simvastatin tablet 5 mg tablet 270,00 337,50 ktk 3 x 10
412 Simvastatin tablet 10 mg tablet 540,00 675,00 ktk 3 x 10
413 Simvastatin tablet 10 mg tablet 540,00 675,00 ktk 5 x 10
414 Simvastatin tablet 20 mg tablet 1.080,00 1.350,00 ktk 3 x 10
415 Simvastatin tablet 20 mg tablet 1.080,00 1.350,00 ktk 5 x 10
416 Siprofloksasin tablet 250 mg tablet 250,00 312,50 ktk 3 x 10
417 Siprofloksasin tablet 250 mg tablet 250,00 312,50 ktk 5 x 10
418 Siproflokasasin tablet 250 mg tablet 250,00 312,50 ktk 10 x 10
419 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet 240,00 300,00 ktk 5 x 10
420 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet 265,00 331,25 ktk 10 x 10
larutan 10 ml /
421 Siprofloksasin tetes mata 0,3 % 3.872,00 4.840,00 btl 10 ml
botol
larutan 100 ml /
422 Siprofloksasin infus 2% 60.000,00 75.000,00 btl 100 ml
botol
423 Spiramisin tablet 250 mg tablet 625,42 781,78 ktk 5 x 10
424 Spiramisin tablet 500 mg tablet 1.223,24 1.529,05 ktk 5 x 10
425 Spironolakton tablet 25 mg tablet 384,86 481,08 ktk 10 x 10
426 Spironolakton tablet 100 mg tablet 1.241,13 1.551,41 ktk 10 x 10
serbuk dalam
427 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1500 mg/ml 1.828,00 2.285,00 ktk 30 vial
vial
428 Sulfadiazin tablet 500 mg tablet 116,85 146,06 btl 100
429 Sulfametoksazol tablet 400 mg tablet 79,58 99,48 ktk 10 x 10
430 Sulfasalazin tablet 500 mg tablet 380,12 475,16 btl 500 ml
larutan 5 ml /
431 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % 3.445,25 4.306,56 ktk 24 btl
botol
432 Tamoksifen tablet 20 mg tablet 1.373,30 1.716,63 btl 30
433 Teofilin tablet 150 mg tablet 54,36 67,95 ktk 10 x 10
434 Terbutalin tablet 2,5 mg tablet 97,38 121,73 ktk 5 x 10
larutan 5 ml /
435 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% 3.396,42 4.245,52 ktk 24 btl
botol
436 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul 73,00 91,25 btl 1000
437 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul 185,94 232,43 ktk 10 x 10
438 Tiamfenikol kapsul 250 mg kapsul 218,74 273,43 ktk 10 x 10
439 Tiamfenikol kapsul 500 mg kapsul 409,44 511,80 ktk 10 x 10
larutan 1 ml /
440 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml 456,73 570,92 ktk 30 amp
ampul
441 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/ Nitrat) tablet 23,88 29,85 btl 1000
serbuk dalam
442 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp 60.579,00 75.723,75 ampul 10 ml
ampul
larutan 1 ml /
443 Tramadol injeksi 50 mg/ml 6.914,80 8.643,50 ktk 5 ampul
ampul
444 Tramadol kapsul 50 mg kapsul 355,80 444,75 ktk 5 x 10
445 Tramadol tablet 50 mg tablet 355,80 444,75 ktk 5 x 10
446 Trifluoperazin tablet 1 mg tablet 247,10 308,88 ktk 10 x 10
447 Trifluoperazin tablet 5 mg tablet 400,00 500,00 ktk 10 x 10
448 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 40,77 50,96 ktk 10 x 10
449 Trimetoprim tablet scored 200 mg tablet scored 94,05 117,56 btl 100
450 Valproat tablet 150 mg tablet 248,30 310,38 btl 50
451 Valproat tablet 250 mg tablet 365,96 457,45 btl 50
452 Verapamil tablet 80 mg (HCl) tablet 352,15 440,19 ktk 10 x 10
453 Vitamin B Kompleks tablet tablet 22,20 27,75 btl 1000
454 Zidovudin tablet 100 mg tablet 1.170,13 1.462,67 btl 60
455 Zidovudin 300 mg + Lamivudine 150 mg tablet 3.575,00 4.468,75 btl 60

MENTERI KESEHATAN

Dr. dr. Siti Fadilah Supari, Sp.JP(K)