Standart Praktek

Keperawatan
By. Edi Purwanto

PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
1

Tujuan
j
Pembelajaran
j
Setelah mengikuti proses belajar mengajar
diharapakan
mahasiswa
memahami
tentang:
1. Standart Praktek Keperawatan
2 Prinsip
2.
P i i dokumentasi
d k
t i efektif
f ktif
3. Peran Perawat Dalam Dokumentasi
4. Implikasi hukum terhadap dokumentasi

Kasus
Seorang keluarga pasien Tn. H umur 48 tahun
keluar dari Rumah Sakit Sugih
Sugih Waras
Waras dengan
wajah yang kecewa. Setelah di pintu keluar ada
seorang laki-laki umur 35 tahun menemuinya
untuk
t k berdiskusi.
b di k i 1 minggu
i
k
kemudian
di
T
Tn.
H
menuntut rumah sakit dengan ganti rugi senilai
Rp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggil
semua staf dokter dan perawat yang di ruang
obstetric dan gynecology untuk menjelaskan
kronologis terhadap keluarga Tn.
Tn H.
H Setelah
ditanyakan dokumen catatan rekam medis
ternyata kurang lengkap, ada beberapa form tidak
di isi/masih kosong.
3

Pendahuluan
Pada hakekatnya, setiap anggota profesi
akontabel terhadap kinerjanya dan harus dapat
mempertanggung jawabkan pelayanan yang
diberikan.
Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadap
efektifitas kinerja yang ditampilkan seseorang
sesuai tanggung jawabnya.
Untuk
U k mempertahankan
h k
d
dan
meningkatkan
i k k
kualitas asuhan keperawatan, diperlukan alat
ukur yaitu standar asuhan keperawatan.
keperawatan
4

 Dewan Pimpinan Pusat Persatuan Perawat

Nasional Indonesia telah menyusun standar
profesi keperawatan berdasarkan SK No:
03lDPP/SK/I/96, yang terdiri dari;
1. standar pelayanan keperawatan,
2. standar praktek keperawatan,
3. standar pendidikan keperawatan dan
4. standar pendidikan keperawatan berkelanjutan,

Arti Standar Praktek Keperawatan

Standar praktek keperawatan adalah

norma atau penegasan tentang mutu
pekerjaan seorang perawat yang dianggap
baik tepat dan benar,
baik,
benar yang dirurnuskan
dan
digunakan
sebagai
pedoman
pemberian pelayanan keperawatan serta
merupakan tolak ukur dalam penilaian
penampilan kerja seorang perawat.
perawat

 De Ann Gilles (1989) mengidentitikasi

beberapa tujuan dari standar keperawatan
adalah;
1. Meningkatkan
kualitas
asuhan
p
keperawatan,
2. Menurunkan biaya perawatan,
3 Melindungi
3.
perawat
dari
kelalaian
melakukan tugas dan melindungi klien
dari tindakan yang tidak terapeutik,
terapeutik
7

 Dengan demikian standar berguna untuk ;

1. Melindungi perawat dan klien dari kelalaian dan
kesalahan
2. Mengetahui perawat lalai atau salah
Pada pasal 53 ayat 2 dan 4 Undang-undang
Kesehatan Nomor 23 tahun 1992 dijelaskan
bahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat)
dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk
mematuhi standar profesi dan menghormati hak
pasien".
8

8-STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

Standar I ; Pengumpulan data tentang status

kesehatan klien/pasien
p
Standar 2 ; Diagnosa keperawatan
p
Standar 3 ; Rencana asuhan keperawatan
meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan
diagnosa keperawatan
Standar 4 ; Rencana asuhan keperawatan
meliputi prioritas dan pendekatan tindakan
k
keperawatan
t
yang ditetapkan
dit t k
untuk
t k mencapaii
tujuan yang disusun berdasarkan diagnosis
keperawatan
9

 Standar 5 ; Tindakan keperawatan peningkatan,

pemeliharaan dan pemulihan kesehatan
pemeliharaan,
Standar
6
;
Tindakan
keperawatan

mengoptimalkan
g p
kemampuannya
p
y untuk hidup
p sehat
Standar 7; Pencapaian tujuan ditentukan oleh
klien/pasien dan perawat
Standar 8; Ada tidaknya kemajuan dalam
pencapaian tujuan memberi arah untuk melakukan
pengkajian ulang,
ulang pengaturan kembali urutan
prioritas, penetapan tujuan baru dan perbaikan
rencana asuhan keperawatan
p
10

Dokumentasi keperawatan
Data yg lengkap
lengkap,, nyata dan tercatat yang bukan
hanya tentang tingkat kesakitan pasien tapi
juga jenis/
jenis/ tipe,
tipe, kwalitas dan kwantitas
pelaAyanan
p
y
kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien ( Fisbach,1991
Fisbach,1991))
Merupakan bukti pelayanan kep.
kep. yg merekam
setiap aspek yg terlibat dlm pemberian
pelayanan kep baik aspek klien
klien,, perawat dan
tim kesehatan lain
lain..

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif

Untuk dokumentasi efektif perawat harus
mengikuti kaidah-kaidah
kaidah kaidah sbb :
Simplicity : menggunakan kata kata dasar, sederhana
dan mudah dipahami
Conservatism
C
ti
: pendokumentasian
d k
t i kkesimpulan
i
l di
diagnosa
keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang
terkumpul.
Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk
mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang
dilakukan pasien
p
Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif,
jangan mengandalkan satu alat supaya tepat.
Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif
obyektif.

Komponen Model
Dokumentasi Keperawatan
p

Terdiri 3 komponen
p
:
Ketrampilan

Proses
p
Keperawatan

Standar
Dokumentasi

Setiap komponen saling berhubungan,

ketergantungan dan dinamis.
Setiap perawat harus belajar & menggunakan :
ketrampilan komunikasi
komunikasi, ketrampilan
dokumentasi proses keperawatan dan
ketrampilan
p
standar dokumentasi.

1. KOMUNIKASI
Komunikasi adalah salah satu ketrampilan
penting bagi tenag perawat.
Dengan
g komunikasi p
perawat mendapat
p
informasi dan data tentang pasien.
Ketrampilan menuliskan hasil komunikasi
dalam bentuk dokumentasi yang efektif
adalah penting.

Kriteria penulisan komunikasi yang

efektif :

Dapat digunakan ulang untuk keperluan

yang bermanfaat.
b
f t
Mengkomunikasikan kepada tenaga
perawatt lain
l i ( titim kkesehatan
h t ) apa yang
telah terjadi dan diharapkan terjadi,
Manfaat
M f t dan
d data
d t yang akurat
k t dapat
d
t
dicatat.
Penulisan
P
li
catatn
t t menggambarkan
b k sesuatu
t
yang kreatif.

Kriteria dokumentasi proses keperawatan yang efektif

:

Menggunakan standar terminologi ( pengkajian,

diagnosa, perencanaan,pelaksanaan & evaluasi
Data yyang
g bermanfaat dan relevan dikumpulkan
p
dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan
yang permanen.
Diagnosa disusun berasarkan klasifikasi dan
analisa data yang akurat.
Rencana keperawatan ditulis dan dicatat
sebagai bagian dari catatan yang permanen.

 Observasi dicatat secara akurat, lengkap

dan sesuai urutan waktu
Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu,
termasuk respon klien terhadap tindakan
p
atau medis jjuga
g
intervensi keperawatan
perlu ditulis.
Rencana tindakan keperawatan yang
direvisi, berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.

Asumsi Asumsi Dasar :

Untuk dokumentasi yang efektif harus
didasarkan pada asumsi asumsi bahwa :
1. Kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh
pemahaman terhadap peran perawat dalam
d k
dokumentasi.
t i
2. Pendidikan dan pengalaman perawat menentukan
kualitas dan kelengkapan dokumentasi.
3. Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi
4. Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan
keinginan unut keperawatan dan harapan institusi
5. Perlu adanya pedoman pendokumentasian untuk
membantu staf menetukan apa
apa, dimana
dimana,
bagaimana dan kapan dokumentasi dilakukan

Karakteristik Dokumentasi Efektif :

1.
2
2.
3.
4.
5.
6
6.
7.
8.

Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ),

lengkap dan konsisten dengan duplikasi data yang minimal
Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya
pengambilan keputusan termasuk pernyatan kesimpulan
diagnostik
Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensi
k
keperawatan
d
dan
pelaksanaan
l k
i
intervensi
i medis,
di
serta
respon pasien terhadap intervensi
Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi
tenaga kesehatan dan lainnya
Menunjukan kronologi kejaian dan pengambilan keputusan
yang logis
Menggunakan
format
yang
mempermudah
untuk
penggunaan / melihat kembali
Menggambarkan faktor faktor lingkungan yang
mempengaruhi
g
askep.
Menggambarkan pendokumentasian peran advokasi
perawat terhadap klien

Peran Perawat Dalam Dokumentasi

Peran perawat dalam dokumentasi
ditentukan oleh :
1. Tindakan praktek perawat dalam tiap tiap
negara
2. Posisinya dalam instansi bersangkutan dan job
diskripsinya.
3. Kebijaksanaan instansi dan protokol ( manual )
yang tersedia
4 Standar
4.
St d pelayanan
l
iinstansi
t
i
5. Sistem dokumentasi yang dipilih instansi

Format Pendokumentasian yang Benar

( Meliputi Elemen Elemen )

1. Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk

RS riwayat penyakit,
RS,
penyakit faktor resiko
resiko, informasi
lain terkait, pemeriksaan fisik, hasi
pemeriksaan diagnostik
p
g
)
2. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa,
tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan,
evaluasi
l
i)
3. Grafik hasil observasi : suhu, nadi, RR dll
4 Catatan perkembangan ( SOAP )
4.
5. Flow sheet
6 Catatan pemberian obat
6.

Pedoman Penulisan Dokumentasi :

Pendokumentasian harus menunjukan gaya
penulisan,, p
p
pemilihan kata,, p
penulisan yyang
g
mudah dipahami dan perencanaan yang
terorganisir secara tepat :
1 Mengikuti
1.
M
ik ti tata
t t bahasa
b h
yang baku
b k
2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek,
predikat )
p
3. Pilih istilah yang tepat
4. Gunakan singkatan yang baku
5 Bila
5.
Bil mungkin
ki gunakan
k kalimat
k li t aktif
ktif
6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah
7. Spesifik

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Pendokumentasian Informasi Yang

Berkaitan Dengan Hukum :
Informasi yang dicatat dalam dokumentasi
harus
menunjukan
rekaman
yang
konsisten mengenai keadan pasien
pendokumentasian harus akurat sehingga
dapat menunjukan penerapan standar
keperawatan dalam askep.

 Dari perspektif hukum, dokumentasi memiliki 2

fungsi
g : ((1)) sumber data mengenai
g
keadaan
klien, (2) sebagai bukti penerapan standar
dalam askep.
Jadi
dokumnetasi
keperawatan
mengkomunikasikan secara legal informasi
i f
informasi
i yang relevan
l
mengenaii keadan
k d
kli
klien,
tindakan tindakan medis dan keperawatan dan
sesuai dengan standar asuhan
Untuk itu perlu adanya petunjuk dalam
pendokumentasian yang sesuai dengan kaidah
hukum.

Petunjuk Pendokumentasian
Yang Sesuai Hukum

1. Ketahuilah ruang
g lingkup
g p malpraktek
p
bagi
g
perawat.
2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien,
lakukan pengkajian minimal 1 kali / shift,
shift
waspada terhadap perubahan kondisi pasien,
catat waktu observasi
3 Tunjukan
3.
T j k
k j di
kejadiank j di
kejadian
d l
dalam
asuhan
h
secara akurat dan konkrit
4. Waspada
aspada te
terhadap
adap kondisi
o d s pas
pasien
e
yang
ya
g
menuntut dokumentasi lebih cermat, detail,
lengkap dan sering. Misal : pasien post
operasi perdarahan,
operasi,
perdarahan sesak nafas dll

Kondisi Kondisi Yang Berkaitan Erat dengan

Masalah Hukum

Kematian yang tidak diinginkan

Kematian otak akibat tindakan
Kembali ke kamar operasi
Pasien pindah ke RS lain
Trauma di rumah Sakit
Terjadinya lacerasi terus menerus, perforasi atau rembes
pada bekas tusukan suatu prosedur
Infeksi didapat di RS
Pengangkatan organ tak sengaja
Kelainan neurologis yang terjadi di RS
Bunuh diri
Salah pasien dalam tindakan
Henti jantung di kamar operasi
Luka bakar di RS

Hal Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam

Menulis Dokumentasi

1. Gunakan istilah yang standar

2 Tuliskan
2.
T li k kkeadaan
d
pasien
i secara obyektif,
b ktif
bukan asumsi atau kesimpulan
3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada
yang kosong beri tanda X atau --- pada
akhir baris
4 Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata
4.
5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus,
cukup
p dicoret dengan
g satu g
garis, tanda tangani
g
dan tulis yang benar
6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam
7 Hindari bercakap cakap selama dokumentasi
7.

8. Jangan mendokumentasikan apa yang

dilakukan oleh orang lain
lain.
9. Jangan minta tolong orang lain untuk
mendokumentasikan
d k
ik apa yang anda
d
kerjakan.
10. Gunakan tata bahasa yang baik dan
benar.
11. Sebisa mungkin gunakan kalimat
g
g untuk dat subyektif
y
langsung

Istilah Istilah Hukum :

Legal : sesuai / dapat diterima secara hukum
Tort : kecerobohan,, bertindak yang
y g mencederai
(menyalahi) seseorang baik sengaja maupun tidak
sengaja yang dapat dituntut ganti rugi
Neglogence
g g
: Kelalaian, melakukan tindakan yyang
g tidak
sesuai dengan standar hukum, (diluar kewenangan) atau
meninggalkan tindakan yang secara hukum menjadi
kewajibannya
Duty
D
: kkewajiban
jib h
hukum
k
yang dib
diberikan
ik kkepada
d
seseorang untuk melaksanakan tugas sesuai standar
Breach : tidak melaksanakan duty
Liabilitas : Tuntutan terhadap seseorang akibat kelalaian
/ malpraktek
p
: melakukan tindakan / p
prosedur tidak
Malparaktek
sesuai dengan standar profesi.

Kesalahan Perawat yang Terkait Hukum

Kesalahan dalam memebrikan terapi /

prosedur
Tidak mengobservasi pasien secara
adekuat
Tidak mengecek benda asing dalam tubuh
pasien setelah operasi
Tidak memonitor perubahan pasien
Luka bakar akibat kompres
Tidak menggunakan
gg
tekni aseptik
p

Tidak memonitor penggunaan restrain

M l k k tindakan
Melakukan
i d k yang tidak
id k kkompeten
Tidak megikuti standar institusi
Terlambat melakukan resusitasi
Tidak mengkomunikasikan kepada dokter
tentang perubahan pasien.

Syarat
y
Syarat
y
Liabilitas :
Kegagalan melaksanakan salah satu
tugas ( duty )
Kegagalan melakukan tindakan yang
sesuai standar
Terjadi
T j di cedera
d
(h
harm )
Cidera yang dialami disebabkan oleh
karena duty ( cause )

Pembelaan Terhadap Liabilitas

Standar praktek dalam negara tersebut

Kebijakan institusi setempat
J b di
Job
diskripsi
ki i
Teori keperawatan terbaru
Standar terbaru dari profesi
Saksi ahli
Asumsi resiko

PENUTUP

Standar Struktur, ; fasilitas fisik, peralatan dan

kondisi dimana pelayanan diberikan serta unsur
penunjang
j
pelaksanaan
l k
pelayanan
l
k
keperawatan
tersebut.
Standar Proses,;
Proses ; sifat pelayanan,
pelayanan urutan kegiatan
dan metoda dalam memberikan pelayanan.
Standar proses ini menitik beratkan pada perilaku
dan kegiatan yang harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan
Standar Hasil, meliputi hasil yang diharapkan dari
pemberian pelayanan keperawatan didasarkan
pada
d standar
t d
struktur
t kt
d
dan
proses pemberian
b i
pelayanan keperawatan.
34

Semoga Bermanfaat
Bermanfaat,, Terimakasih

35