Jakarta, 4 November 2008

Kepada yth :
Bapak/Ibu Menteri Keuangan
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Departemen Keuangan
di Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ..
Tempat, tanggal lahir :
Usia pada tanggal 01/01/2008 : XX Tahun, XX bulan
Jenis kelamin : XX
Agama : XX
Pendidikan/Jurusan : S-1 XXXXX
Alamat : XXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
Nomor telepon/HP : 08123456789
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak/Ibu, agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Keuangan, dengan jabatan
(kode jabatan : .).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini Saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir masing-masing 1 (satu)
lembar,
2. Pas photo ukuran 34 cm sebanyak 4 (empat) lembar,
3. Foto copy Kartu Pencari Kerja (AK. I) yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar.
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya kiranya Bapak/Ibu dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Ttd
XXXXXXXXXXXXXXX

Lumajang, September 2009

Kepada
Yth. Bapak BUPATI LUMAJANGdi L U
MAJANG
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : XXXXX
Tempat/Tanggal Lahir : XXXX/XXXX
Jenis Kelamin : XXXX
A g a m a : XXXX
Pendidikan : XXXX
Alamat : XXXXXX
Pekerjaan yang dilamar : XXXXX
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang. Berkaitan dengan
hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Foto copy sah Ijazah terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan
(dilegalisir pejabat yang berwenang) ;
2. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar ;
3. Foto copy Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dilegalisir pejabat yang berwenang;
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang
Tahun 2009.
Hormat Kami,
Materai 6000

Contoh Surat Lamaran

Sumbawa Besar,
Oktober 2009
Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
u.p. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
di
Sumbawa Besar
1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. N a m a
:
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin
:
d. Agama
:
e. Pendidikan terakhir :
f. Pekerjaan
:
g. Alamat
:
Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Kabupaten Sumbawa dalam jabatan ..
2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijazah yang disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar ;
b. Transkrip nilai yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar ;
c. Foto copy Akta mengajar/Sertifikat profesi yang disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar (khusus bagi guru) ;
d. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar, dibaliknya ditulis nama dan tanggal lahir.
3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
___________________
Catatan: jabatan yang dilamar harus sesuai dengan kualifikasi pendidikan

Contoh Format Surat Lamaran

Kepada Yth.
Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan
Jln. Medan Merdeka Barat No. 15
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Sehubungan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian
Negara Pemberdayaan Perempuan tahun 2009, bersama ini menyampaikan permohonan untuk bekerja
di Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan dengan menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
2.
3.
4.

berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan suatu tindakan kejahatan.

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak
pernah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan dan bersedia mengganti kerugian Negara jika
saya mengundurkan diri.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan surat keterangan meliputi :

1.
2.
3.
4.
5.

Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai;

Fotocopu Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
Fotocopy surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Puskesmas/RS Pemerintah;
Fotocopy KTP yang masih berlaku;
Pas Foto Ukuran 3 x4 cm sebanyak 2 lembar.

Demikian lamaran dan pernyataan yang saya buat di atas adalah benar dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum yang
berlaku, jika dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar.
Tempat :
Tanggal :
Yang membuat Pernyataan
(meterai Rp. 6000)

(nama lengkap)

Contoh Surat Lamaran (Untuk ditulis tangan dengan huruf cetak/ balok, dan tinta hitam)
(Nama Kota), Tanggal/ Bulan/ Tahun
Kepada Yth. KEPALA LAPAN Jl Pemuda Persil no.1 Jakarta 13220
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini,
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:

Bersama ini menyampaikan permohonan untuk dapat diterima sebagai Pegawai Negeri Sipil
LAPAN.
Saya sanggup untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh Panitia Penerimaan CPNS
LAPAN.
Apabila saya diterima menjadi PNS LAPAN, saya sanggup untuk bekerja dengan giat, jujur,
disiplin, taat kepada peraturan yang berlaku, dan berperilaku baik sesuai dengan norma yang
berlaku bagi PNS.
Demikian saya sampaikan, dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(Nama Pelamar)