SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

Tempat / tanggal lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak menggunakan dan tidak akan menggunakan NAPZA (Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif);
2. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi pemerintah maupun swasta;
3. Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah PT Pelabuhan Indonesia III (Persero) selama masa
berstatus Pemagang maupun Pegawai;
4. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku di Perusahaan;
5. Sanggup menyimpan rahasia Perusahaan;
6. Bersedia menandatangani dan mematuhi perjanjian ikatan kerja dan pemagangan dengan
Perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
7. Bagi pelamar wanita bersedia untuk mengundurkan diri apabila hamil sampai dengan 2 (dua)
tahun sejak menjadi Pemagang;
8. Bersedia mengganti biaya rekrutmen sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima) juta rupiah
apabila mengundurkan diri atas kemauan sendiri setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan
pegawai perusahaan sesuai pengumuman hasil wawancara akhir;
9. Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan perusahaan sebesar yang telah ditetapkan
dalam Perjanjian Pemagangan maupun Perjanjian Ikatan Kerja apabila:
a. Diberhentikan karena menikah dengan pegawai PT Pelabuhan Indonesia III (Persero) atau
berstatus sebagai istri atau suami pegawai Perusahaan;
b. Diberhentikan karena melanggar pernyataan-pernyataan tersebut butir 1-9 di atas;
c. Diberhentikan sebagai Pemagang maupun Pegawai perusahaan karena pelanggaran tata
tertib dan disiplin kerja maupun pelanggaran peraturan perusahaan;
d. Mengundurkan diri atas kemauan sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di perusahaan,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.,
.. 2014
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Materai 6.000,-